肺源性心脏病

纠正缺氧及二氧化碳潴留

畅通气道是纠正缺氧及二氧化碳 的基本条件，在气道阻塞的情况 下，纠正缺氧和二氧化碳的措施 不可能达到理想的效果
降低肺动脉高压与控制心竭

慢性肺心病可出现以右心衰竭为主的 心功能不全。其主要治疗措施是合理 氧疗、控制呼吸道感染、改善通气。 一般不需常规使用利尿剂和强心剂 使用强心、利尿、扩管药物的指征？
酸碱平衡失调及电解质紊乱




呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 电解质紊乱可表现为低钾、低氯、 低钠、低钙、低镁等
酸碱平衡失调及电解质紊乱： 预防




合理使用利尿药 注意监测肾功能 动态监测血气变化，合理调节呼吸 机参数，避免二氧化碳排出太快 纠正酸碱平衡失调时补充的酸碱药 物要适量，不要过量，应充分考虑 患者自身的代偿功能
超声心动如


右心室流出道内径（≥30mm） 右心室内径（≥20mm） 右心室前壁厚度、左、右心室内径比值 (<2) 右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大 等
血气分析


低氧血症 高碳酸血症
诊断依据


慢性肺胸疾病病史 慢性胸肺疾病的体征，如肺气肿体征 肺动脉高压或右心室肥厚的体征 肺心功能失代偿期出现心功能衰竭或呼吸 衰竭的临床表现 胸片、心电图、超声心动图等检查提示有 肺动脉高压、右心室增大的诊断依据
鉴别诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病(即冠心病) 风湿性心瓣膜病
原发性心肌病
冠心病

典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电 图所见
左心衰病史、原发性高血压、高脂血症、 糖尿病病史 左心室肥大或左心室传导阻滞的依据 肺心病合并冠心病的诊断


治疗

急性加重期 控制感染 氧疗 控制心衰 控制心律失常 抗凝治疗 护理
慢性肺心病心电图


主要条件： ⑥V1—V3呈QS、Qr 或 qr(要除外心肌梗塞)； ⑦肺型P波：P波电压 ≥0.22mv或电压≥0.2 mⅴ呈尖峰型，结合Fra Baidu bibliotek电 轴>80°或低电压时，P 电压>1／2R，呈尖峰型
慢性肺心病心电图



次要条件： ①肢体导联低电压 ②完全性或不完全性右 束支阻滞 具备一条主要条件即可 诊断，具备二条次要条 件的为可疑肺心病的心 电图表现
什么是降低肺动脉高压的好方法



依据病理生理：最好的降低COPD病人肺 动脉高压的方法是长程氧疗 必要时方可应用血管扩张剂 应用血管扩张剂的同时应使用支气管扩 张剂和畅通呼吸道以改善低氧血症
心律失常

慢性肺心病患者的心律失常多与感 染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊 乱或洋地黄过量有关，治疗慢性肺 心病患者心律失常的关键措施是控 制感染，改善通气，预防和纠正电 解质紊乱
使用洋地黄应持慎重的态度，有应用指 征时洋地黄类药物的剂量宜小，一般为 常规剂量的1／2或2／3量，同时应选用 作用快、排泄快的洋地黄类药物

洋地黄类药物应用指征




感染已控制、缺氧已改善、利尿剂不能 得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭 以右心衰竭为主要表现而无明显感染征 象 出现急性左心衰竭 合并室上性心律失常者，如室上性心动 过速，快速型心房颤动？
肺动脉高压的形成


肺血管阻力增加的功能性因素 肺血管阻力增加的解剖性因素 血液粘稠度增加和血容量增加
肺动脉高压


肺动脉平均压 （mPAP）在静息状 态下 > 25 mmHg。运动状态下 mPAP > 30mmHg PCWP 或左心室舒张末压 ≤15mmHg
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒
X线诊断标准


④园锥部显著突出 （右前斜位45°）或 锥高≥7mm； ⑤右心室肥大(结合不 同体位判断)。 具有上述五项中的一 项可以诊断
慢性肺心病心电图



主要条件： ①额面平均电轴≥＋90° ②V1R／S≥1 ③重度顺钟向转位(V5的R ／S≤1) ④RVl＋SV5>1.05mⅴ ⑤AVR／S或R／Q≥1
控制感染



呼吸道感染是肺心病导致呼吸衰竭 和心力衰竭的主要诱因 及时有效的控制感染是改善肺心病 急性加重期的重要措施 针对性强的应用抗感染药物是治疗 肺心病急性加重期的关键环节
氧疗

持续低流量吸氧
解痉、祛痰，通畅呼吸道


保持气道通畅是改善通气功能的重要 措施 物理疗法排痰 保持病室内空气湿润，加强气道湿化 祛痰剂的使用 支气管扩张剂
流感疫苗 肺炎球菌疫苗
康复治疗



刺激咳嗽: 缩唇呼吸 步行、登楼梯、踏车 腹式呼吸锻炼
长期家庭氧气疗法



LTOT的应用指征是： PaO2＜55mmHg或动脉血氧饱和度 （SaO2）≤88%，有或无高碳酸血症 PaO2 55～70mmHg，或SaO2＜89%， 并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红 细胞增多症（红细胞比积>55%）

另外：血容量增多和液粘稠度增加
临床表现

肺、心功能代偿期
症状 体征


肺、心功能失代偿期
呼吸衰竭 心力衰竭 其他

慢性肺心病X线检查特点

慢性肺部病变X线表现 肺气肿X线表现 肺动脉高压和右心室增大X线
表现
X线诊断标准

①右肺下动脉干扩张 ≥15mm； ②右肺下动脉横径与 气管横径比值≥1.07; ③肺动脉段中度突出 或其高度≥3mm；
肺源性心脏病
肺、胸廓、肺动脉 或呼吸调节功能的病变
肺循环阻力增高 导致肺动脉高压和右心室肥大 或右心功能不全
慢性肺源性心脏病

肺组织和胸膜疾病或肺血管病变 的慢性病变所致的肺循环阻力增 高，肺动脉高压，进而引起右心 室肥厚、扩大、以至于发生右心 衰竭的心脏病
慢性肺心病：病因

导致慢性肺心病的中心环节是肺动 脉高压，肺动脉高压是形成慢性肺 心病的必要条件 支气管-肺疾病(COPD) 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他
肺血管收缩、痉挛
肺动脉高压
体液因素： 缺氧性肺血管关键机制
缺 氧
•缩血管物质增高 •内皮源性舒张因子，内 皮源性收缩因子的失调 •平滑肌细胞对钙离子的 通透性增高
血管对缩血管物 质敏感性增高
H+
缺 氧 性 收 缩
肺血管阻力增加的解剖因素：
血管炎，血管增厚、纤维化、 闭塞 肺血管床减少 肺血管重构 血栓形成
酸碱平衡失调及电解质紊乱： 治疗




呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气量， pH小于7.2时才酌情补充碱性药物 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应积 极治疗引起代谢性酸中毒的病因，适量补 碱，使pH升至7.25左右即可 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，适量 补氯、补钾，以缓解碱中毒 电解质紊乱的治疗
肺性脑病：预防


积极控制感染，畅通呼吸道，合理 氧疗，预防和纠正酸碱平衡失调及 电解质紊乱 慎用镇静药 禁用吗啡、哌替啶、异丙嗪、氯丙 嗪、异戊巴比妥、苯巴比妥等中枢 抑制药
肺性脑病：治疗



畅通呼吸道，鼓励咳嗽 适时应用呼吸兴奋药、茶碱和糖皮质激素 出现脑水肿颅内压增高征象时可使用脱水 药、利尿药 酌情应用促进脑细胞代谢、改善脑皮质功 能的药物 机械通气治疗
应鼓励多进食，不宜盲目低盐饮食 利尿剂不应大量快速使用 使用利尿剂后应及时补充失去的电解质
补液时要注意电解质的比例
低渗性脑病：治疗

主要是纠正低渗状态，严重低钠 时注意补Na＋不宜过于急剧：脱
髓鞘病变
缓解期治疗
增强免疫，提高抗病能力 康复治疗 长期家庭氧气疗法

增强免疫，提高抗病能力

洋地黄类药物应用注意

应注意纠正低氧和低钾 不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标
如果心率减慢呢？
血管扩张剂


作用：降低前、后负荷，降低心肌耗氧 量，改善心功能 问题： 降低肺动脉高压的同时也降低体循环 血压，导致冠状动脉血流量减少和右 心室功能更加恶化 肺血管扩张后常可引起肺内通气/血流 比例失调，加重低氧血症

利尿剂



通过抑制肾脏钠、水重吸收而消除水肿， 减少血容量，减轻右心负荷 利尿剂选用的原则是作用轻、小剂量， 短疗程，间歇用药，可联合使用排钾和 保钾离子的利尿剂 利尿剂应用后易出现低钾、低氯性碱中 毒，使缺氧加重，痰液黏稠不易排出和 血液浓缩，应注意预防
强心药物

慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐 受性差，不仅疗效差，而且易中毒
抗凝治疗
由于肺心病病人常有高粘血症， 在急性发作期可适当给予抗凝药 物（如低分子肝素）有助于减少 DIC的发生 抗凝治疗的适应症

肺性脑病

肺性脑病是由于严重缺氧和二氧化 碳潴留，导致中枢神经系统功能紊 乱的综合征，多发生于慢性肺心病 急性发作期，是肺心病的主要死亡 原因。血气分析动脉血二氧化碳分 压一般>80mmHg，pH值<7.25、动脉 血氧分压<50mmHg
自发性气胸



闭式引流术 胸腔镜检查和治疗 手术治疗
慢性肺心病：低渗性脑病


医源性因素所致 动态监测血清钠离子的变化：若血 清钠低于130mmol/L，尤其是快速下 降至125mmol/L或下降速度>0.5 mmol/（L•h）时，可出现抽搐、昏 迷、呼吸停止甚至死亡
低渗性脑病 ：预防

自发性气胸

肺心病在急性发作期并发气胸时， 往往与原发性疾病的症状与体征难 以区别。因此，只要慢性肺心病患 者呼吸困难突发加重，尤其是伴有 胸痛的呼吸困难加重均应考虑是否 并发有气胸，应进行胸部X线的急诊 检查或床边拍片
自发性气胸

还应注意在给慢性肺心病患者进行 机械通气前也应常规进行胸片检查， 以排除由于气胸所引起的呼吸困难 加重或了解有无肺大庖以决定呼吸 机的参数调节