机动车保险投保单

，请告知交强险投保情况：
仲裁委员会仲裁
无法提供整备信息，按以下公计算： 总质量－核定载质量
分。赔偿处理等内容）向本人作了明确说 收集、披露与本保险有关的资料：上述填报
据。 投保人签名/签章：
年 月 日
上业务 □经纪业务 □个人代理□
业务代码
验车验证责任人（签名）：
1、投保人、被保险人信息 □单车 □车队 本次投保数量 大客户协议号：
投保人名称 投 /姓名 保 人 联系人姓名
投保人住所
固定电话
国籍/注册 地
移动电话 邮政编码 □□□□□□
□自然人姓名：
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
被 保
□法人或其他组织：
组织机构代 码
业务标识：□ 初审人签名：
年 月 日
业务来源
□直接业务 □互动业务 □柜台业务 □电话业务 □网上业务 □经纪业务 □个人代理□ □专业代理 □代理（经纪）人名称 业务归属机构： 归属业务员（签名） 业务代码
验车验证情况 □免检 □已验车验证 □未验车 □未验证
验车验证责任人（签名）：
注：阴影部分内容由公司业务人员填写
单 投保单号：
关保险条款，特别注意责任免除、投 关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实 相关内容若发生变动，请及时通知本
大客户协议号：
□□□□□□ □□
□使（领）馆
□□□□□□
□有 □无 □白 □白蓝 □其他颜色
排量/功率： Ｌ/ＫＷ 公里
行使区域 指定驾驶员姓 名
□中国境内（不含港澳台） □投保地所属行政区 □场内，描述： □固
线路，线路描述：
驾驶证号码
婚姻
准驾车型
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □是□否
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □是□否
3、投保事项
期望保险期间
自2011年3月1日起至2012年2月28日24时止
机动车保险投保单 投保单号：
欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、 保人及被保险人义务、赔偿处理等内容。据实回答本公司就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如 填写投保单。每辆机动车只需投保一份机动车交通事故责任强制保险，投保后相关内容若发生变动，请及时通知 公司。
□棕色 □其他颜色 （不含三轮） □测三轮 □兼用 车:请填用途 体 □非营业个人 □出租 □营业性质货运
置价之和： 元
连续 年无赔款
车辆有无改装：□有 □无 □场内，描述： □固定
初次领证日期
日24时止
保险费 （元）
备注
（￥： 元）
与道路违法行为和交 通事故联系浮动比例Байду номын сангаас ℅ 基金（ ℅） ￥ 元
被保险人与车辆的关系 □所有 □使用 □管理
主
号牌号码
号牌底色 □蓝 □黑 □白 □白蓝 □其他颜色
厂牌型号
发动机型号
ＶＩＮ码 □□□□□□□□□□□□□□□□□
车牌号
核定人数： 人
核定载质量： 千克
排量/功率： Ｌ/ＫＷ
初次登记日期： 年 月
已使用年
限
年
特别 约定
死亡伤残赔偿限额
无责任死亡伤残赔偿限额
基础保费
医疗费用赔偿限额
无责任医疗费用赔偿限额
与道路违法行为和交
□ 交 强
财产缺失赔偿限额
无责任财产损失赔偿限额
通事故联系浮动比例
保险费合计（人民币大写）： （￥： 元）其中救助基金（ ℅） ￥ 元
险 特别约定：
交强险请勿重复投保，重复投保仍只能获得一份保障，若您不在本公司投保交强险，请告知交强险投保情况：
交强险保单号： 交强险承包公司：
合同争议解决方式
□诉讼 □提交 仲裁委员会仲裁
车 总重量： 千克 整备质量： 千克
船 税
纳税人识别账号：□□□□□□□□□□□□□□□□
完税凭证(减免税证明号）□□□□□□□□
若投保人无法提供整备信息，按以下公计算： 整备质量＝ 总质量－核定载质量
投保险别
附加不计免 赔率特约
保险金额/责任限额 （元）
□车辆损失险：新车购置价 元
□
□商业第三者责任险
□
□车上人员责任险
□盗抢险
驾驶人 人 乘客 人
□附加交通事故精神损害赔偿险
□ □ □
□附加车上货物责任险
□
□附加玻璃单独破碎险
被保险人 □党政机关、团体 □事业单位 □军队（武警） □使（领）馆
险 单位性质 □个体、私营企业 □其他企业 □其他
人 联系人姓名
固定电话/移 动电话
电子邮箱
被保险人 住所
邮政编码 □□□□□□
注：为确保您能享受本公司优质的客户服务，请务必详细提供以上信息。
2、投保车辆资料信息 有无投保行单使附证表车： □有 □无
新增设备：□有 □无 新增设备是否投保：□是 □否 新增设备重置价之和： 元
新增设 备清单
名称 购置时间
重置价
是否二手车：□否 □是
二手车交易价格 万 元
上年赔款 次
上一年度交通事故行为：□有 □无 是否忠诚客户：□是 □否
连续 年无赔款
车辆有无改装：□有 □无
□国产玻璃 □进口玻璃
□附加停驶损失险：日赔偿金额 元 天
□附加自然损失险
商 □附加火灾、爆炸、自然损失险
业 □附加不计免赔率特约
车 □附加可选
险 免赔率特约 （备选免赔
金额：
免赔金额：
300.500.20
00）
□附加车身划痕损失险
□附加新增加设备损失险
保险费合计（人民币大写）： （￥： 元）
车辆注册地（城市）：
开具税务机关：
投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除、投保人/被保险人义务部分。赔偿处理等内容）向本人作了明确 明，本人已充分理解：本人在此授权保险人可为本保险合同的订立及代缴车船税等工作向第三方收集、披露与本保险有关的资料：上述填
事项均真实准确，目前车辆保养状态良好且将继续保持：同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名/签章：
已行使里程
公里
车身颜色 □黑色 □白色 □灰色 □蓝色 □绿色 □紫色 □粉色 □棕色 □其他颜色
车 机动车 □客车 □货车 □客货车两用 □挂车 □摩托车（不含三轮） □测三轮 □兼
辆 种类 型拖拉机 □运输型拖拉机 □低速载货汽车 □特种车:请填用途
描 机动车使 □家庭使用 □非营业企业 □非营业党政机关，事业团体 □非营业个人 □出 述 用性质 /租赁 □城市公交 □公路客运 □营业性质货运