股骨干骨折的治疗

股骨干骨折的治疗

骨科医生李建峰太原长城骨伤手外科医院2016-12-17

股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。

一、解剖

●股骨为全身最长的管状骨，周围附以最大的肌群。股骨干的重要结构特征是有向前突出的弓。

●内侧骨皮质承受到压应力，而外侧骨皮质承受牵张应力。

●股骨的峡部是髓腔直径最狭窄的部位，峡部的直径影响插入股骨干的髓钉尺寸。

●股骨干骨折的畸形受各肌肉牵拉力的影响：

❈外展肌（臀中肌和臀小肌）：止于大粗隆，粗隆下骨折和股骨干近端骨折时，使骨折近端外展。

❈髂腰肌：止于小粗隆上，可使骨折的近端屈曲和外旋。

❈内收肌：跨越多数股骨干骨折，对骨折远端施加强大的轴向和内翻牵引力。

❈腓肠肌：作用于股骨干骨折的远端和髁上骨折，使骨折远端屈曲。

❈阔筋膜张肌：它作为张力带对抗内收肌群的内侧成角力量。

●大腿的肌组织分为3个独立的筋膜间室

❈前筋膜间室：由股四头肌、髂腰肌、缝匠肌、和耻骨肌构成，也包括股动脉、股静脉、股神经及股外侧皮神经。

❈内侧筋膜间室：包括股薄肌、长收肌、短收肌、大收肌及闭孔外肌，同时有闭孔动脉、静脉和股深动脉。

❈后筋膜间室：包括股二头肌、半腱肌和半膜肌、部分大收肌、股深动脉的分支、坐骨神经和股后皮神经。

❈由于3个间室的容量大，股骨干发生骨筋膜室综合征比小腿少见。

❈股骨干的血供大部分来自股深动脉。1～2支营养由骨干的近端和后侧的股骨粗线进入髓腔，然后向近端和远端分支，提供股骨干内膜的血液供应。骨膜血管也沿股骨粗线进入骨干，为外1/3的皮支提供血供。骨内膜血管提供皮支的2/3的血供。

❈股骨干骨折后，骨内膜的血供破坏，骨外膜的血管增生，提供骨折愈合的初期血供。

二、损伤机制

●发生于成年人的股骨干骨折通常是由于高能量损伤（如交通事故、高处坠落伤）

❈扩髓可干扰骨内膜的供血，但可在3～4周后恢复。●病理性骨折，特别是老年人，通常发生于干骺端与骨干结合的薄弱处，任何与创伤程度不符的骨折应怀疑为病理性骨折。三、临床评估

●因骨折多为高能量损伤，故应全面的创伤检查。

●患者表现因疼痛而不能活动、不同程度的畸形、肿胀和受累肢体的短缩。

●应进行同侧髋膝关节的彻底检查。在股骨干骨折时，通常不能进行运动范围和韧带损伤的检查，否则可造成骨折的移位。股骨干骨折时膝关节的韧带损伤多见，应在骨折固定后进行评估。

●血容量的丢失。报道中，平均的血量丢失大于1200ml，40%的患者最后需输血治疗。

四、放射学评估

●股骨干、髋关节、膝关节的正侧位片，骨盆正位片是必须的。

●确定骨折的类型、骨的质量、骨缺损的情况、骨折粉碎情况、软组织积气所致的短缩程度

●必须注意股骨的近端区域，观察有无合并股骨颈和粗隆间的骨折。

五、分类

描述

●开放与闭合

●位置：近端、中间、远端1/3

●分型：螺旋、斜行、横行

●粉碎的、大块的、蝶状的

●成角或旋转畸形

●移位：短缩或平移

Winquist and Hansen分类

I 型轻微或没有粉碎骨折

II 型两骨折断端的皮质至少有50%是完整的

III 型断端50%～100%的骨皮质粉碎骨折

IV 型完全粉碎骨折，无完整骨皮质

AO分型：

A型骨折分组：

A1=骨干段螺旋形骨折或远近段关节外简单骨折

A2=骨干段斜形（≥30°）骨折或关节外干骺端楔形骨折

A3=骨干段横断（＜30°）骨折或关节外干骺端复杂骨折

B型骨折：

粉碎的楔形骨折

分组：

B1=螺旋楔形B2=屈曲楔形B3=多段楔形C型骨折：

粉碎的复杂骨折

分组：

C1=复杂螺旋形 C2=复杂节段 C3=复杂不规则

六、治疗

原则

●恢复肢体的力线长度，保持无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运、促进愈合。

●采用生物学固定方法及早进行康复锻炼。

●儿童股骨干骨折愈合快，在成长期间，能自行矫正15°成角，2cm的重叠，所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。

方法

保守治疗目前已逐渐少用，因保守治疗的弊端日益明显，如分离、成角、侧方移位、畸形愈合率高、膝关节僵直以及住院时间长、需长时间卧床休息、功能锻炼晚等不利于患者身心健康。手法复位、夹板固定及持续牵引。

骨牵引

●目前，闭合牵引作为股骨干骨折的确定性治疗方法仅限于合并症较重，有手术禁忌的年轻人。

●骨牵引的目的是恢复股骨的长度，限制旋转和成角畸形，减少疼痛性肌痉挛，减少血容量损失。

●骨牵引通常作为术前的临时措施，稳定骨折，防止骨折短缩。

●常用重量为9～18kg，侧位X线评估骨折的长度。

●股骨远端牵引应在关节囊外穿针，以避免化脓性关节炎。胫骨近端穿针部位在胫骨结节水平，并穿过两侧皮支。

●安全穿针的方法是，股骨远端自内向外侧穿（避开股动脉），胫骨近端自外向内侧（避开腓总神经）。

●骨牵引作为股骨干骨折治疗措施，存在的问题包括：膝关节僵硬、下肢短缩、住院时间长、呼吸系统的感染、皮肤坏死和畸形愈合。

手术治疗

●手术固定是多数股骨干骨折的标准治疗方法。

●如果可能，手术治疗应在24h内进行。

●早期对长骨行固定对多发损伤患者显得特别重要。

髓内钉固定

股骨干骨折标准的治疗方法。

钢板固定

优点：对适用的骨折类型能达到解剖复位

缺点：a、需广泛切开，失血多、软组织损伤重，感染的风险大。可造成股四头肌瘢痕形成，影响膝关节和股四头肌的力量。

b、钢板下血供减少。跨过骨质发生应力遮挡。

c、钢板作为承重的置物，因此有较高的固定失败率。