差错分析制度与改进措施

差错分析制度与改进措施

差错分析制度与改进措施

1、为保证患者用药安全、有效、合理,杜绝发药差错事故再次发生,药剂科应在差错处理结束后,立即组织药剂人员,对本次发药差错的发生,进行细致地分析,查找原因。

2 、查明原因后,第一时间召开科室全体人员会议,就发生差错原因进行通报,并对相关责任人进行批评教育,严重者给予处罚,从而引起全体人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

3、针对不同差错原因,立即进行整改。

(1)属于医生处方书写潦草、不规范的,应与医师和门诊部门沟通解决。(2)属于音似、形似等易混淆的药品,摆放时要分开位置存放,调剂时要仔细检查,避免发药差错。

(3)属于相关责任人注意力不集中造成的错误,应该对当事人进行思想教育,让其认识到自己的错误,杜绝此类事件再次发生。

(4)严格执行药品存贮制度,随时保持工作环境的有序和整洁,内服药与外用药彻底分开;易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理,杜绝差错隐患。

4、严格遵照药品有效期管理制度,定期检查、登记、上报、处理,避免过期药品流入患者手中。

5、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育,增强其责任感,提高其业务水平和能力。

6、药剂科质量与安全管理小组,每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核,并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

原因分析及改善对策

我厂人员流动的原因分析 及改善对策 两年来,我厂员工流动非常的大,招聘工作很难,严重拉慢我厂做大做强的步伐。初步的原因分析如下: 一、加班费偏低。按照东莞最低工资1510元,按照《劳动法》规定,22天制1.5倍的加班费是12.87元/h,很多人在面试过程中,26天制还勉强能接受,但是听到9..45/h的加班费就马上提出不做,普工面试成功率仅20-30%。而流失率却在80-90%。 二、伙食偏差。菜谱没有汤,而且菜很单一,也没有精工细作,味道总体不好。 三、薪资发放不正常,由于薪资不能按期发放或分期发放,在很大程度上地了打乱了员工的生活计划和影响家庭经济开支,每到月底,员工一旦缺钱或家里等着寄钱回去,就心烦意乱,没精打采,有的赌气干脆辞职,有的冷静另谋发展。 四、个别**籍的老员工心态不好,讽刺管理,排挤新员工。他们在车间工作、宿舍生活、接水冲凉等各个环节都很霸道,不管是什么地方的人来到这里都有她们的话来说别人。比如:来了贵州、云南人去接水冲凉她们就说:“你们贵州和云南的人在家一年不冲凉一次,在厂里也要冲凉----?”在前年,贵州的员工安排到她们宿舍,根本就住不下,我只好建议姚经理把一间男宿舍腾出来给贵州和外省的女员工住。来了湖南的她们就说:“湖南人吃辣椒多,个个皮肤不好,个个有腋臭----”。来了广东人他们就说:“广东本地人也不是那样穷?

也是来和我们一起打工----”等等不胜枚举。 在车间,每一个新员工分到她们组都被排挤出去,去年底过她们组的过胶员工先后被排挤出去5个人。很稳定的质检员潘秀回、韦江文就是迫于她们的压力辞职,她们在下班回宿舍的路上,公开骂品质部检验的员工,说就因为那个看货的不懂装懂、检验严格才下班晚等等。她们这样做的目的就是排挤别人、保护自己不被淘汰,完全不顾工厂的生存和发展。 更值得注意的是:管理一但严格要求,被点名批评,她们就歪曲事实,编造理由,在宿舍里大哭大闹,以期得到外力和老板的理解和支持。俗话说:“千里之提,毁于蚁穴”这并不是仅仅一个哭这样的小事,这事和香港的“占中”堵路、扰乱工作秩序没什么本质上的区别!这种做法足以歪曲和颠覆整个工厂的管理,让工厂管理受到外力的干扰,不能正常实施管理,或让管理者迫于她们和外部的压力辞职走人,达到他们的目的。他们这样有预谋、有组织的做法应该足以值得工厂高层管理的高度重视! 但是,也许她们在老板的眼里是宝贝,因为她们星期天都来加班!星期天加班?这恰恰是她们所想要的效果,她们团结一致、处心积虑地排挤新人的目的,就是为了使工厂永远留不住人,首先,她们永远不被淘汰,其次,每个星期天都有班加。对于星期天加班,他们并不是为工厂赶货那样高尚,而是为了个人利益,因为产量稍微定高一点,带头造反的就是她们几个?如果说:她们是为了工厂赶货所想,产量偏高一点会带头闹事吗?别人能接受的、也是通过努力完全可以做到

发药差错登记报告制度精编版

发药差错登记报告制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2、调配错误?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱?药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况?如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法

1.严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2.药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。3.建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。4.对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果的,登记后,给予当事人口头警告。 5.发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当事人应积极主动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进行相应处罚;造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。6.发生的差错事故,酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处罚,由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强,作风松懈,注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多,如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心,从而导致调剂差错,这是发生差错原因的重要原因之一。

个人存在的不足及改进措施

个人存在的不足及改进措施 在工作中,对自身存在的问题做深刻的反思,查找出现问题的根源,并将原因分析透彻,制定出详实的可操作的整改措施。下面是整理个人存在的不足及改进措施的范文,欢迎阅读! 个人存在的不足及改进措施篇一一,工作中的不足: 1.在工作中只是注重自己业务能力的提高。在平时的工作中,只是想着要尽快提高自己的业务能力。只是想着一门心思的学业务。忽视了与公司内?a href='https://www.360docs.net/doc/f511702386.html,/yangsheng/kesou/' target='_blank'> ?/p>2.在工作中没有很好的讲究方式方法。在平时的工作中,包括在与客户谈判、聊天时候,只是想着要将工作尽快、顺利的完成。没有考虑,在工作中也要讲究方式方法,做事情,不能偏激,不能只是一味的盯着工作,这样做会事与原违。不能不讲究方法、讲究策略。 二,需要改进的地方 对于自己存在的以上两点问题,结合自身的实际情况,以及对今后工作中需要注意的问题。通过认真的思考,制定了以下整改措施:

1.不能只是注重自己业务能力的提高。在工作中,不能只是注重提高自己的业务能力。我们整个公司就是一个团队,公司的销售额不单单需要我们一线业务员,还要各部门的互相配合来创造,因此在工作和生活中还要与公司同事多接触、多沟通,尽快消除部门同事的隔阂,要对他们有深入的了解。从而使得有时在工作中产生的被动情况变为主动情况。 2.在工作中要讲究方式方法。首先,在平时的工作中,特别是在与客户交流,不能偏激。一定要讲究方法和策略。一定要明确自己每次拜访客户的目的,拜访客户前要准备要自己所需要的资料跟拜访客户的主题;其次,在工作中会多向前辈们讨教成功的经验,并且把合适自己的方式方法运用到自己的工作中去。要 对于公司工作: 1.公司应该重视培训,特别是中层领导的各方面能力,员工培训是培育和形成共同的价值观、增强凝聚力的关键性工作。一个企业人才队伍建设一般有两种:一种是靠引进,另一种就是靠自己培养。 1、员工培训是培育和形成共同的价值观、增强凝聚力的关键性工作。 2.公司应该以多种方式激励我们员工,培训其实就是激励我们的方法之一,不能让员工有既来之则安之的心态,要让员工有付出有收获,当然根据马斯洛需求层次论来讲,我们不仅仅需要的是基本的物质与生理需求,在一个公司还应该要得到归属尊重等需求,这个正是公司要向我们员工所付出的,在公司的战略方向战略规划中也应该所提及的。

各级质控分析原因及改进措施

人员方面 临床经验不足 物品方面 PDA扫码前打印医嘱 PDA不够用 科室输液港患者少系统不自动更新诊断 着急回家 病员服太薄 科室未做统一规 家属不配合 穿刺处手臂剧烈活动 无开衫衣服宣教不到位 PDA无法执行前一日检查医嘱 依赖下一班 留置针夹子松 未做好查对工作评估单过多 不认真检查病历 不及时打印医嘱单 PDA数量少 患者依从性差 彩色打印级数量少 专业培训欠缺 打印的体温单未放入病历 护士责任心不强 依赖PDA签字打印机坏未及时修护理质量出现 留置针夹子夹得位置不对 工作经验欠缺 思想不重视 工作方法欠缺 未及时指控 患者外出未测体温 打印医嘱时病历不在陪护作用未发挥 为提高满意度 这 些 问 题 表单填写培训不到 画完体温未查看有无满页书写时环境嘈杂的原 因未及时拿回外出病历 劳务费低不忍 平时不关心患者家在外地 对病房管理不熟悉病人询问事宜打断工作 护士长奖罚力度不够房间温度低 参加培训影响工作完成

护士填写评估单不认真不严谨 方法问题环境问题 8

从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是: 1、护士填写评估单不认真不严谨,过于形式化,没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分,没有认识到它 是具有法律依据的,缺乏敬业精神和慎独态度,把他当成一个工作量,填写不认真,抱有侥幸心理,造成评分不准 确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字,责任护士过早打印出医嘱单,在下一班执行时用PDA扫码签字,电脑系统上有签字记录,执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签,但过早打印出的医嘱单上无签名记录;检查医嘱如责任护士 当日不在PDA上执行签字,次日无法在PDA上完成签字,导致医嘱有漏签的问题。 3、个别护士工作方法欠缺,画完体温后不及时查看体温单,未发现满页未打印,患者内镜检查及会诊会将病历送 至相应科室,护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室,导致体温单不能加入病历;患者外出,测体温时不在 病区,责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大,责任护士给予宣教后,患者依从性差,活动时不注意保护留 置针,导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少,科室接触输液港患者少,临床经验不足,认为输液港是闭合输液装置,不会发生脱管,

个人缺点及改进措施怎么写

个人缺点及改进措施怎么写 各位读友大家好,此文档由网络收集而来,欢迎您下载,谢谢 个人缺点及改进措施 1.不爱运动,不主动锻炼身体,除了和朋友一起打篮球和其他球类运动。 2.我办事比较死板,有时容易和人较真。 3.我什么知识或专业都想学,什么也没学精。 4.我对我认为不对的人或事,容易提出不同意见,导致经常得罪人。 5.我不太善于过多的交际,尤其是和陌生人交往有一定的难度。 6.我办事比较毛躁,准确性有时不够。 7.不注意身体,工作起来,浑然忘我,常常熬夜。 8.自己太追求完美。这个缺点的提及率差不多最高了,这样描述缺点无非是

变相夸奖自己,这是“路人皆知”的问题,即使真有这样的不足,应该也尽量回避。 9.自己性格急躁。“我性子急,领导布置我工作,本来可以三天完成,我一天就想干完。今后的工作中应该改正”。这个缺点,让人有点哭笑不得,学会把缺点描述的更真实很重要,不要故意显摆自己的优点,小心弄巧成拙。 10.个人性格方面的弱点:有时给自己压力过大,急于求成,过犹不及。 11.网络占用了我晚上学习的时间,所以没能好好利用时间来提高自己。 12.最全面的范文参考写作网站年轻经验不足,导致做某些工作效率低。 13.自身的专业业务水平不高,事故应急处理能力不强。虽然通过学习和工作经验的积累,在业务水平上有了一定的提高,但业务水平和工作经验与其它老同志比还是比较低。在日常工作中偏重于日常生产工作,也忽视了自身思想素质的提高,工作中争强当先的意识不强。

14.工作上满足于正常化,缺乏开拓和主动精神,有时心浮气躁,急于求成平稳有余,创新不足;处理问题有时考虑得还不够周到,心中想得多,行动中实践得少。工作中总习惯从坏处着想,缺乏敢于打破常规、风风火火、大胆开拓的勇气和魄力。另外,政策理论水平不够高。虽然平时也比较注重学习,但学习的内容不够全面、系统。对公司政策理论钻研的不深、不透。有时候也放松了对自己的要求和标准。 15.全局意识不够强。有时做事情、干工作只从自身出发,对公司及车间作出的一些的重大决策理解不透,尽管也按领导要求完成了要做的工作,范文内容地图心理上还是有一些其他的想法。在工作中还存在看到、听到、想到但还没做到的情况,还需要进一步增强事业心和责任感。 16.在交朋友的时候,喜欢故事经历丰富的朋友,不喜欢朋友没有故事,太平淡。

发药差错登记、报告制度及处置程序

差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故:对于发生的差错,工作间内部及时发现或被临床科室检查发现,及时采取补救措施,未发生不良后果的。 2、严重差错事故:发生的差错事故,被患者发现,造成不良影响的,甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故,当事人立即报告负责人,及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告,被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,并如实层层报告,启动相应的应急预案。造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度,独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武,优秀者实行奖励,连续不合格者纳入第二阶段考核名单,第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放,不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表:表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表

自身存在的问题、原因分析及解决问题的措施

自身存在的问题、原因分析及解决问 题的措施 一、自身存在的问题 政治思想意识不够强。表现在:对党的思想路线、方针政策的贯彻和执行缺乏应有的政治敏锐性和洞察力,不具有一种时不我待的使命感和危机感。在运用马列主义、毛泽东思想和邓小平理论来武装自己的头脑还存在差距,在培养自己从不同的角度来观察、分析问题,认识事物上还有些停留在表面,未透过现象看本质,对事物的理解不深刻、不全面。 宗旨观念不够牢固。从思想上来看,自己对立党为公,执法为民的认识还不够深入,总以为自己对公安工作比

较熟悉,有时对待来访群众不能始终保持热情服务的态度,当手头工作稍多时,就嫌麻烦,性子就有些急燥,态度不够好,有时过多考虑个人得失,存有“主观为自己,客观为别人”和“事不关己,高高挂起”的思想,以致自己为民服务的意识淡化,未切实做到为群众所想,急群众所急。 对业务知识不够钻研。表现在:对待工作不够主动、积极,只满足于完成上级机关和领导交给的任务,在工作中遇到难题,不善于思考,动脑,常常等待领导的指示,说一步走一步,未把工作做实、做深、做细。对业务知识的掌握不够重视,认为自己已有 的一些业务知识可以适应目前的工作了,不注重业务知识的全面性,等到问题的出现再想办法解决。对自己所干工作的业务和知识的学习放松了要求,没有自我加压和扩展自身价值的前瞻性。 工作作风不够扎实。表现在:对待

工作有时报有应付了事的态度,没有做到脚踏实地,总想在工作中找到捷径,最好不要花费太多的精力就可以把事情做好。有时由于私心作怪,存在“多做多错,少做少错,不做不错”的态度,除了自己必需完成的以外,可以不做的就不做,省得惹祸上身。 二、问题存在的原因分析 对政治学习“走过场”。停于形式,敷衍了事,在政治学习时存在应付心理,没有把参加学习和主动接受思想作为一名党员干部的必修课来认真对待。因此,在看问题、想办法上敏锐性不强,前瞻性不够,只是立足目前,不能放眼未来。在大是大非面前还尚能正确把握,但在小节方面就得过且过,不能从严要求自己。平时虽然经常学习马列主义、毛泽东思想及邓--理论,但思想上未引起高度的重视,学习目的不够明确,学习时缺乏思考,只从字面上理解毛泽东思想,没有意识其思想的精髓,使自己对理论知识的理解与实际脱钩,没有发挥理论

个人总结不足及改进

个人总结不足及改进 如何改进自己的不足和缺点 缺点一:情绪控制不到位,遇到事情有时容易急躁或冲动; 改进措施: 1、在工作中、生活中,逐步控制自己的脾气,做到冷静、冷静、再冷静; 2、在工作中、生活中,逐步培养自己的耐心,认真倾听,了解事实真相后再做判断; 3、在急躁或冲动时,不做任何决定,谨记“冲动时魔鬼”的道理; 4、从身边小事开始锻炼自己,逐步做到处事不惊、不慌、不乱、不冲动; 5、定期总结和反省自己“情绪控制能力”; 缺点二:工作上有时有拖拉现象,有时候以思考不周为由导致部分事情实施和执行时间推后和 延迟; 改进措施: 1、在制定计划时,思考周全,制定详细的时间进度表,严格按计划执行; 2、不断说服自我,突破心理障碍,养成及时行动的习

惯; 3、在遵循“行动有方案”的前提下,养成在行动中完善方案的习惯,在时间与计划的完美性之间做好平衡; 4、牢记“时间价值”,定期总结和反省自己“工作实效性”; 缺点三:做事不够细心,对细节的把控和谨慎程度不够,考虑问题不够全面;改进措施: 1、进一步培养自己的责任意识,重视小事和细节; 2、逐步培养自己的耐心,认真对待每一件事情和每一个细节; 3、牢记“细节决定成败”的训言,从小事和细节上加强对自身的要求; 4、遇事多换位思考,多角度思考后再制定方案; 缺点四:在管理上,对上司的否定不愿争执; 改进措施: 1、相信“真理越辩越明”的道理,突破自我心理障碍,勇于面对上司; 2、当对上司的想法有异议时,勇于提出和直接表达自己对上司观点的看法; 3、当自己的方案或想法被上司否决时,勇于表达自己真实的想法,不惧怕争论和冲突; 缺点五:对自身形象关注不够,有时随意嘻嘻哈哈;

针刺伤原因分析及整改措施

针刺伤原因分析及整改措施 对杨艳华同志4月21号针刺伤情况追踪调查,因为杨艳华同志曾接种过乙肝疫苗,自身有抗体,之后3个月,6个月12个月跟踪情况良好。但在临床工作中我们应该引起重视。 1、针刺伤的危害 现已证实20种病原体可经针刺伤接种传播,经针刺伤接种发生感染可能发生致命后果的有人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒(HBV),HBV较HIV的致病性强,针刺伤发生时一般只需0.004 ml血液就足以使受伤者感染HBV。被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5 。另外,病原体经针刺伤口进入体内可引起局部或全身性感染,任何针刺伤口都可能有破伤风杆菌的存在。 2、发生针刺伤的危险因素 1)工作时间短由于工龄短的员工进入工作岗位时间短,注射操作不熟练,动作不规范,对使用后的针头处置不规范,工作忙时很容易出现忙乱,这些综合因素导致其针刺伤发生率远较工龄长的员工高。 2 )(对针刺伤危害认识不足由于对针刺伤及危害认识不足,加上工作忙(有时护士工作忙不能及时处置针头),导致护士的针刺伤发生率最高。 3)针头回套虽然标准预防明确禁止双手操作进行针头回套,医务人员也接受过相关培训,但在实际工作中却经常双手操作进行针头回套,极易导致针刺伤,是针刺伤发生的高危因素。

4)针头裸露各种注射、采血及拔针大多在病房进行,而目前没有在每一个病房设置利器桶;遇到需拔针头时,很难做到再回去推治疗车,需将针头连同注射器或输液、输血器带回处置室进行处置,导致针头裸露,很容易导致针刺伤,也是针刺伤发生的高危因素。 5)工作忙护士工作越忙乱时针刺伤发生几率越高,人员相对比较充裕的工作一般不会出现忙乱,针刺伤发生几率较低。 3、预防针刺伤的措施 1)加强职业防护培训:工作人员职业暴露防护培训直接关系到全体人员的执业安全和身体健康,必须实行全员培训,把相关知识灌输到每一名工作人员,提高全体人员职业暴露防护能力,降低针刺伤发生率。要认真做好标准预防,强调进行接触患者体液的操作应戴手套,手套是第一道防线,如一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量比未戴手套可能减少50%以上,改变医护人员操作不安全行为,对医务人员进行经血液传播疾病职业防护的定期培训,特别是对新上岗的医护人员,掌握针刺伤的防护知识以及针刺伤发生后的处置,目的是提高自我防护意识,纠正一些医护人员不安全行为,使之在工作中做好职业防护。 2)改善医疗操作环境:国外研究表明安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺伤的次数,如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负压标本试管采血等。医院应在现有的条件下,应考虑医护人员本身的安全性,提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施,减少医疗锐器刺伤的发生。

发药差错分析制度

发药差错分析制度 一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、 类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 三、找出发药差错出现的原因 1.发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易 出现药品调剂差错。 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就 发给患者,造成错误。 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟 悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理 1.一般差错:错发药品及时发现追回或未用于患者;未按处方发药多发或少发 药经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;麻、毒、精 神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者; 药品过期失效、发霉、变质者,分装药品错误、用法错误,发放假劣药品等 已用于病人,并对病人造成一定的身体损害。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金,口头警告 教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,提出防范措施,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施 1.加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心。 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品。 3.定期加强药学人员的业务学习。 医院发药差错报告表

数学期中考试质量分析有优缺点和改进措施

数学期中考试质量分析:有优缺点和 改进措施 优点: 1.卷面整洁度有所提升。 2.整体做题速度和题意理解有所提升。 3.基础题完成较好,后进生基本可以完成基础题。 缺点: 1.部分学生还存在丟题落题现象。 2.整体来看,四个单元中第三单元角的认识错误率交高,知识了解不够精准,一知半解,导致错题率提高。 3.学生动手操作能力还有待提高。 4.笔算题错误率也较高,主要原因是马虎不细心,做题不完整。 5.学生没有养成一个良好的检查试卷的习惯。 改进: 1.平时训练学生完整做题,做题方式指导训练。 2.针对角的认识这一单元,需要着重训练学生的动手操作能力。通过实践弥补知识理解上的缺失。 3.计算题上的疏忽,可进行单独训练指导,适

当采取惩戒制度。 4.对于试卷检查这一习惯的养成,采取家校结合的方式。长期训练坚持! 优点: 1.卷面整洁度有所提升。 2.整体做题速度和题意理解有所提升。 3.基础题完成较好,后进生基本可以完成基础题。 缺点: 1.部分学生还存在丟题落题现象。 2.整体来看,四个单元中第三单元角的认识错误率交高,知识了解不够精准,一知半解,导致错题率提高。 3.学生动手操作能力还有待提高。 4.笔算题错误率也较高,主要原因是马虎不细心,做题不完整。 5.学生没有养成一个良好的检查试卷的习惯。 改进: 1.平时训练学生完整做题,做题方式指导训练。 2.针对角的认识这一单元,需要着重训练学生

的动手操作能力。通过实践弥补知识理解上的缺失。 3.计算题上的疏忽,可进行单独训练指导,适当采取惩戒制度。 4.对于试卷检查这一习惯的养成,采取家校结合的方式。长期训练坚持! 优点: 1.卷面整洁度有所提升。 2.整体做题速度和题意理解有所提升。 3.基础题完成较好,后进生基本可以完成基础题。 缺点: 1.部分学生还存在丟题落题现象。 2.整体来看,四个单元中第三单元角的认识错误率交高,知识了解不够精准,一知半解,导致错题率提高。 3.学生动手操作能力还有待提高。 4.笔算题错误率也较高,主要原因是马虎不细心,做题不完整。 5.学生没有养成一个良好的检查试卷的习惯。 改进:

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床,跌倒: 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视,未做到班班交接,未及时巡视,对高龄患者陪护指导不到位,患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施:护士要提高对高龄患者的重视,对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教,告知可能出现的严重后果,要求其家属24小时陪护,加强科室内的防跌倒措施,保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房,了解病人需要,给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位,: 原因:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心(工作压力,家庭压力)。 措施: 严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位,放置宣教不到位,护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施,有管道病人,转运过程有疏漏,未认真查看各路管道是否通畅.

发药差错分析制度和改进措施 (2)

发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强,作风松懈,注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多,如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心,从而导致调剂差错,这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中,从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错,这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范,审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差,将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发,从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放,如将不同用途的药品混放,外包装相似的药品混放,商品名和通用名相似的药品存放在一起,调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平,培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育,强化医疗安全意识,不断更新药学人员的知识结构,增进工作人员的责任心,同时培养药学人员良好的工

作习惯,树立爱岗敬业的精神,建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例,是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程,合理调整药房布局,为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错,优化处方调剂工作流程,保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成,调配可由药士操作,整个过程至少由2 个人完成,独立值班时要进行双签字核对,最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐,然后将处方和药品交给复核发药人员,核对发药时按处方核对,要核对患者的姓名、年龄,同时向患者说明药品的使用方法和注意事项,完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度,奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章,每月对处方进行抽查,检查处方是否规范,岗位人员的签字是否完整及时,检查复核人员是否在岗等,发现问题及时解决。做到责任明确,奖惩分明,使处方差错降到最低。

护理记录缺陷的原因分析及其改进对策

护理记录缺陷的原因分析及其改进对 护理记录是指患者在住院期间,护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定,患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等,它们记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义,是重要的法律文书。因此,护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此,笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析,并提出改进对策,综述如下。 一。护理记录书写缺陷 1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录,病情变化随时记录,特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录,没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中,护士忙于完成各种治疗和常规护理工作,不能将病情变化、护理活动及时记录,常常在临下班前回顾性地进行记录,造成记录不及时、漏记甚至无记录现象,使得护理记录的价值失真,当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者,夜班护士予以吸痰5次,均未及时记录,当患者凌晨死于窒息时,家属指控护士夜间没有及时吸痰。 2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查,将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中,如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次,而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下,护士的各项操作落实与否,是否巡视病房,都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后,护理人员对可以修改的内容加以扩大,甚至将某些实质性的内容加以修改,如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml,这种实质性的修改,上级护士须提供可靠证据,否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。 3 护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分,必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为:①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷,而护理记录为意识清楚;②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块,而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块; ③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中,医生病程记录为“患者转移性右下腹痛 4 h,伴恶心,无呕吐”,而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h,伴恶心,呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。 4 护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程,用简洁规范的方式表达准确的意义,避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”,护理记录却显示此时间段的生命体征。 5 缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程,使用医学术语,文字工整,表述准确,语句通顺,并应努力做到“写你所做的,做你所写的”,注重客观资料的描述,而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量,出入量,呕血或便血的量、性状、颜色,伤口渗血情况,抢救时间等描述不确切;或是出现生命体征平稳、正常,血压偏高,无明显出血倾向,一般情况可,睡眠良好等属于主观内容的描述,严重影响了护理记录的准确性和客观性。 6 护理记录重点不突出,书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单,语言表述不清,缺乏逻辑思维性,不能体现专科疾病护理的特点,缺乏动态的与护理活动相关的记录,重点护理内容不突出。同时,书写护理记录应格式正确、统一,字迹清晰可辨,严禁涂改,尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草,一旦发生医疗纠纷将失去说服力。 二.原因分析:客观原因 1 护理工作量大,人员缺编,综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编,住院患者周转快且危重患者多,特级护理、一级护理比例高,护理工作量大,使护理人员忙于应付常规工作,没有足够的时间

各级质控分析原因及改进措施

从鱼骨图中分析出存在以上问题得主要原因就是: 1、护士填写评估单不认真不严谨,过于形式化,没有充分认识到各项评估单就是护理记录得一部分,没有认识到它就是具有法律依据得,缺乏敬业精神与慎独态度,把她当成一个工作量,填写不认真,抱有侥幸心理,造成评分不准确及有空项得问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字,责任护士过早打印出医嘱单,在下一班执行时用PDA扫码签字,电脑系统上有签字记录,执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签,但过早打印出得医嘱单上无签名记录;检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字,次日无法在PDA上完成签字,导致医嘱有漏签得问题。 3、个别护士工作方法欠缺,画完体温后不及时查瞧体温单,未发现满页未打印,患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室,护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室,导致体温单不能加入病历;患者外出,测体温时不在病区,责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大,责任护士给予宣教后,患者依从性差,活动时不注意保护留置针,导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少,科室接触输液港患者少,临床经验不足,认为输液港就是闭合输液装置,不会发生脱管,

未进行防导管滑脱评估,穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施: 1、关于护士填写评估单不认真及严谨,对科室得评估单进行动态检查,护理文书指控项目中重点指控,对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误得在科室会议中点名批评,并立即整改。护理文书质量层层把关,将环节质量与终末质量控制相结合,首先文书书写者进行自我质量检查,下一班对上一班进行质量检查,护士长随时抽查,发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改、 2、关于过于依赖PDA签字,现规定责任护士PDA执行医嘱签字后,及时查瞧病历医嘱有无打印,如过早打印出得医嘱应及时手动签名,检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科,信息科未解决问题前,责任护士及时进行打印签字,避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺,告知科室人员在画体温时,体温单上有显示住院日数,如住院日数显示为7天或7得倍数,责代表体温单满页,应及时查瞧并打印、如遇病历在其她科室,应及时将体温单打印出放好,病历拿回后及时加入病历或给下一班做好交班。 4、关于留置针穿刺处手臂剧烈活动,责任护士应反复宣教,告知患者穿刺处手臂剧烈活动后产生得影响,加强患者

2019年个人工作中存在的不足及改进措施(三篇)

2019年个人工作中存在的不足及改进措施(三篇) 2019年个人工作中存在的不足及改进措施(三篇)篇一一、个人工作中存在的不足:1、存在懒惰思想,心浮气躁,不善开动脑筋2,执行公司安排照抄照搬,不会举一反三3、汇报,处理问题,未能做到举一反三的解决问题,有时未能从根本上解决问题;4、工作不认真,老是走神,开小差5,工作上有拖拉现象,有时候以思考不周为由导致部分事情实施和执行时间推后和延迟6,工作形式化,太过于片面。有时只是为了应付而准备7、工作上自我满足,缺乏开拓和主动精神,创新不足;处理问题有时考虑得还不够周到,想得多,行动中实践得少8,工作中总习惯从坏处着想,缺乏敢于打破常规、风风火火、大胆开拓的勇气和魄力。9,不爱沟通,遇到问题很少主动去和同事或领导沟通10.冲劲有余,坚持不足,11,对公司的规章制度没有严格遵守,放松了对自己的要求和标准。二、改进措施:1、从思想上清除懒的根源,强化自己的责任意识,改变工作观念。是不是工作观念上有问题,是不是有混的意思。杜绝“当一天和尚,撞一天钟”的思想。2、不断学习,不断开拓工作思路,敢于打破旧模式,改变一些习以为常的东西,不仅自己要做,且要带动公司的每个人不断创新,善于开动脑筋,把每项工作,活动落到实处;3,工作中,积极主动的向领导请教遇到的问题,并多与同事们进行沟通,学习他们处理实际问题的方法及工作经验。通过多学、多问、多想来不断提高自己的实际工作能力。4,日常工作中认真做好工作计划,思考周全,并严格按计划执行,养成及时行动的习惯,提高工作效率和质量。篇二通过近一段时间的工作,反省自身,还存在许多不足和缺点,现将近期的工作、学习中存在的不足和缺点简要总结如下:1、自身的专业业务水平不高,事故应急处理能力不强。虽然通过学习和工作经验的积累,在业务水平上有了一定的提高,但业务水平和工作经验与其它老同志比还是比较低。在日常工作中偏重于日常生产工作,也忽视了自身思想素质的提高,工作中争强当先的意识不强。 2、工作上满足于正常化,缺乏开拓和主动精神,有时心浮气躁,急于求成平稳有余,创新不足;处理问题有时考虑得还不够周到,心中想得多,行动中实践得少。工作中总习惯从坏处着想,缺乏敢于打破常规、风风火火、大胆开拓的勇气和魄力。另外,政策理论水平不够高。虽然平时也比较注重学习,但学习的内容不够全面、系统。对公司政策理论钻研的不深、不透。有时候也放松了对自己的要求和标准。 3、全局意识不够强。有时做事情、干工作只从自身出发,对公司及车间作出的一些的重大决策理解不透,尽管也按领导要求完成了要做的工作,心理上还是有一些其他的想法。在工作中还存在看到、听到、想到但还没做到的情况,还需要进一步增强事业心和责任感。在今后的工作中,我决心从以下几方面进行改进:1、继续拓宽自己的理论知识面,加强自己对理论知识的应用,在日常工作中,遇问题多查阅文献,熟悉相关知识,从而提高自己解决实际问题的能力。2、在思想工作方面,深化学习,努力提高自己的思想理论水平,加强自己的事业心和责任感,用新理念武装自己的头脑,增长自己的才干,提高驾驭工作的能力,并坚持理论联系实际,注重学以致用。3、在实际工作中,要更加积极主动的向领导请教遇到的问题,并多与同事们进行沟通,学习他们处理实际问题的方法及工作经验。通过多学、多问、多想来不断提高自己的实际工作能力。篇三本人长期从事教育培训工作,有时一帆风顺,有时烦恼多多,要想进步,尤其是不断进步,有必要不断总结与反思,通过近一段时间的工作,反省自身,还存在许多不足和缺点,现将近期的工作、学习中存在的不足和缺点简要总结如下:1、自身的专业业务水平高,但事故应急处理能力不强。虽然通过学习和工作经验的积累,事故应急处理能力得到一定程度的提高,在全局战略管理中还存在着片面性,应急综合管理能力还需进一步的加强。2、工作上虽有开拓和主动精神,但有时也会心浮气躁,急于求成,创新不足;处理问题有时考虑得还不够周到,想得多,行动中实践得少。工作中总习惯从坏处着想,还存在着保守性。虽然平时也比较注重学习,但学习的内容不够全面、系统,有时候也放松了对自己的要求和标准。 3、全局意识不够强。有时做事情、干工作只从自身出发,对公司及车间作出的一些的重大

发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院 发药差错分析制度和改进措施 一、科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓名、 发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差错事 故进行分析,讨论。 三、找出发药差错出现的原因; 1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差错 发生; 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品,容易出现药品调剂差错; 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者,造成错误; 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错 出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理: 1.一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方发 药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害; 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;

麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金, 口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施; 1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心; 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;3. 定期加强药学人员的业务学习。 红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日

护理质量检查缺陷分析及整改措施

精心整理 2013年1月至2014年4月份 护理质量检查缺陷分析及整改措施 根据等级医院管理要求,每年必须在全院进行护理质量反馈,今天借全院护士在此相聚之际,我就护理质量单相向全体做一个反馈,今天不讲成绩,只反馈实际监管中发现的问题,以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理,特、一级护理质量,优质护理,管道护理,病区管理,护理文件书写,职业暴露等八个方面进行反馈 一、护理安全全年护理严重差错发生率为0;年压疮(可避免的)发生率为0;护理人员自查上报护理缺陷6起。 130格率为123480%;123为1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。 主要表现:在检查前后与平常差别明显,为应付检查而做; 2、没有形成全体护士的共识,护士长叫的多,护士动的少。 3、工作没有亮点,停留在基本的工作模式上。 4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容,使护理措施落实有差距。 六、病区管理检查64次,抽查不同场所(病室、配药室、护士站)共192场次,其中高危药品合格率100%;急救药品、器械、设备齐全实用,完好率100%;消毒隔离合格率100%;床单元合格率80%;病区清洁卫生合格率75%。

精心整理 存在问题: 1、晨间护理只管病床,不注意病房大环境的管理,病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多 2、病人衣服乱堆,如 3、查房时间陪护睡病床上。 4、病房使用电饭锅、电热杯。 5、一人使用多床被褥。 七、护理文件书写每季1次,抽查90份,合格率100%(合格分95分) 存在问题: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4、加强学习,扩大视野,提高对优质护理的认识水平。 5、勤策勤力,发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时,鼓励创新、争取在优质护理工作种做出亮点。 护理部 2014年4月30日

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