猩红热流行病学个案调查表

猩红热流行病学个案调查表

病例编码

1.一般情况

1.1姓名：

1.2性别（1）男（2）女

1.3年龄（岁）：

1.4家长姓名：

1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童 - （3）小学生（4）中学生（5）大学生

（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详

1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学（7）不详

1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）

2.发病情况

2.1发病时间：年月日

2.2就诊时间：年月日

2.3确诊时间：年月日

2.4住院时间：年月日

2.5出院时间：年月日

2.6死亡时间：年月日

2.7诊断单位：

2.8报告单位：年月日

2.9住院单位：年月日

2.10主要症状体征

2.10.1发热（1）无（2）有体温℃

2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有

2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有

2.10.4皮疹出现时间：，分布：

2.10.5并发症（1）无（2）有

2.10.6其他：

2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型

2.12实验室检查

2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：

2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：

（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：

2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈

3.流行病学调查（病前五天内）

3.1与病人接触（1）有（2）无

3.2接触时间：

3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他

3.4公共场所（1）去（2）未去

3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院

（6）其他：

3.6家庭人数：人

3.7家庭居住面积：㎡

3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患

3.8.1患病时间：年月日

3.8.2诊断单位：

4.防疫措施

4.1病人隔离（1）无（2）有

4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校

4.3病人住室消毒（1）无（2）有

4.4病人住室通风（1）好（2）差

4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有

4.6其他：

5.调查小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查日期：年月日