6-重症肌无力与麻醉.ppt111

麻醉前评估
• • • • • 麻醉前访视。 VAS Ⅱ级。 Ossermann分级：ⅡA级。 新斯的明1㎎，每天一次，肌肉注射。 疑难病例讨论。
疑难病例讨论
麻醉计划
• • • • 全身麻醉，双腔气管插管。 全面监测。 准备肌松拮抗。 术毕备送ICU。
麻醉实施
• 建立监测 1、中心静脉监测 2、动脉监测 3、肌松监测
恢复期特点：
• 由于机体各种肌群的神经肌肉阻滞恢复速 率不同，常可出现在外周神经刺激下，神 经肌肉阻滞恢复良好，而与维特呼吸道通 畅直接有关的颈部、舌咽、喉肌仍软弱无 力，这种现象在重症肌无力病人更为常见 • 术前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚 至可能出现外周肌群肌力完全恢复却仍不 易保持呼吸道通畅及正常的自主呼吸。
拔管指征
• • • • • • • • 严格掌握拔管指征。 病人完全清醒 持续抬头5s 潮气量>15ml/Kg 吸气力≥-25cmH2O 呼吸频率＜30次／min T4/T1＞75%. 脱开呼吸机后呼吸空气 5 ～ 15min,SpO2 稳定在 95% 以上 。
典型病例讨论
• 患者，男，43岁。间断性胸痛一月，眼睑 下垂6天入院。 • 初步诊断：胸腺瘤，重症肌无力（全身型）
2、非去极化肌松药 • 重症肌无力病人对非去极化肌松药特别敏 感，即使是局限于眼部的轻度肌无力，尽 管正常受体的数量尚可维持神经 -肌肉传递， 但其“安全阈”减损，犹如注入“预注剂 量”的肌松药。据报告，很小剂量的肌肉 松弛药（维库溴铵 1-2mg/70Kg ，卡肌宁 35mg/70Kg）就可导致肌肉松弛。
概述
• 重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰 胆碱受体 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫 性疾病。 • 与胸腺疾病有关。 • 临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后 症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。发 病率为8～20/10万，患病率为50/10万，女性患病率大于 男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。 • 胸腺切除术是治疗成人重症肌无力的有效方法之一。
• 常用药物： 维库溴铵、卡肌宁和美维松等。选用药物应 注意不同药物的代谢途径以减少药物的蓄积 。 • 常用剂量： 诱导：为正常诱导剂量的1/5~1/4，或正常 ED95的 40~50％，且起效时间较正常人相比无明 显延长 维持：在肌松监测仪的监测下可适量追加肌 松药。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 3、神经-肌肉传递功能监测
• 麻醉中使用肌肉松弛药，应常规监测神经-肌肉传 递功能。 • 鉴于重症肌无力病人头面部肌群对肌肉松弛药的 敏感性与外周肌群有差异，使用刺激面神经，监 测眼轮匝肌肌力的方法更有利于重症肌无力病人
（五）麻醉中管理
• 所有患者术中均维持满意的麻醉深度,术后无不良记忆及 痛感。 • 应用硬膜外麻醉应控制好麻醉平面避免对呼吸循环造成不 良影响 。 • 术中定时吸痰,有痰及时吸出。保持呼吸通畅是预防危象 发生的关键之一。 • 麻醉中用药禁用肌松剂如箭毒、β 受体阻滞剂如心得安、 去极化剂如胺酰胆碱、膜稳定剂如普鲁卡因胺、奎宁;禁 用吗啡等具有呼吸抑制作用的止痛剂，以及某些具有突触 阻滞作用的抗生素如庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉 素、多粘菌素、金霉素等类药物,以免加重MG患者的呼吸 困难,诱发肌无力危象肌无力危象与胆碱能危象 。
• 增加重症肌无力病人对非去极化肌松药的 耐量 。
停用AchE抑制药
• 导致肌肉乏力 • 突发呼吸衰竭的潜在威胁 • 对术前未行血浆置换的病人 术后不具备呼吸支持条件时
AchE抑制药 应用至手术当日晨
（三）血浆置换
• 是治疗严重重症肌无力病人的安全有效的 治疗方法。 • 术前以新鲜冰冻血浆或人体白蛋白替代病 人的血浆可使45％病人症状明显改善，并 可减少或停用AchE抑制药。 • 一个疗程的血浆置换其作用可维持4~12天。
麻醉实施
• 异丙酚+芬太尼+维库溴铵诱导插管。 维库溴铵2㎎。 异丙酚+瑞芬太尼维持。
体会
• 高度重视麻醉前准备。 • 周密的麻醉计划。 • 严格掌握拔管指征。
结
语
麻醉处理
• • • • • • 麻醉前用药 麻醉方法的选择 麻醉药物的选择 肌松剂的选择 麻醉中管理 麻醉恢复期的处理
（一）麻醉前用药
• 镇静剂 • 足量阿托品
（二）麻醉方法选择
• 原则:对呼吸和循环功能影响较小，术后清 醒快，肌力及呼吸功能恢复快。 • 硬膜外麻醉+全身麻醉。 • 静、吸复合麻醉。
二、麻醉前评估
• • • • • • 性别 年龄 发病时间 病程 营养状况 肌无力的程度
• 对呼吸的影响等
Ossermann分级
• I 级： 仅累及眼外肌 • IIA 级：进展缓慢，只有轻度肌无力 • IIB级：全身中度肌无力和/或球麻痹，病程进展 较快，症状较重 • III级：为急性暴发性肌无力和/或呼吸功能不全， 特点是起病急骤并迅速恶化，死亡率高 • IV级：由I、II 级发展而来的晚期重症肌无力
• 诱导期 不能有效地使运动终板去极化， 而呈现“拮抗”。琥珀胆碱的ED50及ED95分 别为正常人的20和26倍。在重症肌无力病 人常需要较大诱导剂量的琥珀胆碱方能实 施气管内插管。 • 维持期 重复使用去极化肌松药后出现 的“II相阻滞”，其阻滞程度和阻滞时间 却明显延长。
• 术前用胆碱酯酶抑制药治疗，可明显降低血浆胆 碱酯酶活性，而琥珀胆碱的作用时间与病人血浆 胆碱酯酶活性呈线性负相关 • 术毕琥珀胆碱的残余作用不能用胆碱酯酶抑制药 拮抗。对于术前未停用胆碱酯酶抑制药，术后仍 需要继续使用胆碱酯酶抑制药的病人而言，这一 缺陷尤为突出。 • 近年来国内多数麻醉学者已不选用去极化肌肉松 弛药。
（二）胆碱酯酶抑制药
• 增加神经肌肉传递，改善临床症状 • 对于轻度和局限性重症肌无力疗效较好 • 对大多数重症及进展性的重症肌无力疗效甚微 • 对舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人疗效差
术前是否需要 停用AchE抑制
药
不停用AchE抑制药的缺点是
• 副交感神经系统兴奋。 需用阿托品拮抗。 • 抑制血浆胆碱酯酶活性。 影响酯类局麻药和某些肌松药的降解
（三）麻醉药物选择
• 原则：对呼吸道无刺激性，无呼吸抑制作 用或作用较轻，无箭毒样作用，诱导迅速， 苏醒快等。 • 芬太尼﹢丙泊酚和气管内表面麻醉。 • 芬太尼﹢丙泊酚 +肌松药 。
（四）肌松药选择
• 去极化肌松药。 • 非去极化肌松药 • 神经-肌肉传递功能监测
1、去极化肌松药 反应具有双重性
3 残余肌松药的作用 • 对中、短效非去极化肌松药的残余作用，术毕可 以用胆碱酯酶抑制药拮抗。常用药物为新斯的明 0.02~0.04mg／Kg静脉注射，同时静脉注射阿托品 0.01~0.02mg/Kg。 • 拮抗时，应注意神经肌肉阻滞不宜过深，手术结 束后若对神经刺激无肌肉收缩反应，不应进行药 物拮抗。拮抗时机以肌颤搐高度（ TH ）＞ 25%, 四 个成串刺激（TOF）出现第四次收缩反应，出现自 主呼吸为佳。
麻醉前处理
• 手术前准备 • 麻醉前评估 • 术前特殊药物治疗
一、手术前准备
• 手术前应重点检查有无延髓支配肌群受累，有无 咀嚼、吞咽困难，构音障碍，有无呼吸肌麻痹； 导呕反射（gag reflex）是否健全，观察吐出的 能力，以及咳嗽力量。 • 术前肺功能检测，用以指导术后是否需要机械呼 吸支持。
高危病人
• III级和IV级均属高危病人 • II级病人 年龄＞60岁，肺活量＜2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺肿瘤等，为术 后易发生呼吸功能不全的高危病人
Leventhal高危因素评分
• 累积评分≥10为高危病人
三、术前特殊药物治疗
• 激素 • 胆碱酯酶抑制药 • 血浆置换
（一）激素
• • • • 有效减轻重症肌无力病人的症状 减少胆碱酯酶抑制药的用量， 不增加术后肺部并发症 术前6~12月中连续使用激素超过1 个 月者，麻醉诱导后应给予补充适量激 素
（六）麻醉恢复期的处理
• 麻醉恢复期，重症肌无力病人呼吸系 统并发症发生率远较一般病人为高。 呼吸衰竭多发生于术后早期24h。有报 道，胸腺切除术后， 50 ％以上的重症 肌无力病人需要机械通气支持。
影响因素
1、病情 Leventhal 积分≥10分者，术后常需要 3h 以上的机械通气。仅有7.4％的病人术后需要 长时间的通气支持；多见于Ossermann III、IV 的病人，常有呼吸衰竭史。 2、残余麻醉药及镇痛药的作用 • 吸入麻醉时，麻醉期间溶入组织的药物分子逐渐 释放入血，其作用时间可长达术后数小时。 • 术中大剂量使用芬太尼可有明显蓄积作用是导致 术后呼吸抑制延长的主要因素之一。