颈椎病临床及影像学诊断-刘修

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谢谢！
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中立位
过伸位
C5/6椎间盘突出 前屈位和后伸位均较自然位加重
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DSA是诊断椎动 脉病变的金标
准
（4）椎动脉数字减影血管造影（DSA）
椎动脉血管造影三维成像（CTA）
MRA无创性 敏感性俱佳 ，具有很好 的应用前景
MR血管成像（2D或3D-TOF MRA）
三维对比剂增强MR血管成像（3D CE
椎动脉彩色多普勒超声血流显像（CDFI）
MRI 显示
椎 间 盘
脊 髓
韧 带
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（1）颈椎X线正位、侧位、斜位片及动力位片
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体位、中心线等
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显示骨质结构优于MR
（2）颈椎CT平扫 多层螺旋CT薄层扫描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT扫描（CTM） 椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像(CTVE)
CTM有助于了解脊髓及神经 根的受压情况
椎间盘突出有二个测量指数——矢径和横径指数(STI)、 矢径指数(SI)，其测量方法参阅Thelander等描述的方法。 STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观 可靠，SI更简化更实用。
硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度 轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓 中度：硬膜囊受压变形已达脊髓 重度：脊髓受压变形
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脊髓受压，T2WI高信号
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脊髓伪影
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MRM表现(颈椎间盘突出时)
椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压 迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞， 神经根袖出现移位、变形、截断、消失等征象。 椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。
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判断颈椎间盘突出的程度
可测量突出部分矢径的最大值 小于2mm为轻度 位于2~5mm为中度 大于5mm为重度
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颈椎病的影像学表现
• 1 颈椎生理曲度异常 • 2 颈椎不稳定 • 3 颈椎韧带退变 • 4 椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变 • 5 颈椎间盘退变 • 6 椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄 • 7 横突孔及椎动脉异常
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颈椎生理曲度异常
颈曲变小、变直、反弓 多采用Borden氏测量法 正常C值7.6~12.2mm 防止军人位、低颏位 青少年颈椎病的主要影像学特征（100%）
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椎管狭窄
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侧隐窝狭窄 CT
可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、 椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生， 椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。
CT及MR显示正常人侧隐 窝矢状径一般在5mm以 上，如果小于2~3mm， 临床有症状者，即可诊 断侧隐窝狭窄。
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椎间孔狭窄 X线、3维CT重建
椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。 X线斜位片及CT三维重建均可显示 正常人第4~7颈椎椎间孔的前后径平均为6.5毫米土1.0毫米
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6 椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄
椎管狭窄 颈椎间盘突出 后纵韧带、黄韧带肥厚钙化 椎体后缘、椎板骨质增生
椎管矢径 小于10毫米绝对狭窄 10.1~12毫米为相对狭窄 12.1~14毫米为临界椎管 大于14毫米为正常
椎管比值＝颈椎椎管矢径(毫米)／颈椎椎体矢径(毫米) 国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄
前突型并不少见，由于 纤维环前侧较厚和前纵 韧出带程较度宽并关不膨 许系严出莫，重、氏这脱结种出节突及可
认为是椎间盘 髓核与椎母体体椎分突体离出上，的、形一下成种缘特 游离体出小现结半节殊圆，类形多型缺位。损于影 硬膜外，间X线隙及，C偶T可尔见位其于 硬膜下边。缘骨质硬化，T1
、T2 MRI信号与椎 间盘相似。
颈椎病-临床分型和影像诊断
1Βιβλιοθήκη Baidu
内容提要
颈椎解剖学和临床 颈椎病的临床分型 颈椎病的影像学表现 影像学在颈椎病术后评价的应用
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一、颈椎正常影像解剖
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颈部脊柱 相关解剖
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颈部脊柱 相关解剖
5
颈部脊柱 相关解剖
6
颈部脊柱 相关解剖
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正 常 颈 椎 C T
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正常颈椎CT
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颈部 CTA
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正常颈椎MRI
•重度
5－8分
肢体有部分运动功能，生活自理能力较差，二便失禁或潴留
•严重
0-4分
•
完全丧失生活自理能力，二便失禁
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三、颈椎病的影像学表现
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颈椎病的影像学检查方法
• X线 • CT • MR • 血管成像
（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）
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不同影像方式的特点
X线
CT
显示骨质方面有优势
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椎间盘突出、硬膜囊前后受压
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MRI、CT椎间盘突出
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脊髓异常信号
颈椎间盘突出脊髓受压时，MRI可见受累颈髓弯曲 、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提 示脊髓水肿、囊性变等。
颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时， 可出现脊髓梗塞，MRI可表现脊髓前2/3范围T2WI呈 高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病， 其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。
椎间盘突出 骨增生压迫 脊髓
椎动脉型 脊 髓 型
交感 神经受累
交感神经机 障碍型
混合型
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脊髓型颈椎病JOA评分标准
上肢运动功能 4分 正常
下筷肢运动功能 4分 走正 常
3分 用匙稍难
2分 用筷较难
1分
0分
用匙进食 不能用
3分 走稍难
2分 扶上下楼
1分
0分
扶平地走 不能行走
感觉功能（上肢、下肢、躯干分别计算）
2分
1分
感觉正 常
轻度感觉障癌
0分 感觉严重障碍
膀胱功能 正常3分 轻度困难2分 排尿严重困难1分 尿失禁0分
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脊髓型颈椎病JOA临床分级
•无症状 17分
• 无脊髓损害的临床症状
•轻度
13-16分
• 肢体不灵活，对生活有影响，但尚可胜任一般工作
•中度
9-12分
• 肢体无力或不灵活，或二便有异常，生活可以自理
钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大、变尖增生以及骨赞 形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。 CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。
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椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面 欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿
椎小关节面增生硬化、关节腔内积气
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5 颈椎间盘退变（变性、突出）
• 颈椎病术后X线、CT、MRI等能观察融合椎ASD的 表现形式及其严重程度。
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五 、颈椎病的影像学诊断
• 影像科医生仅凭颈椎的影像学改变，不能作出颈 椎病的诊断，而只可根据影像学表现作出颈椎退 变，椎间盘变性、突出及颈部周围组织受累（如 椎管狭窄、脊髓受压、黄韧带肥厚等）等诊断意 见。
• 颈椎病诊断须结合临床症状和影像。
经颅多普勒超声检查（TCD）
DSA、CTA 、 MRA、CDFI从不 同角度直接或间接反映了椎 动脉是否存在痉挛、狭窄和 折曲等受累情况
MRA 、 CDFI、 TCD能观测椎
动脉血流速度 的变化
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椎动脉CTA MPR曲面重建
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椎动脉CTA 3D重建
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椎动脉变细
椎动脉 3D-TOF MRA
正常黄韧带厚度 颈椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm
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韧带退变
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动态MR 黄韧带的变化
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4 颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变
椎体骨赘
X线
椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成
CT、MRI 椎体后缘的骨赘
椎管狭窄及颈髓受压
椎体前缘的骨赘 食管
食管受压
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左侧钩突肥大
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颈曲变小
变直
反弓
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2 颈椎不稳定
主要指下颈椎不稳 颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。 下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移 李家顺等认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准 ：水平位移>3 mm或角度位移>10°
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屈伸运动MR，C3椎体移位不稳
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3 颈椎韧带退变
前纵韧带、后纵韧带及项韧带 钙化或骨化影 黄韧带 肥厚或钙化 MRI横断面呈结节型或V字型，T1WI等信号, T2WI低信号
椎间盘变性
X线 仅可显示间接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。 CT 表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。 MRI
（1）髓核改变：可见椎间盘高度变扁；早期 T2WI信号减低， 晚期T2WI呈高信号
（2）纤维环改变：纤维环撕裂T2WI呈高信号。 （3）终板改变：终板退变分为三型
Ⅰ型 终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维 组织形成。T1WI为低信号，T2WI为高信号。
个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效 应，椎间孔X线测量的准确性较低。 通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比 。
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双斜位椎间孔
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CT 3D 显示 C6-7椎间孔狭窄
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7 横突孔及椎动脉异常
椎动脉型颈椎病，可表现横突孔异常。 横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为 国人横突孔直径的正常下限。 椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI 主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变 依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.0±0.7 mm
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颈椎CT平扫、MPR重建
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显示椎间盘比CT敏感 增强主要用于鉴别诊断
（3）MRI平扫及增强
MR脊髓水成像（MRM）
颈椎屈伸位动态MR扫描
可更客观真实了解 脊髓受压情况 有助于选择手术方式
MRM可获得较高 质量的类似脊髓
造影的图像
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MRI 矢状位、横断位
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颈段 MRM
腰段
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突出的变化 过屈位
颈型 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型） 混合型
按发病时期分型 颈椎病前期 颈椎间盘征期 骨源性颈椎病 脊髓变性期
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颈椎病临床分型的解剖基础
颈椎间盘退变 + 椎体后缘增生椎间隙变窄 椎间孔变小
钩突和小关节增 生压迫神经根
神经根型
椎动脉孔周围 骨、钩突增生
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二、颈椎病的临床
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颈椎病（Cervical Spondylosis）定义
（由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）
颈椎椎间盘组织 退行性改变
出现与影像学改变 相应的临床表现者
继发病理改变累及 其周围组织结构
神经根、脊髓、椎 动脉、交感神经及 脊髓前中央动脉等
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颈椎病的临床分型 按临床症状分型
CDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢
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横突孔 变形 变小
椎动脉MRA 显示受压、迂曲
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四、 影像学在颈椎病术后评价的应用
1 X线、CT、MRI常用于颈椎病术后观察支架、人工椎间盘等手 术植入物及内固定器的状况，是颈椎病术后评价其疗效和预 后的重要手段。
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2 鉴别瘢痕组织和突出复发 颈椎病术后仍会有许多患者症状未得到彻底改善，最常 见的原因是瘢痕组织形成和椎间盘突出复发。 瘢痕组织与椎间盘不易区分，CT、MRI增强扫描可鉴别
瘢痕组织明显强化 其内包绕的神经根呈边界清楚的低信号结构 突出的椎间盘或残留的椎间盘多数不强化 在延迟扫描时出现弥漫的强化或环形强化
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3 观察邻近节段退变(ASD)
• 脊柱部分节段融合术后，可增加邻近未融合节段 的应力，加速其退变过程，出现ASD 。颈椎ASD 已成为颈椎病融合内固定术后一个潜在的长期并 发症，部分患者甚至不得不再次手术。
Ⅱ型 骨髓内脂肪替代，T1WI和T2WI信号均增高 Ⅲ型 广泛骨质硬化，T1WI和T2WI信号均降低
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髓核T2WI信号减低
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椎间盘突出
CT、MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘 状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。
按照突出的部位分为： 中央型 旁中央型（外侧型） 侧方型（远外侧型） 膨出型 脱出型 前突型 许莫氏结节