一站式服务经验总结

新农合与医疗救助无缝衔接缓解困难群众“看病难”

――湟中县卫十一项目医疗救体制改革的几点做法

湟中县卫十一项目办

【摘要】农村医疗救助对象虽然能享受新型农村合作医疗和医疗救助制度的双重补偿，但由于两项补偿制度在补偿机制上未能有效衔接，不但不方便住院患者报销，同时也增加了经办机构的工作量。同时，由于现行的贫困人口医疗救助补偿仍然采用“事后救助”模式，致使部分救助对象由于无法及时筹资住院押金而制约了其对住院服务的利用。湟中县通过卫十一项目的实施，在新农合与农村贫困人口医疗救助“一站式”服务的基础上，实现医疗救助与新农合无缝衔接，改变民政救助对象对住院医药费用的事后补偿方式，实施住院时按新农合和医疗救助规定直接减免的“事前救助、住院补偿实时结算”模式。提高了医疗救助对象对卫生服务的利用率，救助对象住院率明显提高，救助对象住院率由2008年的4.1%提高到2010年8.4%，与正常人群住院率之差由2008年的低2.7个百分点提高到2010年的高1个百分点；救助对象住院实际补偿比达到90%。

一、背景

湟中县2008年全县参合人数379256人，常住人口参合率达到99.33%，乡镇、村覆盖率达到100%。确定的低保户、五保户、重点优扶对象等五类农村低收入人群28006人，占农业人口的5.85%。农村低收入人群一直是民政部门农村医疗救助的主要对象，新型农村合作医疗和贫困人口医疗救助制度实施以来，虽然能享受新型农村合作医疗制度和医疗救助制度的双重补偿，但由于两项制度在报销方面未能有效衔接，增加了贫困人口医药费报销环节的经济负担。同时，现行的贫困人口医疗救助模式仍然为“事后救助”模式，低收入人群个人自付能力较低，仍然制约着贫困人口卫生服务的有效利用。自项目实施以来，在省政府领导的指导下，在县委、县政府领导的重视和县有关部门的积极支持下，我县从完善救助政策、改进结算办法、加强监督管理入手，为解决贫困人口看病难的问题，提高贫困人口卫生服务利用能力及公平性，积极探索新型农村合作医疗与贫困人口医疗救助制度衔接方式，创新建立特困人口“事前救助、住院补偿实时结报”新模式。

将农村医疗救助对象全部纳入新型农村合作医疗统筹范围，民政部门每年为救助对象代缴规定的参保金，并核准医疗救助对象基础数据。新农合经办机构和定点医疗机构利用青

海省新型农村合作医疗信息管理平台，开展新农合和贫困人口医疗救助医药费报销“一站式”服务，定期与县合管办进行结算。民政部门定期向县新型农村合作医疗管理办公室预拨一定的医疗救助金，定期结算，医疗救助对象就医时实行“事前救助、住院补偿实时结报”模式，降低了贫困人口住院“门槛”，改善贫困人口住院服务的可及性。实现“资源共享，分类核算报销，分类建账，分类建档，统一监管，一站式结算”，使农村困难群众能够得到“小病能治,大病有救”的医疗保障。通过实施该模式，扩大了特困人群医疗服务可及性，提高了特困人群的就医程度，切实减轻了特困人群的医药费用负担，进一步提高了特困人群的受益面和受益程度。

二、主要做法

（一）完善组织体系，集思广益，制定实施方案，建立民政、财政、卫生、审计等部门联动机制

成立了由主管县长为组长，卫生、民政负责人为副组长，相关部门为成员单位的湟中县新农合与贫困人口医疗救助制度衔接协调领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在县合管办，负责全县新农合与贫困医疗救助“一站式”服务工作。召开由政府牵头、财政、卫生、民政及相关医疗机构参加的新农合与医疗救助“一站式”服务方案讨论会，征求各方意见和建议，方案得到与会各方一致同意，同时形成了政府领导，卫生部门主管，各部门相互配合的工作机制。

集思广益，由卫生局会同有关部门制定下发了《新农合与医疗救助“一站式”服务实施方案》。方案明确各方责任，其中财政部门负责安排新型农村合作医疗和农村医疗救助资金，并对专户资金使用情况实施监督；民政部门负责审核认定农村困难群众享受医疗救助的资格，建立医疗救助对象动态数据库，并会同卫生部门定期开展检查，督促直报窗口为医疗救助对象提供良好的服务；卫生部门负责核实医疗救助对象身份、核算救助经费并实行新农合补偿与农村医疗救助一并支付。

（二）召开实施动员会和培养，加大宣传力度，提高相关政策群众知晓率

县合管办组织召开新农合与农村特困人口医疗救助“一站式”服务动员会，各乡镇主管领导、民政助理员和县、乡医疗机构负责人、报账员共70余人参加了会议。培训班上讲解

了有关新型农村合作医疗和贫困人口医疗救助补偿相关政策，民政部门向各定点医疗机构和乡镇合管办分发了贫困人口花名册，同时，县合管办工作人员对开展“一站式”服务信息系统进行了专题培训，培训合格率达95%。

同时在县、乡、村开展新农合政策与贫困人口医疗救助制度“一站式”服务宣传，通过黑板报、展板宣传、村医例会和乡村医生进入贫困户等形式开展宣传工作，提高了贫困人口对此项政策的知晓率。

（三）完善制度衔接，实行动态管理，制定分段救助标准，提高贫困人口基本医疗服务利用

通过民政部门和卫生部门的紧密合作,将分管的医疗救助制度和新农合“无缝衔接”，实现管理体制、服务内容和操作层面多层次的衔接和融合，实现统一管理政策、统一监管体系、统一医疗机构、统一操作服务，最大限度的开发和配置救助资源, 发挥政策的整体效应,实现救助效益的最大化。

衔接后的救助方式则根据困难程度的不同，对救助对象实行分类管理，分类救助。由政府出资资助贫困人员参合。每年由县民政局审核确定救助对象后，将资助参合资金划入新农合基金专户。低收入人群住院治疗时，县、乡医疗机构新农合经办人员对救助身份和《湟中县特困群众大病医疗救助垫付审批表》（一式三份，医疗卫生机构、县/乡合管办、县/乡民政局各留存一份）进行确认后，对救助对象每天的医疗费用按新农合和医疗救助补偿规定进行预结算，仅收取患者自付费用。

新农合住院补偿部分：低收入人群住院医药费用，在普通补偿比例的基础上提高5个百分点，乡、县、市、省级定点医疗机构分别按80%、70%、60%、50%补偿，住院符合补偿费用按30%。每人每年累计住院补偿不超过3.5万元（如表1所示）。

表1 住院医药费用新农合补偿比例表

医疗机构等级乡级县级市级省级

补偿比例80% 70% 60% 50%

起付线贫困人员取消起付线

封顶线35000元

民政医疗救助部分：取消大病医疗救助起付线，住院费总额中减去新型合作医疗报销额。一类对象为农村低保户、60年代精简退职人员和定期定量救济人员。其剩余部分按以下比例报销：500元以下（含500元）的补助60%；501元—1000元（含1000元）的补助65%；1001元—1500元（含1500元）的补助70%；1501元—2000元（含2000元）的补助75%；2001元—5000元（含5000元）的补助80%，5000元以上补助85%，全年个人累计补助金额不超过6000元。二类对象为五保户，对其实行全额报销。三类人群为重点优抚对象，按80%报销，不设封顶线（如表2所示）。

表2 住院医药费用民政救助比例表

500元以下500-

1000

元

1000－

1500

元

1500－

2000

元

2000-

5000

元

5000

元以上

五保

户

重点优

抚

救助比例60% 65% 70% 75% 80% 85% 全额

救助

80%

救助标准全年不超过6000元不设封顶线

（四）转变补偿模式，简化操作流程，方便资金结算，提高救助时效性，充分发挥医疗救助的便民救急作用

原有医疗救助政策，对困难群众实行的是“先个人垫付、后政策报销”的事后救助方式，使用手工方式结报，存在手续烦琐、工作效率低、监管不全面、统计不科学、结报不及时等诸多问题。由患者个人垫付可报销部分医疗费用，使得部分救助对象因无力支付费用或报销手续繁杂而放弃治疗，从而影响了救助效果。

为了切实解决困难群众垫付医药费的难题，缓解困难群众的医疗筹资难，在实现医疗救助与新农合“一站式”服务过程中，转变补偿方式，重点突出事前补偿，将现行的事后补偿方式，改变为住院时按制度规定直接减免的事前补偿方式，切实减轻低收入人群的医药费用负担。

同时本着方便、快捷的原则，简化补偿流程，将原民政部门承办的医疗救助结算、给付业务转由新农合经办机构、县乡定点医疗机构承办，通过信息和网络技术，将合作医疗报销、困难人员医疗救助等医疗服务一次性操作，同步结算。并加大宣传力度，使低收入人群患病

住院时及时提供所需手续，及时得到医药费用补偿。在补偿资金结算方面，改变过去分散结算的模式，由医疗机构统一汇总上报县合管办，县合管办统一与民政局结算垫付补偿的医疗救助资金，然后再拨付给各医疗机构，这一系列措施充分发挥了医疗救助的便民救急作用。

补偿流程：农村低保户、五保户等――患病后到新农合定点医疗机构住院――到县、乡民政办申请农村医疗救助――交所在医院备案――出院――出院结算时只需支付除新农合报销补偿、民政救助后的个人自付金额（如图1所示）。

划拨

图1 新农合与医疗救助无缝衔接补偿流程示意图

（五）健全系统监督管理制度，提高管理水平，确保政策有效落实

为保证了社会救助政策的有效落实，我县按照省、市相关文件出台了《湟中县新型农村合作医疗实施细则》和《湟中县农村特困人口实行“一站式”服务工作方案》等一系列相关政策文件，严格完善管理和监督机制，不断提高医疗救助的管理水平。

建立系统监管制度，加强卫生部门与民政部门的跨系统协调，加强对定点医疗机构的监管。一是各定点医疗机构指派专人负责新农合和医疗救助工作，严格执行居民新农合、医疗救助的各项规章制度，认真做好救助对象的医疗服务。二是医疗救助依托新农合的服务政策，

共用同一套用药目录和诊疗项目，执行同样的管理政策，严格控制医疗费用不合理增长，做到因病施治、合理检查、合理收费，切实减轻困难群众的医疗负担。三是成立卫生和民政联合监督小组，采取全面检查、重点抽查相结合的方式，加强对定点医疗机构的监管，对查出的违规行为按照相关管理规定由卫生局和民政局分别给予相应的处罚，情节严重的取消其定点医疗机构资格，确保医疗救助基金的安全。

开展贫困人口就医满意度调查。县合管办统一印制了乐都县新型农村合作医疗与贫困人口医疗救助制度衔接问卷调查表，组织县、乡、村医务人员深入贫困农户开展调查，通过调查贫困人口家庭基本情况、参合情况、收入情况、支出情况（本年度门诊医药费、住院医药费支出情况），重点了解项目实施以来，低收入人群就医直接和间接医疗费用情况，贫困人口满意度。

三、取得成效

（一）实现新农合与医疗救助制度无缝衔接，进一步提高贫困人口卫生服务利用能力充分利用新农合信息管理系统，逐步形成“制度衔接合理、信息资源共享、服务平台共用、结算支付同步、监管及时有效”的贫困人口医疗救助运行机制。从而结束了贫困群众先缴费后看病、出院再报销，报销后才能得到救助的历史，救助对象从住院到出院最多只缴纳约15%左右的自付部分，大大减轻了困难群众看病的经济负担，实现花少量钱也能看大病的愿望，有效提高低收入人群就医可及性与公平性，从2009年10月起截止2010年12月底，共有3442人次特困人口住院治疗，共发生住院医药费用2025882元，县、乡新农合定点医疗机构垫付补偿住院医药费用1823294元，其中垫付新农合补偿资金1093976元，垫付医疗救助资金729318元。特困人口住院医药费用实际补偿比为90%，个人支付率只有10%。

（二）创新机制，简便快捷，有效降低低收入人群申请医药费用补偿成本，提高经办机构工作效率

通过相互衔接，县合管办和民政局从制度层面、管理层面和监督层面加大了整合力度，通过共享医疗卫生资源、共享信息网络、共享定点医疗机构的监管，有效降低了行政成本，实现了体制改革、机制创新，构建即时结算平台，困难群众在看病时不再需要先行垫付新农合补偿费用和医疗救助资金, 可以边住院、边治疗、边报销，边救助，实现“一站式”服务，

为广大特困群体提供了及时、有效、便捷的医疗保障。通过抽样回访调查、现场访谈等，低收入人群对新农合和医疗救助制度衔接服务满意度达到100%.

（三）统筹兼顾，以民为本，科学监管，真正实现医疗救助“阳光化”操作

医疗救助是政策性极强的工作，因对象不同或所患疾病的不同，享受的政策也就不一样。在报销范围和额度上不因人而异，做到“公平、公正”，既是政府取信于民的关键，也是保证医疗救助基金安全的关键。本县严格实行“户主申请――乡镇审核――县民政部门审批”的程序，做到医疗救助对象、救助标准、救助金额的公开、公正、公平。聘请人大代表、政协委员和农民代表不定期对“一站式”服务的有关政策、规定落实情况进行监督检查和民主测评，督促有关部门和单位做到既坚持原则、秉公办事，又做到服务周到、方便群众。同时通过网络媒体、宣传单等形式，大力宣传医疗救助政策法规和办理程序，确保医疗救助“阳光化”操作，全面有效提高医疗救助的可及性和覆盖面。

四、工作体会

农村医疗救助与新型农村合作医疗是当前我国政府消除农村健康贫困，建立小康社会，促进社会和谐发展的重要措施。两种制度的属性不一致性，在目标实现方式上的互补性、两种基金补偿能力的有限性和消除健康贫困的重要性，共同决定了整合两种基金的必要性。在两种制度衔接的过程中应注意以下几点：

（一）领导高度重视、明确政府责任是成功衔接的根本保证

多年来，县委、县政府始终把做好困难群众医疗保障工作作为一项重点工作纳入重要议事日程，列入党委、政府年度工作考核。正因为有了领导的大力支持，才使两种制度成功对接，使广大困难群众享受到了“一站式”高效便捷的服务。

（二）充分整合各方资源，制定合理制度保障，形成工作合力是制度衔接成功的前提条件

只有充分整合各方资源形成工作合力，才能保证上级各项政策规定真正落到实处，使困难群众的医疗难问题切实得到有效解决。利用新农合医疗信息平台，实现困难群众实时结报的新模式，既为困难群众办了实事，也为卫生、民政部门提高了办事效率，更是增强了困难群众医疗保障工作的规范性、可操作性，杜绝了相关的人为因素，使该工作成为阳光工程。

这与卫生、财政等部门大力支持和密切配合是分不开的。

（三）重视舆论宣传的作用，扩大宣传范围，动员农村居民了解并自愿参加，是衔接成功的群众基础

加大宣传动员工作，掌握及时信息，积极争取群众支持，使困难群众救助工作，特别是在实行实时结报等方面取得了各方满意的效果，深受广大困难群众的欢迎。