血液科抗菌药物经验性应用变与不变(ppt)
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− 肝功能不全(定义为转氨酶水平＞5倍正常上限)或肾功能不全( 定义为肌酐清除率＜30ml/min)
10
高 危 患 者 界 定（续）
高 危患者
2012年 ASCO指南
2013年 NCCN指南
预期时间＞7天的中性粒细胞减少（ANC＜100细胞/μL） 伴有增加并发症风险或死亡率的危险因素：
− 患者特征：年龄≥65岁；ECOG PS≥2；白蛋白＜35g/L；既往出 现FN；存在并发疾病。
2013年NCCN指南4
l 中性粒细胞缺乏： 指ANC*＜500细胞/mm3， 或48小时内预期ANC减少 至＜500细胞/mm3 l 发热： 指单次口温测定≥38.3℃ (101℉)，或体温≥38.0℃ (100.4℉)持续超过1小时
l 中性粒细胞缺乏： 指ANC 0.5×109/L，或预 计48h后ANC＜0.5×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×109/L l 发热： 指单次口腔温度≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时
NCCN肿瘤相关感染 预防与治疗指南
3(V1)
Fra Baidu bibliotek
目录
1 指南介绍 2 一线经验抗菌药物的变迁
4
目录
1 指南介绍
p FN定义 p 病原体分布 p 风险评估 p 初始经验性抗菌治疗 p 抗菌药物的调整
2 一线经验抗菌药物的变迁
5
一、FN定义
2010年IDSA指南1
2012年中国指南2
2012年ASCO指南3
n 应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作 n ——2012年中国指南
n 应采用有效的风险评估工具对患者进行系统性风险评估 n MASCC风险指数评估 n Talcott评分规则 n ——2012年ASCO指南
8
低危患者界定
低危患者
2010年 IDSA指南
包括预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并症者 ，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）。
注：仅2010年IDSA指南和2012年中国指南指出了常见细菌病原体
7
三、患者风险评估
n 应对有发热表现者进行严重感染并发症的危险评估（A-Ⅱ） 危险评估可确定经验性抗菌治疗类型（口服或静脉给药）、治疗场所（住院 或门诊）和抗菌治疗疗程（A-Ⅱ）。
n 正式的危险分类可使用MASCC评分系统（B-Ⅰ） n ——2010年IDSA指南
2012年 中国指南
中性粒细胞缺乏预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正 常或损害较轻并且稳定。
2012年 ASCO指南
2013年 NCCN指南
MASCC评分≥21或在Talcott的第4组，且无其他危险因素的患者考虑为 低风险人群。
无高风险因素，且符合下列多数条件： −门诊患者出现发热症状 −与急性并发症无关，仅表明需住院治疗或密切观察 −预期较短（＜7天）的严重中性粒细胞减少（≤100细胞/mcL） −体力状态良好（ECOG 0-1） −无肝功能不全 −无肾功能不全
或 −MASCC风险评分≥21
9
高危患者界定
高 危患者
2010年 IDSA指南
大多数专家把有预期较长（时间＞7天）及严重中性粒细胞减少（接受 细胞毒性化疗后ANC≤100细胞/mm3）和/或明显的内科合并症，包括 低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类 患者应首选入院接受经验性治疗（A-Ⅱ）。
*ANC，绝对中性粒细胞计数
6
二、病原体分布
中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体
常见革兰阳性病原菌
常见革兰阴性病原菌
2010年 IDSA指南
2012年 中国指南*
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（包括MRSA） 肠球菌属（包括VRE） 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
2012年 中国指南
符合以下任一项标准均被认为是高危患者，该类患者应首选住院接受 经验性静脉抗菌药物治疗。
− 严重中性粒细胞缺乏( ANC＜0.1×109/L )或预计中性粒细胞缺 乏持续＞7d；
− 有以下任一种临床合并症(包括但并不限于)： ① 血液动力学不稳定； ② 口腔或胃肠道黏膜炎； ③ 胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④ 新发的神经系统改变或精神症状； ⑤ 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥ 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。
1.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2.中华血液学杂志 2012;33(8):693-696. 3.J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. 4.NCCN Guidelines. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（包括MRSA） 肠球菌（包括VRE） 链球菌属
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
* ① 我国血液病患者感染的致病菌以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌感染率逐渐上升， 预防用药的广泛使用使得革兰阳性菌感染变得更为普遍；② 值得重视的是，我国耐药性 革兰阴性和阳性菌属在FN患者中引起的感染数量呈增加趋势。
血液科抗菌药物经 验性应用变与不变
(ppt)
（优选）血液科抗菌药物经验性应用 变与不变
指南的变迁
2010年
2012年
2012年
2013年
IDSA中性粒细胞减 少肿瘤患者抗菌药物 应用临床实践指南
中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌 药物临床应用指南
ASCO恶性肿瘤成年 患者发热及中性粒细 胞减少症状的抗生素 预防及门诊管理指南
l 中性粒细胞缺乏： 指外周血ANC＜1.0×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指ANC ＜0.5×109/L；极重中性粒 细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L l 发热： 指口腔温度或鼓膜温度 ≥38.3℃，不排除其他研究 略有差异的发热定义（核 心温度≥38.0℃）
l 中性粒细胞缺乏： ANC＜500细胞/mcL，或 ANC ＜1000细胞/mcL 但 48小时内预期ANC减少至 ＜500细胞/mcL l 发热： 指单次口温测定≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时
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高 危 患 者 界 定（续）
高 危患者
2012年 ASCO指南
2013年 NCCN指南
预期时间＞7天的中性粒细胞减少（ANC＜100细胞/μL） 伴有增加并发症风险或死亡率的危险因素：
− 患者特征：年龄≥65岁；ECOG PS≥2；白蛋白＜35g/L；既往出 现FN；存在并发疾病。
2013年NCCN指南4
l 中性粒细胞缺乏： 指ANC*＜500细胞/mm3， 或48小时内预期ANC减少 至＜500细胞/mm3 l 发热： 指单次口温测定≥38.3℃ (101℉)，或体温≥38.0℃ (100.4℉)持续超过1小时
l 中性粒细胞缺乏： 指ANC 0.5×109/L，或预 计48h后ANC＜0.5×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指 ANC＜0.1×109/L l 发热： 指单次口腔温度≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时
NCCN肿瘤相关感染 预防与治疗指南
3(V1)
Fra Baidu bibliotek
目录
1 指南介绍 2 一线经验抗菌药物的变迁
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目录
1 指南介绍
p FN定义 p 病原体分布 p 风险评估 p 初始经验性抗菌治疗 p 抗菌药物的调整
2 一线经验抗菌药物的变迁
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一、FN定义
2010年IDSA指南1
2012年中国指南2
2012年ASCO指南3
n 应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作 n ——2012年中国指南
n 应采用有效的风险评估工具对患者进行系统性风险评估 n MASCC风险指数评估 n Talcott评分规则 n ——2012年ASCO指南
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低危患者界定
低危患者
2010年 IDSA指南
包括预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少，或无及少有合并症者 ，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）。
注：仅2010年IDSA指南和2012年中国指南指出了常见细菌病原体
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三、患者风险评估
n 应对有发热表现者进行严重感染并发症的危险评估（A-Ⅱ） 危险评估可确定经验性抗菌治疗类型（口服或静脉给药）、治疗场所（住院 或门诊）和抗菌治疗疗程（A-Ⅱ）。
n 正式的危险分类可使用MASCC评分系统（B-Ⅰ） n ——2010年IDSA指南
2012年 中国指南
中性粒细胞缺乏预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正 常或损害较轻并且稳定。
2012年 ASCO指南
2013年 NCCN指南
MASCC评分≥21或在Talcott的第4组，且无其他危险因素的患者考虑为 低风险人群。
无高风险因素，且符合下列多数条件： −门诊患者出现发热症状 −与急性并发症无关，仅表明需住院治疗或密切观察 −预期较短（＜7天）的严重中性粒细胞减少（≤100细胞/mcL） −体力状态良好（ECOG 0-1） −无肝功能不全 −无肾功能不全
或 −MASCC风险评分≥21
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高危患者界定
高 危患者
2010年 IDSA指南
大多数专家把有预期较长（时间＞7天）及严重中性粒细胞减少（接受 细胞毒性化疗后ANC≤100细胞/mm3）和/或明显的内科合并症，包括 低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。这类 患者应首选入院接受经验性治疗（A-Ⅱ）。
*ANC，绝对中性粒细胞计数
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二、病原体分布
中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体
常见革兰阳性病原菌
常见革兰阴性病原菌
2010年 IDSA指南
2012年 中国指南*
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（包括MRSA） 肠球菌属（包括VRE） 草绿色链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
2012年 中国指南
符合以下任一项标准均被认为是高危患者，该类患者应首选住院接受 经验性静脉抗菌药物治疗。
− 严重中性粒细胞缺乏( ANC＜0.1×109/L )或预计中性粒细胞缺 乏持续＞7d；
− 有以下任一种临床合并症(包括但并不限于)： ① 血液动力学不稳定； ② 口腔或胃肠道黏膜炎； ③ 胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④ 新发的神经系统改变或精神症状； ⑤ 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥ 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。
1.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2.中华血液学杂志 2012;33(8):693-696. 3.J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. 4.NCCN Guidelines. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（包括MRSA） 肠球菌（包括VRE） 链球菌属
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
* ① 我国血液病患者感染的致病菌以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌感染率逐渐上升， 预防用药的广泛使用使得革兰阳性菌感染变得更为普遍；② 值得重视的是，我国耐药性 革兰阴性和阳性菌属在FN患者中引起的感染数量呈增加趋势。
血液科抗菌药物经 验性应用变与不变
(ppt)
（优选）血液科抗菌药物经验性应用 变与不变
指南的变迁
2010年
2012年
2012年
2013年
IDSA中性粒细胞减 少肿瘤患者抗菌药物 应用临床实践指南
中国中性粒细胞缺 乏伴发热患者抗菌 药物临床应用指南
ASCO恶性肿瘤成年 患者发热及中性粒细 胞减少症状的抗生素 预防及门诊管理指南
l 中性粒细胞缺乏： 指外周血ANC＜1.0×109/L; 严重中性粒细胞缺乏指ANC ＜0.5×109/L；极重中性粒 细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L l 发热： 指口腔温度或鼓膜温度 ≥38.3℃，不排除其他研究 略有差异的发热定义（核 心温度≥38.0℃）
l 中性粒细胞缺乏： ANC＜500细胞/mcL，或 ANC ＜1000细胞/mcL 但 48小时内预期ANC减少至 ＜500细胞/mcL l 发热： 指单次口温测定≥38.3℃， 或≥38.0℃持续超过1小时