经皮肾造口(碎石)取石术(PCNL)

肾结石患者行经皮肾镜术的适应证
B、尿路解剖 1、肾盂输尿管连接部梗阻 2、肾盏憩室 3、输尿管狭窄 4、复杂的肾盂解剖 5、肾脏囊性疾病或者异位肾脏(相对） 6、马蹄肾、移植肾、盆腔肾（相对）
C、其他内镜手术失败：ESWL、输尿管镜 碎石术等
PCNL禁忌证
全身出血性倾向 缺血性心脏疾患 呼吸功能严重不全 过度肥胖建立皮肾通道困难 高位肾脏伴有脾大或肝大 肾结核、肾内或肾周急性感染 严重脊柱后凸畸形 小的肾内型或分支型肾盂 对于孤立肾病人不宜进行PCNL
碎石的方法采用气压弹道或EMS碎石，安全性高， 效果好，损伤小，恢复快，并发症少，更加微创 化发展
历史
1955年，Goodwin和Casey提出用穿刺针经 皮直接穿刺肾收集系统，开始了非手术的经皮 肾镜检查术
1976年，Fernstrom 和Johansson首次报道 通过经皮肾造瘘通道取石成功
置管
1、导丝最好能够进入输尿管，通常较困难； 一般导丝置入的长度为超过针鞘5～6cm ， 过长容易打结，过短，容易受肾脏活动和 扩张困难的影响而滑出至肾脏外；
2、扩张一般从5～6F 开始，扩张至比目标直 径大1～2F；
3、引流管置入肾盂的长度一般为 10cm。
PCNL步骤及方法
经此通道放入输尿管镜，可以在直视下观察肾盂、 肾盏以及输尿管上段的情况
PCNL步骤及方法
发现结石后，置入激光光纤，粉碎结石后冲洗或 钳出碎石（碎石取石时间不宜太长）
3、多个结石或者鹿角型结石可能需要两条 或者三条入路。
图示：PCN穿刺点的选择
A：巨大肾盂结石；B：鹿角型结石；C：复杂性肾盂的鹿角型结石
PCNL步骤及方法
B超引导下，细针穿刺进入肾盏，放置导丝
深度
1、进针比超声测量的深度多1～2cm 2、穿刺成功，拔出针芯，能抽出尿液 3、或者能够直接感觉到针尖戳到结石 来自百度文库、积水较多的肾脏，在超声图像上能
PCNL(percutaneous nephrostolithotomy) 经皮肾造口（碎石）取石术
泌尿外科 张广涛
PCNL
PCNL是指经皮肾穿刺建立皮肾通道，通过此通 道采用腔内镜下碎石取石的方法
一般采用的内腔镜是肾盂镜，它的直径较粗，需 要建立的经皮肾通道也必须较大（一般26F）
现在部分地方都采用输尿管镜，其直径细，建立 的经皮肾通道仅14-16F
A、结石特性 1、大小 a. ＞3cm b. 2～3cm，有梗阻及手术史，排石 能力较差 2、体积 a. 鹿角型结石 b. 体积巨大的结石
肾结石患者行经皮肾镜术的适应证
A、结石特性 3、位置 a. 与肾盂夹角≤90°的低位肾盏结石 b. 有多个肾盏引流的低位肾盏结石 c. 肾盏漏斗直径＜4mm 4、结石成分 a. ＞3cm的一水化物草酸盐结石 b. ＞3cm的二水化物磷酸盐结石 c. ＞1～1.5cm的胱氨酸结石
基本器械
经皮肾镜
浙江大学医学院附属二院泌尿外科
基本器械
腔内碎石器 气压弹道 碎石器
浙江大学医学院附属二院泌尿外科
基本器械
灌注泵
浙江大学医学院附属二院泌尿外科
准备
一、一般准备
A、了解病史：有无出凝血功能障碍及造影剂过 敏史，既往尿路感染史
B、实验室检查：血常规，凝血功能检查，血生 化（电解质、血尿素氮、肌酐），尿常规及中 段尿培养（细菌培养+药敏试验）
基本器械
穿刺针
规格18G
导丝
金属导丝 0.035英寸， 要求软硬适中， 不易打折扭曲， 利于引导扩张
浙江大学医学院附属二院泌尿外科
基本器械
扩张器
筋膜扩张器 （fascial dilation)
Fr6~Fr18，以Fr2 递增，Fr14以上 配有Peel-away 塑料薄鞘
浙江大学医学院附属二院泌尿外科
够直观地显示针尖
引流管无尿液流出？
原因：
1、置管太深，插入输尿管内或者发生扭结； 2、肾功能差，积水的肾盂排空后即无多少的尿
液可以引流出； 3、血块堵塞引流管。
防治措施：
1、穿刺和扩张时，尽量避免引流过多的积液； 2、X 线造影予以证实； 3、重新调整引流管的位置。
PCNL步骤及方法
导丝作为引导，扩张器逐步扩大皮肾通道直至置 入所需直径的工作鞘
C、 胸片，静脉肾盂造影，逆行造影，超声检查， CT检查
准备
二、特殊准备
1、输液或者大量饮水，充盈膀胱，手术开始前 给予利尿剂：静脉给予甘露醇 6～12g 或者速 尿10～20mg 功效：①扩张肾盂，利于穿刺 ②防止肾窦返流和肾盂内血块凝结
2、逆行置入带有气囊的输尿管导管
准备
二、特殊准备
3、没有肾积水的巨大肾结石，如结石与集 合系统粘连紧密，没有穿刺置管的空间， 可以①先行ESWL术；ESWL术后需休息 数天，再行PCN，否则容易出血；②逆 行输尿管镜碎石，打出一定的空间，利 于置管；
成功率高 4、不受造影剂过敏的限制 5、价格低廉
肾脏的血管分布
1、Brodel 切线：肾脏突缘后方1～ 2cm 处的相对无血管区，穿刺进针点
2、Brodel 白线：肾脏突缘前方1～ 2cm 处的相对多血管区，穿刺进针应该避 免
图示：肾脏背侧动脉供应区域
图示：肾脏腹侧动脉供应区域
肾结石患者行经皮肾镜术的适应证
4、预防性运用抗生素
体位与麻醉
体位： 肾区腹侧垫高完全俯卧位 或患侧垫高30O俯斜位
麻醉：全身麻醉
PCNL步骤及方法
B超结合IVP定位，确定穿刺点，切口约 0.5cm
刺点的选择
1、超声引导下，避开周围脏器，通过肾脏 后外侧的“无血管区”或者肾后盏进入集 合系统；
2、肾盂结石经下盏或者中盏进入，中盏或 者下盏结石可按结石位置直接穿入，上 盏结石可经下盏进入或者经肋间穿刺进 入上盏；
1977年，Kurth采用经皮肾造瘘结合超声碎石 成功治疗肾鹿角形结石
80年代随着碎石装置的发展，得到一定的应用 近来随着激光和软镜发展，应用范围越来越广，
某些部位或某些成分的结石首选于ESWL
1、X 线监视引导 2、B 超监视引导
超声监视引导的优点
1、术者和病人避免 X 线的照射 2、超声能够显示穿刺部位的肾内主体结构 3、超声能够准确掌握穿刺方向和深度，穿刺