坐骨神经痛-病程记录

主诉：左下肢疼痛麻木伴活动受限2月，加重2天。

现病史：患者诉于两月前在农田劳动时弯腰，突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限，回家后自服英太青，草乌甲素等药，症状略有缓解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重，为求进一步

治疗，今来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活动受限，食纳可，二便调畅。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，在农村打针时针眼感染，致右臀肌肉缺损，预防接种史具体不详。个人史：出

生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。过敏史：无药物食物及

其他物品过敏史。月经史：15 2010.7.19,无痛经史。

婚育史：适龄结婚，生有1子1女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族传染性、遗传

倾向性疾病史。体格检查

T 36.7 C P 66 次/分R 19 次/分BP11060mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绡，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，左下肢见专科情况，右下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查：

左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。

实验室及辅助检查：余检查已开出待回报。入院诊断

中医诊断：左侧坐骨神经炎

肝肾不足，气滞血瘀西医诊断：左侧坐骨神经炎

住院医师：副主任医师：

2010-7-22-9Am 首次病程记录

患者侯xx,女性，45岁。因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月，加重2天，门诊检查后以“左

侧坐骨神经炎”于2010年7月22日9时收住我科。

患者诉于两月前在农田劳动时弯腰，突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限，回家后自服英太青，草乌甲素等药，症状略有缓解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重，为求进一步治疗，今

来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活动受限，食纳可，二便调畅。

T 36.7 C P 66 次/分R 19 次/分BP110 60 mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绡，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，左下肢见专科情况，右下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查：

左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。

实验室及辅助检查：余检查已开出待回报。中医辨病辨证依据：

患者主要表现左下肢疼痛麻木伴活动受限。可诊断为"左侧坐骨神经痛"，证为"肝肾不足，

气滞血瘀”。

因患者女性，45岁，平素工作繁忙，病程长，气血耗伤，故气滞血瘀，"久立伤骨"。说明

本病与长期劳损，肝肾不足有关。气滞血瘀，不通则痛，故见肢体麻木反复发作；气血不足, 四肢百骸失于濡养，故见疲乏；虚不耐劳，故久坐、劳累时症状加重，卧床休息后缓解；舌红，苔薄白，脉弦为气血不足之征象。病在肝、肾、督脉、足太阳膀胱经，病性属本虚标实。若及时正确辩证施治，预后尚可。

诊断依据：1.患者女，45岁。因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月，加重2天。

2. 查体：左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。末梢血运正常。鉴别诊断：

1. 梨状肌综合症：患者无腰部的症状或体征，臀部可触及条索状肌痉挛，有压痛及放射痛; 直腿抬高60。以前疼痛明显，60。以后疼痛减轻。

2. 腰椎结核：患者全身情况较差，腰腿痛伴午后低烧，血沉加快，肺部有原发结核病灶；晚

期X片提示椎间隙变窄，椎体楔形塌陷椎间盘破坏并有寒性脓肿存在等。3.马尾神经瘤：腰腿痛的特点为持续性或进行性加重，多有休息痛，特别在休息时或夜间疼痛加重，下地行走时减轻，发病年龄较高。X片多为椎体破坏或出现"跳跃"征象，不累及椎间盘，核磁共振检查有占位性病变等。

4. 椎弓峡部断裂和椎体滑脱：腰痛伴坐骨神经痛多发生在L5神经根，斜位X片示椎弓峡部

有裂隙缺损；腰椎滑脱时腰前凸增加，棘突有台阶样体征，X片示L4或L5椎体前移等。

5. L3横突综合征:第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性

疼痛，波及慨部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。初步诊断

中医诊断：左侧坐骨神经炎

肝肾不足，气滞血瘀西医诊断：左侧坐骨神经炎诊疗计划：

1、骨伤科护理常规，二级护理。

2、普食。

3、查血尿粪三大常规、生化全项。

4、给予针刺，理疗。

5、中药予以活血化瘀药物，滋补肝肾，拟用独活寄生汤加减。当归12g白芍15g生

地10g川菖10g 独活10g桑寄生30g防风10g细辛6g 桂枝5g川牛膝12g党参10g杜仲15g木瓜15g片姜黄10g鸡血藤30g鹿含草10g 茯苓15g威灵仙10g甘草6g 上方三剂，水煎，日一剂，分两次温服。

6、指导肢体功能康复训练，主要以加强腰背肌肌力训练为主。

7、向上级医师汇报病情。

住院医师：副主任医师：2010-7-23-9AM xxx副主任医师代主治医师查房记录

入院后积极完善相关检查，明确诊断。患者来时左下肢疼痛、麻木伴活动受限。查一般情况可，生命体征平稳，心肺功能未见异常。xxx副主任医师查房后指示：认为该病诊断明确，

治疗予以针灸、营养神经药物及对症治疗为主，如果治疗效果不满意，查腰椎CT进一步鉴别诊断。遵嘱执行。

住院医师副主任医