抗癫痫药物治疗策略

九. 癫痫治疗的个体化原则
癫痫治疗是一个复杂的过程，不同患
者往往有不同的情况，需要不同的方法去
处理。临床医生应根据具体情况，作出个
体化选择。
十. 单药治疗和多药联合治疗
原则上从单药治疗开始，只有选择两
种抗癫痫药物进行单药治疗仍然效果不满 意时才考虑多药联合治疗。约有70%~80% 的新诊断癫痫患者通过合理的单药治疗可 以有效控制发作。
丙戊酸、氯硝西泮、乙琥胺
十七. 常用新抗癫痫药物一览表
英文名称
Felbamate Lamotrigine Gabapentin Topiramate Tiagabine Vigabatrin Oxcarbazepi ne Levetiraccta m Zonisamide
商品名
Felbatol Lamictal Neuronti n Topamax Gabitril Sabril Trileptal Kappra Zonigran
五. 癫痫治疗策略
明确癫痫
第一次发作
观察 有发作 治疗（单药、中量）
第二次发作
消除诱因
仍有发作 血药浓度 监测 浓度已够
发作控制 3年以上
浓度不够
增加剂量
合并用药
换药
外科治疗
仍有发作
逐渐停药
六. 首次癫痫发作是否进行抗癫痫治疗
首发癫痫患者再发的危险性为42%，第二次
发作后再发的危险性为74%。故首次发作后一般
十一. AEDs选择的两分法原则
全身性发作和特发性癫痫首选丙戊酸
（VPA），部分性发作和症状性癫痫首选 卡马西平（CBZ），在暂时无法确定的情
况下，可首选VPA或抗癫痫新药治疗。
十二. 特发性癫痫和症状性癫痫的鉴别要点
鉴别点 特发性癫痫 症状性癫痫
病因
年龄相关性 发作频度
基因异常
明显 较少
可证实的脑损伤
十四. 常用一线抗癫痫药一览表
英文名称 商品名 简 写 中文名称 鲁米那 苯巴比妥 苯妥英钠 大仑丁 上市时间 作用机制 GABA Na NMDA GABA Na Ca GABA Na GABA GABA Na NMDA 适应症 SE 广谱 广谱 SE CPS SE WS
Phenobarbi Luminal tal
丙戊酸镁相比丙戊酸钠的优缺点
优点： • 1.镁盐疗效优于钠盐20％； • 2.生物利用度是钠盐的121％； • 3.不潮解，质量稳定； • 4.胃肠道副作用较小； • 5.Mg2+是人体微量元素，有抗惊厥作用。 缺点： • 价格稍贵，基层医院买不到。
（五）苯二氮卓类（BZ，安定类）
• • • • 1.广谱抗癫痫药； 2.非肝酶诱导剂； 3.是治疗癫痫持续状态的首选药物； 4.作为添加剂治疗失神发作、失张力发作和肌阵 挛发作； • 5.作为添加剂治疗WS、LGS等癫痫性脑病； • 6.严重不良反应罕见； • 7.价格低廉，容易购买。
十六. 按发作类型选择一线AEDs推荐表
发作类型
部分性发作和继发全身性发作
可选用的药物
卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、 丙戊酸
全身强直-阵挛发作
强直性发作 阵挛性发作
丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠
卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、 丙戊酸 丙戊酸、卡马西平
典型失神、肌阵挛发作
非典型失神发作
丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮
1.控制癫痫发作； 2.改善生活质量。
三. 正确选择抗癫痫药物的原则
• • • • • • 掌握开始治疗的时间； 按发作类型和癫痫综合征选药； 尽量单药治疗； 合理联合用药； 药物剂量个体化； 长期规律服药。
四. 正确选择抗癫痫药物的前提
• 1.对癫痫患者作出确切规范化的诊断；
• 2.对抗癫痫药物的全面认识； • 3.个体情况和经济条件。
简
写
中文名称
非氨酯 拉莫三嗪 加巴喷丁 托吡酯 妥泰★ 替加平 噻加宾 氨已烯酸 喜保宁 奥卡西平 卡波拉 左乙拉西坦 唑尼沙胺
上市时间
1993 1993 1994 1996 1997 1999 1999 1999 2000
作用机制
GABA NMDANa NMDA Na Ca 不明 Na Ca GABA NMDA GABA GABA Na 不明 Na Ca
安定类药物的主要缺点
• • • • • 1.有明显的镇静和精神运动阻滞作用； 2.可引起共济失调、记忆损害等副作用； 3.静脉注射可引起呼吸抑制和心血管功能抑制； 4.肌肉注射作用慢且不可靠，并可引起局部性坏死； 5.容易引起耐药性、依赖性和戒断反应，一般使用时 间不宜超过六个月； • 6.除癫痫持续状态急救处理之外，一般只能作为添加 剂治疗； • 7.易受其它联合用药的影响； • 8.可加重LGS的强直性发作。
苯巴比妥的主要缺点
• 1.催眠作用比较明显，影响生活质量； • 2.常见兴奋、情绪、行为和认知功能障碍；
• 3.有成瘾性和耐药性，戒断综合征；
• 4.大剂量PB可加重失神发作；
• 5.强力肝酶诱导剂，加速自身和联合用药代谢；
• 6.有致畸性。
同其它抗癫痫药物比较，苯巴比妥的
毒副作用较多，尤其对儿童行为和认知功
不明显 较多
发作表现
NS阳性体征 智力障碍 自愈倾向
多为全身性、对称性发作
无 无 有
多为部分、不对称性发作
有 有 无
影像学
EEG背景 癫痫样波
无异常
正常 普遍性、双侧对称
wk.baidu.com
可发现异常
多为异常 局灶性、双侧不对称
抗癫痫治疗
首选药物
效果佳
丙戊酸
部分难治
卡马西平
十三. 理想AEDs的条件
• 1、多重作用机制，广谱； • 2、不良反应少，没有严重不良反应； • 3、不加重发作； • 4、无致畸作用； • 5、线性药代动力学，不（少）与血浆蛋白结合； • 6、口服吸收快，半衰期长； • 7、非肝代谢酶诱导剂； • 8、联合用药时，对其他AEDs影响小； • 9、有助于改善生活质量； • 10、剂型多种，便于服用。
• 8.静滴治疗SE，呼吸抑制、心律失常和血压下降罕见； • 9.价格低廉，容易购买。
丙戊酸的主要缺点
• 1.肥胖、脱发、震颤等副作用较常见； • 2.肝毒性较常见的是无症状性转氨酶增高； • 3.肝病患者和肝病家族史者慎用；
• 4.可引起月经紊乱、闭经、多囊卵巢和不孕症；
• 5.致畸作用； • 6.抗癫痫药物性脑病； • 7.肝酶诱导剂，使联合用药的血药浓度↑，毒性↑； • 8.丙戊酸钠容易潮解失效。
已有许多已被认同和批准用于非耐药性癫
痫，作为首选药物进行治疗。
（一）托吡酯（TPM，妥泰）
• 1.广谱抗癫痫药，具有多重作用机制； • 2.过敏反应和肝肾损害少见； • 3.生物利用度高（78％），血浆蛋白结合率低（15％）； • 4. 80％从尿液排出，仅20％在肝内代谢； • 5.半衰期平均20小时，可Bid用药； • 6.口服2～4小时达峰浓度，5～7天达稳态血浓度； • 7.线性药代动力学； • 8.非肝酶诱导剂； • 9.无致畸作用； • 10.可用于治疗肥胖症、偏头痛、神经痛等； • 11.缺血性脑血管病的脑保护剂。
托吡酯（TPM）的主要缺点
• • • • • • • • 1.食欲减退，体重下降； 2.反应迟钝，思维缓慢，找词困难； 3.学龄儿童的认知障碍，学习能力下降； 4.感觉异常，手足发麻； 5.夏季高温时发热，不出汗（暑热症）； 6.因碳酸酐酶抑制剂作用可能形成肾结石； 7.剂量递增法给药，影响依从性； 8.价格较贵，不易购买。
（二）拉莫三嗪（LTG，安闲，利必通）
• 1.广谱抗癫痫药，具有多重作用机制； • 2.生物利用度高（98％）； • 3.血浆蛋白结合率低（55％）； • 4.半衰期长（15～30小时），可一天两次用药； • 5.线性药代动力学； • 6.口服迅速吸收，3小时达峰浓度； • 7.非肝酶诱导剂，对其它AEDs无影响； • 8.除皮肤过敏反应外其它副作用少见； • 9.可治疗双相情感障碍； • 10.无致畸作用。
• 4.强力肝酶诱导剂；
• 5.可加重失神发作和肌阵挛发作； • 6.可引起抗癫痫药物性脑病，是AEDs中最高的； • 7.有致畸性； • 8.片剂容易潮解失效。
鉴于苯妥英钠的非线性药代动力
学特性，为强力肝酶诱导剂，毒副作
用常见，一般不宜和其它AEDs合用，
并且不作为首选药物使用。
（三）卡马西平（CBZ，得理多）
适应症
PS SGS LGS TLE 广谱 PS SGS 广谱 PS SGS PS SGS WS PS SGS PS PS SGS WS
FBM LTG GBP TPM TGB VGB OCBZ LTC ZNS
抗癫痫新药是针对一线抗癫痫药物无
效的耐药性癫痫而研制的。由于抗癫痫新
药具有更好的疗效和更少的副反应，目前
能影响高达50％，是强力肝酶诱导剂，故
不宜和其它抗癫痫药物合用，在发达国家 已被列为二线抗癫痫药物。
（二）苯妥英（PHT，大仑丁）
• 1.广谱抗癫痫药，相对无选择性； • 2.剂型多样，注射液用于癫痫持续状态（SE）； • 3.镇静作用微弱；
• 4.价格低廉，容易购买。
苯妥英的主要缺点
• 1.非线性药代动力学； • 2.眩晕、眼颤、共济失调等与剂量有关的副作用明显； • 3.皮肤和结缔组织副作用常见；
Phenytoin Diazepam Carbamazep ine Clonazepam Valproate Dilanti n Valium Tegreto l
PB
PHT DZP CBZ CZP VPA
1912
1938 1968 1974 1975 1978
地西泮 安定
卡马西平 得理多 氯硝西泮 丙戊酸 德巴金
（四）丙戊酸（VPA，德巴金）
• 1.广谱抗癫痫药，相对无选择性； • 2.特发性癫痫和全身性发作的首选药物； • 3.过敏反应、嗜睡和心血管副作用罕见； • 4.很少加重癫痫发作； • 5.非肝酶诱导剂，为肝酶抑制剂； • 6.对癫痫性脑病和肌阵挛癫痫有效；
• 7.剂型多样：片剂、肠溶片、口服液、缓释片、注射剂等；
拉莫三嗪（LTG）的主要缺点
• 1.变态反应性皮疹发生率3％～10％，严重的呈 Stevens-Johnson综合征，与丙戊酸合用时尤 易发生。建议最好单药治疗； • 2.与一线抗癫痫药合用时，非特异性副作用头 晕、嗜睡、失眠、发热、视物不清和共济失调 等副作用增加； • 3.剂量递增给药法，影响依从性； • 4.与丙戊酸合用时剂量减半，与卡马西平等肝酶 诱导剂合用时剂量加倍； • 5.有效剂量的个体差异较大； • 6.价格较贵，不易购买。
抗癫痫药物治疗策略
一. 癫痫的发生机制
癫痫的发生机制
遗传因素和/或脑损伤
神经递质异常
（EAA，GABA）
临床关系
病因治疗
抗癫痫治疗
离子通道异常
（Na、Ca、Cl、K等）
细胞膜内外的离子分布异常 神经元膜电位异常 神经元异常放电 脑功能异常 癫痫发作 临床表现 脑电图异常
二. 抗癫痫药物治疗（AEDs）的目的
Clonopi n
Depaken e
SE 广谱
十五. 常用一线AEDs的适应症和优缺点
（一）苯巴比妥（PB，鲁米那）
• 1.广谱抗癫痫药，相对无选择性；
• 2.剂型多样，可口服、肌注、静注等；
• 3.过敏反应罕见； • 4.治疗高热惊厥的首选药物； • 5.治疗癫痫持续状态（SE）的常用药物； • 6.WHO推荐的在不发达地区普及治疗的药物； • 7.价格低廉，容易购买。
认为可暂不进行抗癫痫药物治疗。
七. 关于癫痫药物治疗的时机
ILAE对癫痫的新定义提出至少一次发 作就可诊断为癫痫的新观点，目前主张： 只要脑部持续存在癫痫发作的易感性，一 次癫痫发作后就应开始药物治疗。
八. 首次发作可考虑开始AED治疗
• • • • • • • 1、首次发作为SE或频繁发作者； 2、有明确而不能根除病因的症状性癫痫； 3、特殊的癫痫综合征，如WS、LGS等； 4、有明确的与癫痫发作相关的NS异常； 5、脑电图有明显的癫痫样波形； 6、有明确的癫痫家族史； 7、患者及其监护人要求治疗。
• 1.是部分性发作和症状性癫痫的首选药物；
• 2.除皮肤过敏反应外，其它副作用较少而不严重；
• 3.尤其适用于孕龄妇女、肥胖者和肝病患者；
• 4.可治疗神经痛、面肌痉挛、耳鸣和双相情感障碍等； • 5.价格低廉，容易购买。
卡马西平的主要缺点
• 1.抗癫痫谱较窄，对特发性癫痫和全身性发 作效果较差； • 2.过敏性皮疹的发生率3％～10％，是中国 SFDA公布的最不安全的五种药物之一； • 3.强力肝酶诱导剂； • 4.对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无 效且会加重发作； • 5.可引起AEDs脑病； • 6.只有口服片剂型。