真菌性角膜炎

治 疗
药物治疗 • 多烯类 • (1) 匹马霉素(natamycin)
• 是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物 • 各种丝状菌及念珠菌效果好,抗镰刀菌作用比二性霉素B 强 • 其混悬液的角膜穿透性差 • 长时间应用可产生耐药性 • 一般初始应用每半小时滴眼1 次,3～4 d 后逐渐减少用药 次数
• • • • 是一种新型三唑类药物 眼局部应用对白色念珠菌性角膜炎效果好 但其它念珠菌和镰刀菌等对其不敏感 优点是全身毒副作用低,口服及静脉应用吸收良好,能自由 穿透进入眼内,且炎性反应中穿透力增强 • 一般应用0.2 %～1.0 %眼液,每1～2 h 滴眼1 次;1 %眼膏 ,每日涂眼1 次;结膜下注射;口服易吸收, 200 mg/次,每 日1次,常不超过3 周,全身毒副作用低
药物治疗
• (2) 酮康唑( ketoconazole) • 抗菌作用与咪康唑相似,全身或局部应用对镰刀菌 、白色念珠菌、隐球菌、芽生菌均有效,但对曲霉 菌较差 • 优点是口服吸收好,常规用量(100～200 mg ,每日 1 次) 即可迅速渗透到角膜和前房
药物治疗 • (3)氟康唑(fluconazole)
防盲治盲主要成果
• “视觉第一中国行动”二期、“百万贫困白内障患者复明 工程”等重大防盲项目已取得巨大成就 • 2005年至2009年我网共施行了387．1万白内障复明手术 • 2009年百万人口白内障手术率达到796．2 • 全国已建成白内障无障碍县673个、无障碍市70个、无障 碍省(自治区)2个 • 近5年已为175 501例低视力患者验配了助视器，为47 009 例盲人提供了定向行走训练 • 初级眼保健和沙眼、糖尿病视网膜病变的防治也取得了一 定成果
• 丝状菌:产生特征性的细长分支菌丝,在培养基上形成羽毛 或棉絮状菌落。 • 酵母菌:主要为念珠菌属,以芽生方式繁殖,在低氧环境或 组织中生成具有侵袭能力的假菌丝,在培养基上形成乳油 状不透明的菌落
角膜致病真菌及其分类 • •
我国广东、河南、河北及山东地区调查显示真 菌性角膜炎致病菌种以镰刀菌和曲霉菌为主 • 其中大部分地区镰刀菌是首位致病菌,占28 %～ 65 %;其次为曲霉菌,占11 %～49 %;第3 、4 位分 别是青霉属(3.6 %～11.6 %) 和弯孢霉属(1.2 % ～13.1 %)
药物治疗
• 嘧啶类(pyrimidines) :
• 5-氟胞嘧啶(5-Flucytosine) 作用机制为药物进入真菌细 胞后形成抗代谢物—5-氟尿嘧啶,干扰真菌细胞内蛋白的 合成。 • 其抗真菌谱较窄,仅对念珠菌、隐球菌和曲霉菌、青霉菌 的少数菌株有效,对镰刀菌无效 ,易产生耐药性。 • 可用1 %溶液点眼或口服,每日100～150 mg/kg ,分4 次服 用
裂隙灯显微镜检查浸润未到后弹力层; 无内皮斑; 前房积脓少,不与病变区的内皮面连接; 术中剥到近后弹力层时,没有明显病灶和内皮斑
手术治疗
• 穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty , PKP)
• 手术适应证: • 药物治疗无效且感染深达全层; • 角膜感染穿孔; • LKP 术后复发
手术治疗
• 带巩膜环的全角膜移植(corneoscleral keratoplasty) • 对于一些全角膜感染的严重患者,也不应放弃 治疗。采用带巩膜环的全角膜移植可提高患者的 眼球保存率,并能获得一定程度的视力
• 真菌性角膜炎能够早期诊断、恰当治疗，是缩短 疗程、提高疗效的关键
谢 谢！
药物治疗
• (3) 制霉菌素( nystatin) 目前已较少应用,对丝 状菌和酵母菌的抗菌活性低于二性霉素B
药物治疗 • 唑类(azoles) • (1) 咪康唑(miconazole) 属广谱抗真菌药物,对 念珠菌和曲霉菌有效。由于其眼内通透性差,所以 局部应用( 10 g/L ) 疗效较低( 对丝状菌感染有 效率22 %)
药物治疗 • 抗真菌药物治疗方案: • (1) 涂片中仅为菌丝: • 滴用匹马霉素+结膜下注射用氟康唑+口服或静脉 伊曲康唑或氟康唑。 • (2)涂片检查为孢子或假菌丝: • 滴用二性霉素B +结膜下用氟康唑+静脉或口服用 5-氟胞嘧啶或伊曲康唑。
药物治疗
•
根据真菌培养结果应进一步调整用药
• 镰刀菌感染:匹马霉素 • 其它丝状菌感染:匹马霉素或二性霉素B • 酵母菌感染:二性霉素B
实验室检查
实验室检查
• 涂片检查:其是早期快速诊断真菌感染的有效方法 随病变进展,不同部位重复刮片可提高阳性率 • 涂片检查分光镜检查和荧光显微镜检查两类
实验室检查 • • • • • 光镜检查常规染色法: (1) 10 %～20 %氢氧化钾湿片法 (2) Gram 染色和Giemsa 染色 (3) Grocott 六胺银(GMS) 染色 (4) 过碘酸-Schiff (PAS) 染色
药物治疗 • (2) 二性霉素B (amphotericin B)
• • • • • • 对曲霉菌、念珠菌及新型隐球菌抗菌活性强 不易产生耐药 不溶于水,角膜内穿透性差,且局部刺激性大 常用剂型是0.10 %～0.25 %眼液和1 %眼膏 初始48 h 内每小时滴眼1 次,之后逐渐减少滴药次数 一般不提倡全身应用
真菌性角膜病临床特点
真菌性角膜病临床特点
• 1）多数患者在外伤后24～36 h 出现症状,3～4 d 发生非特异性改变,4～6 d 有典型体征,有助于确 诊真菌性角膜炎
真菌性角膜病临床特点
• 2）患者眼部刺激症状常较轻,发展较缓慢
真菌性角膜病临床特点
• 3）角膜病灶呈灰白或黄白色,外观干燥而粗糙,溃 疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆 起病灶(菌丝苔被) ,溃疡边缘可见树根样浸润(伪 足) 或孤立的结节状浸润(卫星灶) ,菌丝灶周围 有时出现灰白环形浸润(免疫环)，菌丝灶后的角 膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物(内皮 斑)
真菌性角膜病
• 真菌性角膜溃疡是严重的致盲疾病, 其发病多与 植物外伤有关。我国是农业大国, 以农民患病率 占首位, 统计资料表明, 真菌性角膜溃疡行穿透 性角膜移植治疗中, 农民占85. 2%
角膜致病真菌及其分类
角膜致病真菌及其分类
• 迄今发现70 余种真菌可引起角膜感染 • 根据真菌在眼部感染中的不同致病作用分为: • 丝状菌和酵母菌两大类
菌丝苔被
伪足
卫星灶
免疫环
内皮斑
真菌性角膜病临床特点
• 4）约50 %患者早期出现前房积脓,脓液粘稠,不易 移动,可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变
真菌性角膜病临床特点
• 5）严重的基质溃疡坏死可导致角膜穿孔和真菌性 眼内炎由于致病菌种不同及患者个体免疫力的差 异,不同菌种感染的患者临床表现差别较大 • 一般而言,丝状菌尤其镰刀菌感染病情较重,菌丝 早期向眼内穿透,常可导致角膜穿孔和真菌性眼内 炎;酵母菌感染病灶局限,较少向基质深层浸润,预 后较好
手术治疗
百度文库
• 板层角膜移植(lamellar keratoplasty , LKP)
• 对于镰刀菌或其它菌种感染病变未达后弹力层者,板层角 膜移植术可作为清除病灶、控制感染的手术方式之一
手术治疗
• 手术适应证: • 依据下列4 种情况判断术前、术中感染未穿透后弹力
• • • •
层: (1) (2) (3) (4)
实验室检查 共焦显微镜检查:共焦显微镜检查是一种快速、 有效、无创伤的活体检查手段,能动态观察角膜组 织中的菌丝和孢子,阳性率96.9 % 。与分子生物 学技术类似,目前其鉴别诊断菌种分型尚不成熟
•
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• 病理学检查:常用于角膜移植术后的确诊和预后参 考,了解病变是否切除彻底、菌丝是否穿透后弹力 层等。术前组织活检病理检查很少进行
真菌性角膜炎规范化诊疗
我国防盲治盲现状 • 2006年全国眼病和视力残疾人抽样调查： • 白内障 (56．7％) • 视网膜葡萄膜病 (14．1％) • 角膜病 (10．3％) • 是目前我国盲和视力损伤的主要原因
• 2006年12月1日国家统计局公布的主要数据： • 盲及低视力的患病率1．13％ • 1987年我国开展的第一次全国残疾人抽样调查： • 盲及低视力的患病率1．01％ • 从全国眼病和视力残疾人调查可见，近20年我国 的盲及低视力的患病率略有增加，视力残疾人平 均年新增25万
10 %氢氧化钾湿片法
PAS 染色
实验室检查
• 荧光显微镜染色法: (1)吖啶橙染色法 (2)二苯乙烯荧光增白剂(CFW)染色
实验室检查 • 培养:角膜刮片或组织培养阳性是诊断真菌感染的 最可靠依据,同时可鉴定真菌菌种 • 大多数角膜感染的真菌3 d 内即能生长,部分为5～7 d
,约1/4 真菌需2 周以上时间才能生长,因此真菌培养基应 保存3 周时间 • Sabouraud培养基、血琼脂培养基和巧克力培养基比较 常用。在室温下,加入庆大霉素、不含放线菌酮的 Sabouraud 培养基是最敏感的眼部真菌分离培养基,阳性 率52 %～79 %。血琼脂培养基适于分离念珠菌、双相菌及 部分丝状菌