ACS抗凝治疗新进展

Positive Feedback Loop: Thrombin Begets Platelet Activation Which Begets Thrombin
Thrombin Generation
“Amplification” “Burst”
“Activation”
Slide by C. Michael Gibson, M.S., M.D.
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性(接触因子)途径
XIIa 激活
XIa
激活
IXa VIIIa
激活
激活
Xa
激活
IIa
外源性(组织因子)途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
纤维蛋白
IIa因子在凝血机制中的作用
合用抗凝和抗血小板治疗比单用抗血小板更有效
对12个研究17157例接受抗血小板治疗的NSTE-ACS患者的荟erm: up to 7days
LMWH或UFH 联合抗血小板治疗组
5. Lancet 2000; 355: 1936–42.
P=0.001 抗血小板治疗组
以血小板为主的混合血栓
5% ( 4 of 91)
以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)
K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544–551.
纤维蛋白原
血小板
破裂的斑块 动脉管壁
ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形 成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床 综合征。
内皮损伤诱发血栓形成示意图
凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带
胶原
ADP
血小板 激活
TXA2
血小板 聚集
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
Platelet Activation
Persistent Elevation of Thrombin Generation in PostACS Patients
F 1.2 nmol/L
Slide by C. Michael Gibson, M.S., M.D.
Merlini et al. Circ 1994;90:61-68
动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗
动脉血栓：
• 动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少 • 抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和急性
治疗
静脉血栓：
• 静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少 • 抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗
Gross PL, Weitz JI. Clin Pharmacol Ther. 2009 Aug;86(2):139-46 Mackman N, et al. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):914-8. .
发展
并发症
LDL进入动脉壁、被氧化， 内皮功能紊乱持续存在
泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织 血管壁炎症，脂质核心形成
炎症加重，脂质核心增大 SMC和纤维组织减少 不稳定斑块形成，发生破裂
斑块破裂导致斑块内物质溢 出和急性血栓形成
正常动脉
内皮功能紊乱
内膜增厚
粥样瘤形成
不稳定斑块 破裂后斑块
血栓形成是急性冠脉事件的主要发病机制
未阻 塞的 管腔
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的 纤维蛋白原交联性血小板聚集
GP IIb/IIIa
血栓 团块
ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与 增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛 危险性相关的一组临床病状。
Jackson SP.Nat Med. 2011 Nov 7;17(11):1423-36.
白血栓形成的过程—血小板的粘附、聚集
Jackson SP.Nat Med. 2011 Nov 7;17(11):1423-36.
AMI闭塞性血栓的组成
91例透壁心肌梗死患者的尸解资料
血小板血栓
15% (14 of 91)
接触性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
VIIa 组织因子
激活
VIIIa
IXa
激活
Xa
激活
激活
Va
激活
IIa
血小板 激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48
血栓
凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
与红血栓不同，白血栓富含血小板
成分 形成位置
红血栓 红细胞、纤维蛋白 下游的血流缓慢区域
白血栓 富含血小板 粥样硬化斑块破裂处
肝素类药物作用机制示意图
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性
ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
ACS抗凝治疗新进展
主要内容
动脉粥样硬化及ACS发病机制 STEMI抗凝治疗的策略选择 NSTE-ACS抗凝治疗的策略选择 新型口服抗凝药物的临床应用
一、动脉粥样硬化及ACS发病机制
---动脉粥样硬化是冠心病的病理基础
发生
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 内皮功能减退