护理学系健康教育实践课之知信行模式

护理学系健康教育实践课之知信行模式

09级A6班3组

组员：秦慧慧顾丹丹师晓燕张京华汤婷婷

蔡晓晴徐静魏小刚张东马俊川

您好：

欢迎您参与我的调查！为调查当今社会高血压的严重性，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！

填表说明

1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3.有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。

5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况

（1）您的姓名：

（2）您的性别□①男②女

（3）您的家庭住址：（4）您的联系电话：

（5）您的出生日期：年月日年龄

（6）婚姻状况：已婚/未婚职业：

（7）您的文化程度□①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上

（8）您的身高： cm 体重： kg

（9）您目前血压是 / mmHg

（10）您的直系亲属中有高血压患者吗？

□①有②没有③不知道

二、知识

1．您知道自己的血压水平吗?

A、是

B、否

2. 您最近一次测量血压是什么时候?

A、最近3个月内

B、3-6 个月前

C、6个月至1年前

D、1年多前

E、我不

记得了 F、我从未测量过血压

3. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？

A、150/100mmHg

B、140/90mmHg

C、130/80mmHg

D、130/90mmHg

4. 您认为高血压是终身疾病吗？

A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平

B、不是，能治愈

C、不知道

5．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？

A、冠心病

B、脑卒中（中风）

C、肾功能不全

D、以上四种都可能

E、

高血压是独立病，不会发展成其它病

6．您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)

A、高血压家族史

B、超重/肥胖

C、不常运动

D、高度紧张状态

E、糖尿病

F、

年龄 G、高盐饮食 H、种族 I、高脂饮食 J、过量饮酒 K、性活动 L、吸烟 M、其他

7．您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？

A、有

B、无

C、我不知道

8. 您知道预防高血压有哪些方式吗？

A、低盐饮食

B、加强锻炼、控制体重

C、戒烟限酒、保持心理平衡

D、以上都是

9. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？

A、10克

B、8克

C、6克

D、4克 F、不知道

10. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？

A、是，必须坚持用药

B、否，血压控制不好时再吃药

C、不知道

11．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?

A 当然越低越好

B 不太清楚

C 根据年龄、脏器损坏程度而定

12.您的高血压知识主要来源是? （多选）

A、广播电视台

B、健康书刊

C、家人朋友

D、医务人员

E、网络

三、态度

1．如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？

A、相当而又非常的小心自己的身体

B、只要不出大问题就可以，预防为主

C、

无所谓 D、我身体很好，不可能有高血压

2.你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？

A是 B否 C不知道

3.你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？

A会 B不会 C不知道

4.你认为有高血压要看医生吗？

A不用 B要 C看情况

5.你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？

A是 B否 C不知道

6.你认为肥胖者较易患高血压吗？

A是 B否 C不知道

四、行为

1、您的家人有高血压病史吗？

□2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）

A从不吸烟 B吸烟，现在仍在吸 C过去吸烟，现已戒烟

□3、您的饮食习惯是

A偏咸 B偏淡 C不咸不淡 D不清楚

□4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

A经常 B有时 C没有 D过去过量饮酒，现已戒

□5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？

①没有选①则继续做下面第6题

②有选②则做下面的表格

□6、过去一年中，您会感到精神紧张吗？

A经常 B有时 C没有 D 不知道

7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食

□④其他□⑤没有采取任何措施

8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？

A很好 B较好 C一般 D较差 E差 F不知道

五、临床表现

1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①头晕□②视力模糊□③烦躁□④面色苍白或潮红

□⑤头痛□⑥其他□⑦没有症状□⑧不知道

2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①左心室肥厚□②蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高□③视网膜动脉普遍或灶性狭窄□④没有□⑤不知道

3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①缺血性卒中□②短暂性脑缺血发作(TIA) □③脑出血□④心肌梗死

□⑤心绞痛□⑥充血性心力衰竭□⑦糖尿病肾病□⑧肾功能衰竭□⑨出血性渗出□⑩视乳头水肿□?没有□?不知道

六、高血压治疗

1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)