信息安全产品测试申请书

编号: 密级：

省信息安全测评中心

产品测试申请书

申请单位

（公章）：

产品名称：

申请日期：

四川省信息安全测评中心中国信息安全产品测评认证中心西南测评中心

申请单位基本情况

申请单位全称（中文）：

申请单位全称（英文）：

地址：邮政编码： 1

法定代表人：职务：

联系人：职务：

联系方式：：

传真：

手机：

电子：

工商登记注册号（附企业法人营业执照副本或上级主管部门批准成立文件复印件）：

法人机构代码（附法人机构代码证副本复印件）：

密码主管部门的批文文号（附复印件）：

申请产品基本信息产品名称（中文）：

产品名称（英文）：

型号及版本号：

产品形态：软件硬件固件

设计研发单位：

代码来源：自主开发改造□引进国外产品□

生产厂商：

应用领域：政府部门金融部门企事业其他

产品价格：

该产品同系列其他产品有：

送(抽)样产品明细表

填表人：填表日期：

委托书

本单位自愿申请省信息安全测评中心/中国信息安全产品测评认证中心西南测评中心对

进行安全测试，有关测评事宜委托

全权代理，请测评中心予以接洽。

法定代表人（签名）：

申请单位（公章）：

日期：年月日

附：代理人简况

申请单位声明

本单位申请信息安全测试，愿意按照省信息安全测评中心/中国信息安全产品测评认证中心西南测评中心的有关程序和规要求，接受测试活动全过程。同时，本次测试申请不论通过与否，有关产品测试的费用，均按要求及时缴纳。

法定代表人（签名）：

申请单位（盖章）

2006年月日