病例讨论重症肌无力
李涛治疗重症肌无力病例分析
【 键词 】 重症肌无力 关
痿证
李 涛
白 术 ３ ， 麻 １ ， 牛 膝 １ ， 角 霜 １ ， 枝 １ ， 风 ０ｇ 升 Ｏｇ 川 ５ｇ 鹿 Ｏｇ 桂 ２ｇ 防 １ 。１ ０ｇ ４剂 。每 日 １剂 ， 煎 服 。复 诊 ， 四肢 乏力 明显 改 善 ， 水 诉 眼 睑下 垂 无 加 重 。 以上 方为 基 本 方 加 减 治 疗 ３个 月后 ， 睑 下垂 好 眼
中 图分 类 号 ： ２ ９ Ｒ ４ ． 文 献 标 志 码 ： 文 章 编 号 ：０ ４ ７ ５ ２ １ ）６ ０ ０ — ２ ８ Ａ １ ０ — ４ Ｘ（ ０ ２ ０ — ９ ５ ０
【 要 】李 涛 教 授 从 事 中医 临 床 医 疗 、 研 工 作 近 ３ 摘 科 ０年 ， 重 症 肌 无 力 累 积 了 丰 富 的 临床 经 验 ， 对 疗效 显著 。 本
中 国 中医 急 症 ２ １ ０ ２年 ６月第 ２ 卷 第 ６期 Ｊ Ｔ Ｍ． ｕ ． ０ ２， １２ ， ｏ６ １ Ｅ Ｃ Ｊ ｎ ２ １ Ｖｏ． １ Ｎ ．
・
专 家 经 验 ・
李 涛治疗重症肌无力病例分 析
叶 家 豪 审校 李 涛
（ 中国 中 医科 学 院西 苑 医院 ， 京 １０ ０ ） 北 ０ ００
下 垂 ２个 月 求 诊 。刻 下 见 双 重 眼 睑下 垂 ， 自觉视 力下 降 ， 有 胸 偶 闷气 短 ， 昏不 清 ， 淡 红 ， 薄 白 ， 细 。眼 睑为 肉轮 ， 所 主 ， 头 舌 苔 脉 脾 胸 闷气 短是 中气 不 足 的表 现 ．视 力 下 降 及 头 昏不 清 为 清 阳不 升
剥 落 ， 沉 。 医诊 断 为 痿证 ， 以 健 脾 益气 。 方 ： 脉 中 治 处 生黄 芪 １ ， ５ｇ 白术 ｌ ， ２ｇ 白芍 ｌ ， 参 １ ， ５ｇ 党 ５ｇ 陈皮 １ ， Ｏ 升麻 １ ， 药 ２ ， ｇ ０ｇ 山 ０ｇ 当归 １ ， 胡 １ ， 草 ６ｇ 治 疗 开 始 ４周 内 ， 者 病 情 逐 渐 ２ｇ 柴 Ｏｇ 甘 。 患 加 重 ， 及 双 眼 眼 睑 ， 动 后 自觉 身 体 疲 惫 ， 行 ５ 波 活 步 ０ ｍ需 要 休 息 片 刻 ， 寒 怕 风 ， 短 ， 出 增 多 ， 红 苔 薄 白 ， 弦 。 反 复 思 恶 气 汗 舌 脉 考 ， 者 虽 然 脾 虚 无 力 症 状 突 出 ， 自汗 怕 风 亦 属 卫 气 不 固 ， 患 但 此 为 肺 气不 足 ， 阳失 衡 之 征 ， 更 改 处 方 ， 阴 遂 以生 黄 芪 补气 为君 ， 合 桂 枝 汤 调 和 营 卫 ， ａ ， 肾 敛 汗 之 品 。 处 方 ： 芪 ３ ， 枝 ｌ 酌 ｎＩ ， 黄 Ｏｇ桂 ２ ｇ 白 芍 ｌ ， 姜 １ ， 药 ２ ， 盘 子 １ ， 血 藤 ２ ， ， ５ｇ 生 ０ｇ 山 ０ｇ 覆 ２ｇ鸡 Ｏｇ 生 牡 蛎 ３ ， 草 ６ｇ Ｏｇ 甘 。治 疗 １ 后 ， 者 自诉 自汗 ， 寒 怕 风 稍 有 周 患 恶 改善 ， 四肢乏 力 依然 。继续 原 方治 疗 ２周 ， 以处 方 ： 黄 芪 １ ， 再 生 ５ ｇ 沙 参 １ ， 冬 １ ， 地 黄 １ ， 丹 皮 １ ， 芍 ｌ ， 术 ５ 麦 ｇ ０ｇ生 ５ｇ 牡 ０ｇ 白 ５ｇ 白 １ ， 血 藤 １ ， 盘 子 １ ， 贞 子 １ ， 茱 萸 肉 ｌ ， 精 ２ｇ鸡 ５ 覆 ｇ ５ｇ 女 ５ｇ 山 ５ｇ 黄 ｌ ， 河 车 １ ， 牡 蛎 ｌ 。坚 持 服 用 半 年后 患 者 症 状 明 显 ５ｇ 紫 ０ｇ生 ０ｇ
教学病例讨论发言稿格式
教学病例讨论发言稿格式大家好！我是来自XX市人民医院内科的XXX医生。
今天我非常荣幸能够站在这里，与大家一同分享我所成功治愈的一例罕见疾病的病例，并进行讨论。
首先，我想简要地介绍一下这位患者的基本情况。
患者为一名53岁的男性，从事体力劳动，无特殊嗜好及家族史。
去年六月，患者发生了肌肉无力与全身乏力的症状，伴有呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。
他在当地医院经过一系列检查后，被诊断为是一种常见的自身免疫性疾病。
然而，经过多次治疗仍然无效，患者的症状反而恶化。
最后，患者被转诊到我们医院进行进一步的治疗。
我们接收患者后，立即进行了全面检查。
除了患者之前体检时出现的肌肉无力和乏力的症状外，我们还发现他的肌肉萎缩了许多，导致了他无法正常行走和使用他的上肢。
此外，我们还注意到他的语言变得非常含糊，无法正常发音。
进一步的神经系统检查显示，他的肌张力异常增高，腱反射亢进，且双侧下肢震颤。
经过了对患者的仔细观察和详尽查找，我们怀疑此患者可能患有一种罕见的疾病，叫做重症肌无力。
为了确诊，我们向患者进行了一系列辅助检查，包括血液学检查、肌电图检查、脑脊液检查和抗乙酰胆碱受体抗体检测等。
最后，根据这些检查结果，我们最终确诊这位患者患有了重症肌无力。
对于这种罕见疾病，临床上有许多治疗方案可供选择。
然而，鉴于该疾病的复杂性以及患者在其他医院经过了多次治疗无效的历史，我们决定采用一个全新的治疗方案。
我们开始以碱化疗法为主的治疗方式，并在患者中应用一种新型的免疫疗法。
碱化疗法通过药物的作用降低患者的抗体水平，以减轻对神经肌肉接头的损伤；免疫疗法则通过调节患者的免疫功能，减少自身免疫反应，延缓病情进展。
经过一段时间的治疗，患者的症状明显改善。
他的肌肉无力和乏力症状减轻，肌肉萎缩的程度也得到了控制。
更重要的是，他的呼吸困难和吞咽困难的症状消失了，声音也恢复了正常。
经过了几个月的治疗和康复训练，患者可以正常行走和使用双臂了。
接下来，我想和大家共同探讨一下这个病例中的一些关键问题。
PBL病例一重症肌无力
PBL病例一:重症肌无力患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。
患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。
入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。
既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
入院后查体：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。
双下肢肌力Ⅳ级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。
行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（ⅡA型）”。
中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。
诊断：重症肌无力1.神经-肌接头处的兴奋传递过程及其影响因素有哪些？2.何谓重症肌无力？重症肌无力的发病机制是什么？3.为什么溴吡斯的明能治疗重症肌无力？除此之外还有什么治疗方法？4.重症肌无力会遗传吗?5.重症肌无力与胸腺瘤的关系?6.重症肌无力治疗有何新进展？。
重症肌无力危象10例临床分析
求出院。
讨 论
资 料 与 方 法
一
般资 料 ： 组重 症 肌无 力 患 者 １ 本 ０
重症 肌无 力是 一种神 经肌 肉接头 问 传递 功能障碍 ， 以横纹肌无力 为特征 的获 得性 自身免 疫性 疾 病 ， 有 ２ ％ 的患 者 虽 ０ 可 以 自行 缓解 ， 但如 果不 接受任 何 治疗 ， 有 ２ ％ 一４ ％ 的 病 人 在 １ 年 内 死 ０ ０ Ｏ 亡 ０ ， 因诱发危象而危及生命 。 常 Ｊ
床医学 ，０ ２ ２ （ ） １ ． ２ ０ ，２ ７ ： —２
重 症 有机 磷 中毒 的救 治 体会
朱 志敏 董 伟 华
品， 逐渐达到阿 托品化 ， 胃结束 后 血液 洗
资 料 与 方 法
一
灌流 。后续常规治疗 。②检测指标 ： 胆碱
酯酶测定 ， 电监护 ， 心 血氧 饱和 度及 昏迷 指数监测 。③统计学处理 ： 有计 量资料 所
７４ ０ ４ ０ ０甘 肃 平 凉 市 人 民 医院 神 经 内科
致死的重 要 原 因之 一 ， 时进 行 气 管 切 及
治愈 出院 ， 死亡 １例 ， １例 因经济 问题 要
关键词 重 症肌 无 力
开、 呼吸机 辅助呼 吸是 抢救危 象 的关键 ， 同时根据危象的类型 、 整抗 胆碱酯酶抑 调 制剂的用量 ， 联合应用 大剂量 甲基 强的松 龙和大剂量丙种球蛋 白冲击治疗 ， 以及 控 制感染等综合措 施 治疗 ＭＧ危象 可使 其 病死率 明显降低 Ｊ 。③ 控制 感染 。④ 加
出现危象加 重。⑤治 疗伴 发病 。胸腺 是
护理疑难病例讨论案例
护理疑难病例讨论案例1. 案例一：难治性癫痫患者的护理患者为一名30岁的男性，患有难治性癫痫多年。
经过多种治疗方法尝试后，仍无法控制癫痫发作，对患者的生活和工作造成了巨大困扰。
本文将探讨如何通过护理干预来提高患者的生活质量和疾病管理。
2. 案例二：重症肌无力患者的护理患者为一名50岁的女性，被诊断为重症肌无力。
患者出现严重的肌无力症状，导致生活能力受限。
本文将讨论如何通过合理的护理措施，帮助患者减轻症状，提高生活质量。
3. 案例三：难治性糖尿病患者的护理患者为一名60岁的男性，长期患有难治性糖尿病。
患者血糖控制困难，严重影响了他的身体健康和生活质量。
本文将探讨如何通过个性化的护理计划，帮助患者控制血糖，预防并发症的发生。
4. 案例四：终末期肾病患者的护理患者为一名70岁的女性，患有终末期肾病。
患者需要进行透析治疗，且存在多种并发症。
本文将讨论如何通过综合护理措施，减轻患者的痛苦，提高生活质量。
5. 案例五：重度焦虑症患者的护理患者为一名40岁的女性，患有重度焦虑症。
患者经常出现焦虑、恐惧和抑郁等症状，严重影响了她的日常生活。
本文将探讨如何通过心理护理和药物治疗，帮助患者减轻症状，提高生活质量。
6. 案例六：疼痛管理困难患者的护理患者为一名50岁的男性，患有慢性疼痛。
患者长期使用镇痛药物，但效果不佳，严重影响了他的生活质量。
本文将讨论如何通过综合的疼痛管理策略，帮助患者减轻疼痛，提高生活质量。
7. 案例七：精神分裂症患者的护理患者为一名25岁的男性，患有精神分裂症。
患者出现幻觉、妄想和情绪不稳定等症状，对他的生活造成了严重影响。
本文将探讨如何通过药物治疗和心理支持，帮助患者控制症状，提高生活质量。
8. 案例八：危重病患者的护理患者为一名60岁的男性，由于心脏病发作导致心肌梗死，需要进行急救和紧急手术。
患者病情危急，需要严密的监护和护理。
本文将讨论如何通过有效的护理措施，挽救患者的生命。
9. 案例九：创面护理困难患者的护理患者为一名50岁的女性，患有糖尿病并合并感染，导致创面难以愈合。
重症肌无力(实例讲解)
正常心电图
CT
前上纵隔占位，胸腺瘤可能大
肺功能检查
中度限制性通气功能障碍
肺活量
中度降低
最大呼气流速
正常
最大通气量
正常
第一秒用力呼气量 轻度降低
弥散量 轻度降低
pH
7.405
PaCO2 43.9 mmHg PaO2 90mmHg
神经免疫学检查
乙酰胆碱受体抗体 （AChR Antibody）
1. 了解疾病的严重程度 2. 了解既往病程：是否曾经住院治疗以及是否曾经
发生肌无力危象或胆碱能危象 3. 了解既往的治疗方案 4. 明确是否存在胸腺瘤 5. 了解是否伴随其他内科疾病
病史关注点
是否有延髓综合征（延髓支配肌麻痹）
吞咽困难，构音障碍
肌无力危象和气管插管史 呼吸肌乏力，气急，呼吸困难 MG治疗方案 相关疾病病史
免疫抑制治疗
主要药物
azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine等
作用时间长 手术日可以停药 长期服用免疫抑制剂的病人术前应检查
血常规 电解质、肝肾功能
快速免疫治疗
血浆置换和静注免疫球蛋白
快速起效，维持时间短
使用指征
MG病人实施任何手术前均可以使用 开始长期免疫抑制治疗前的过渡措施 肌无力危象 其他治疗措施无效，可以“周期性”使用
诊断
胸腺瘤合并重症肌无力
治疗
溴吡斯的明 60mg bid 增量至 tid 口服溴吡斯的明后睁眼困难症状可缓解数十
分钟至2小时不等
病史摘要
拟行手术
胸腔镜辅助（VATS） 双侧全胸腺切除及前纵隔脂肪组织切除术
讨论目的
和大家交流重症肌无力病人的麻醉处理 了解重症肌无力的内外科治疗进展 了解重症肌无力病人
重症肌无力(MG)临床实例分析
重症肌无力（MG）临床实例分析诊断实例：左下肺闻及少许湿性啰音。
律齐，心音有力，心尖部闻及2/6级柔和收缩期吹风样杂音。
心电图：窦性心律，V1-4导联出现大Q波，ST段抬高。
提示：急性前壁、前间壁心肌梗塞。
血常规：WBC 19.79×109/L,NEUT% 83.1 %，RBC 5.57×1012/L，HGB 148 g/L,PLT 276×109/L。
心肌酶：AST 318 U/L，CK 82 U/L，CK-MB 12 U/L，LDH 403 U/L，HS-CRP 116.4 mg/L，TNT-HSST 0.479 ng/ml。
提示：心肌酶CK-MB正常，肌钙蛋白偏高，AST、LDH升高，符合心肌梗死急性期改变。
血气分析示PH值7.365，二氧化碳分压48.00mmHg，氧分压示90.20mmHg。
讨论：重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床易见，但是合并急性心肌梗死者鲜有报道。
MG可发生在任何年龄，在40岁以前，女性比男性的发病高2-3倍，而年龄较大者男性比女性高1.5倍。
该患者系老年男性，但中年起病（第一次确诊时55岁），查阅既往病例，患者有典型的病态疲劳、晨起暮重表现，曾行新斯的明试验阳性，服用嗅吡啶斯的明有效，故诊断上没有疑问。
曾反复3次因病情加重入院，1次给予激素冲击治疗，3次给予大剂量免疫球蛋白治疗，同时口服嗅吡啶斯的明60mg q6h，小剂量泼尼松20mg 隔日晨起顿服，并每周递增10mg,至60mg时维持1-2个月，后逐渐减量，出院后以10mg隔日口服长期维持。
患者4次入院均以“胸闷、憋喘”为主要表现，前三次均确诊系MG加重所致，经上述处理好转。
本次再次因上述表现入院，且无明显心慌、胸痛等急性心肌梗死的表现，如故极易造成思维定势，仍以治疗MG为主。
在无刻意性意识情况下急查心电图，发现异常Q波，后行肌钙蛋白、心肌酶检查均异常，明确急性心肌梗死诊断，请心内科会诊后，加抗凝、抗血小板聚集治疗，病情渐稳定好转。
病例讨论重症肌无力
出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 &瞳孔缩小
治疗 应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新 调整剂量&改用其他疗法
危象的处理 反拗危象
抗胆碱酯酶药不敏感所致
腾喜龙试验无反应
治疗 停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法
治疗
危象的处理 立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸 呼吸肌 麻痹 气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅
防止并发症(肺不张\肺感染等) 是抢救成功的关键
临 床 病 例 讨 论
2015-6-21
病 例 特 点
女性 33岁 既往重症肌无力，胸腺肿瘤术后2年半，平素溴 吡斯的明 60mg，一日两次口服。
2015 年5月21日突发四肢无力，呼吸困难1小时 四肢肌力3 级
2015 年5月21日给予新斯的明肌肉注射及甲强龙冲击治疗 后病情迅速缓解。 2015 年5月22日转入普通病房。
病 例 特 点
5月22日晚患者再次出现呼吸困难,给予新斯的明肌肉注射 及甲强龙后症状改善.
5月23日给予甲强龙80mg，每日一次静点。5月23日10点 再次出现呼吸困难，给予肌肉注射新斯的明1支后好转。如 病情不平稳，建议转回ICU。 5月23日20点情绪激动后再次出现呼吸困难，心率持续大于 120次/分，家属拒绝转回ICU。
讨
论
重症肌无力危象类型及表现、处 理原则及治疗
重症肌无力危象临床类型
1.肌无力危象
2胆碱能危象
3.反拗性危象
重症肌无力危象处理原则
尽快、有效维护及保护患者的呼吸功能 1.保证呼吸道通畅及充分给氧
2.有条件应立即气管插管和辅助呼吸
临床生理学重症肌无力案例分析
13.为什么重复刺激运动神经元时肌肉反应性下降？
产生了抗乙酰胆碱受体 抗体,抗乙酰胆碱受体抗 体与乙酰胆碱受体结合， 造成乙酰胆碱在骨骼肌 接头处堆积
乙酰胆碱数量增多,不易于运动终板上 的受损乙酰胆碱受体结合，反而持续 作用于突触后膜上的烟碱受体，并使 之失敏.
乙酰胆碱不能与乙酰胆碱 受体结合,乙酰胆碱受体形 成免疫复合物，激活补体 系统，导致终板结构破坏， 使乙酰胆碱受体的数量减 少或功能障碍
一、N胆碱受体阻断药-神经节阻断药
。
与Ach竞争神经节的N受体，使Ach不能引起神经节细胞除极化， 阻断神经冲动在神经节中的传递。因可同时阻断交感神经节和副交 感神经节，故作用广泛，不良反应多，现已少用。 【药理作用】 心血管系统：交感神经对血管的支配占优势； 用药后血压明显下降 眼：副交感占优势；散瞳和调节麻痹 平滑肌和腺体：副交感占优势； 便秘、尿潴留，口干 典型药物：美加明、咪噻芬等
一、只能单向传递，兴奋只能从神经末梢传给肌纤维，而不能反方向进行; 二、有时间延搁：从神经末梢的动作电位到达至肌膜产生动作电位，大约需要0.5~1.0ms 三、容易受环境因素和药物的影响； 四、保持“一对一”关系，即运动神经每一次神经冲动到达末梢，便使肌细胞兴奋一次，诱 发一次收缩。同时胆碱酯酶可及时清除Ach，以维持这种关系。
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PBL病例一重症肌无力
PBL病例一:重症肌无力患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。
患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。
于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。
入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。
既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
入院后查体：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。
双下肢肌力Ⅳ级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。
行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（ⅡA型）”。
中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。
诊断：重症肌无力1.神经-肌接头处的兴奋传递过程及其影响因素有哪些？2.何谓重症肌无力？重症肌无力的发病机制是什么？3.为什么溴吡斯的明能治疗重症肌无力？除此之外还有什么治疗方法？4.重症肌无力会遗传吗?5.重症肌无力与胸腺瘤的关系?6.重症肌无力治疗有何新进展？复视的定义在正常视网膜对应的前提下，一个物象落在分开过大的视网膜非对应点上，不能形成双眼单视，而将一个物体看成两个。
重症肌无力(实例讲解)
口服强的松 > 20mg/day，超过3周
1. 区域麻醉下进行的小手术，常规剂量即可 2. 中等手术（例如下肢血管再通术，关节置换
术）：早晨口服常规剂量，手术开始前氢化可的 松50 mg静脉注射，以后24小时内每8小时静脉给 予25 mg氢化可的松 3. 大手术：早晨口服常规剂量，手术开始前氢化可 的松100 mg静脉注射，以后24小时内每8小时静 脉给予50 mg氢化可的松
1. 了解疾病的严重程度 2. 了解既往病程：是否曾经住院治疗以及是否曾经
发生肌无力危象或胆碱能危象 3. 了解既往的治疗方案 4. 明确是否存在胸腺瘤 5. 了解是否伴随其他内科疾病
病史关注点
是否有延髓综 呼吸肌乏力，气急，呼吸困难 MG治疗方案 相关疾病病史
其它免疫性疾病
甲状腺炎，类风湿关节炎，SLE
胸腺瘤切除术的病人应复习CT片
术后可能需要机械通气的危险因子
1. duration of MG > 6 years 2. presence of coexisting respiratory disease 3. pyridostigmine dose > 750 mg/day 4. vital capacity < 2.9 litres
0. Asymptomatic 1. Ocular signs and symptoms only 2. Generalised mild muscle weakness only 3. Generalised moderate weakness or bulbar
dysfunction 4. Acute fulminating presentation or respiratory
病史摘要
护理疑难病例讨论主持词
护理疑难病例讨论主持词各位专家、医护人员，大家好！我很荣幸能够主持今天的护理疑难病例讨论，感谢大家的出席和参与。
在我们的医疗事业中，面临着许多复杂的病例和困难的情况，而这些疑难病例正是我们需要共同思考和解决的难题。
通过讨论，我们能够互相学习、分享经验，提高疾病诊疗及护理水平。
在今天的讨论中，我们将聚焦于一位患有重症肌无力的患者。
这是一种罕见的自身免疫性疾病，其特点是肌肉无力和易疲劳。
对于这种疾病的护理，我们面临着一些挑战和困惑，在本次讨论中，我们将共同探讨并找到最佳解决方案。
首先，让我们先了解一下这位患者的病情。
患者，女性，45岁，被诊断患有重症肌无力已经2年多了。
她的主要症状包括肌肉无力，容易疲劳，咀嚼和吞咽困难，甚至呼吸困难。
她接受了长期的治疗，包括免疫抑制剂、胆碱酯酶抑制剂以及支持性治疗，比如呼吸机辅助等。
针对这位患者，我们可以从各个方面来进行病例讨论。
首先，我们可以讨论她的护理计划和护理措施。
在这方面，重要的是确保患者的舒适、安全和疾病控制。
例如，制定个性化的日常护理计划，包括协助患者完成日常活动、提供饮食指导以及定期评估和调整她的药物治疗方案等。
另外，我们可以讨论患者的饮食问题。
由于重症肌无力患者咀嚼和吞咽困难，他们通常需要摄入易于消化和高营养的食物。
我们可以探讨如何根据患者的口腔肌肉状况和吞咽功能来制定适宜的饮食方案，并提供相关的饮食指导。
此外，我们还可以讨论患者的呼吸支持问题。
重症肌无力患者在晚期可能会出现呼吸肌无力，需要呼吸机辅助。
我们可以探讨如何合理使用呼吸机，并给予患者相关的呼吸康复训练，以提高呼吸肌肉的功能和力量。
除了护理计划、饮食和呼吸支持，我们还可以讨论患者和家属的心理支持。
重症肌无力患者常常面临着身体功能下降、依赖他人等心理压力和困扰。
我们可以分享一些心理支持的措施，如与患者和家属进行积极沟通，提供情绪安抚和心理咨询等。
最后，讨论环节我们可以总结出一些解决方案，并制定一个简要的护理方案概要。
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神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
4
其他信息
既往病史：慢性支气管炎20余年。 家族史：否认家族性遗传病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 入院诊断：重症肌无力 慢性支气管炎
5
转入ICU记录
S：47岁女性，主因“重症肌无力全身型”全麻下行 “胸腔镜胸腺扩大切除术”，今日为术后第三日。患 者今日下午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显 胸闷憋气、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气：PH
复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近1月来，症
状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音 障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院，新斯的明实验阳性，CT
检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减
现象，给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治 疗就诊于我院，门诊以“重症肌无力”收入院。患者自发病以来，
7.36，PCO2 40mmHg，PO2 69mmHg，SPO2 92%，
考虑肌无力危象转入ICU。
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转入ICU记录
O：体温：36℃ 呼吸：41次/分 心率：80次/分 血压：160/80mmHg SpO2：89% 入室查体：入室时患者神志清，呼吸困难明显， 呼吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可 及湿罗音，予无创呼吸机支持，S/T模式：FiO2 100%、IPAP 13mmHg、EPAP 5mmHg。术区敷 料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双 下肢无水肿。
重症肌无力
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内容
一例重症肌无力病例介绍 重症肌无力概念、分型 重症肌无力诊断与治疗 三种危象
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病例介绍
患者赵某，女，47岁，身高160cm，体重 85kg，BMI 33.2kg/㎡。中心ICU住院时间 2014.06.01—2014.06.11。
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主诉、现病史
主诉：双眼睑下垂1年，加重1月余。 现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴
泵入（0.5mg/kg/h）st
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药物治疗方案调整
药品名称
葡醛酸钠注射液 吸入用布地奈德混悬液 多索茶碱葡糖糖注射液 多烯磷脂酰胆碱注射液 —5%葡萄糖注射液 异甘草酸镁注射液10ml:50mg/支 溴吡斯的明片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 —0.9%氯化钠注射液
剂量
266mg 1mg 0.3g 465mg 250ml 20ml 90mg 1000mg 250mg 40mg q12h qid qd qd qd qd q6h qd qd q12h
剂
60mg 90mg 60iu 60ml 1500ml 2.4g 100ml 1mg 0.5mg 4.5g 100ml 200mg 0.4g/kg/d 100ml
量
给药途径及频次
po po q12h q12h (8:00 14:00) (20:00 2:00 ）
泵入(1.5μ /h) st 泵入(1.5μ /h) st 鼻饲 qd qd 肌注 肌注 ivgtt ivgtt ivgtt qd ivgtt ivgtt st st q8h q8h st
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转入ICU记录
辅助检查：WBC 11.19×109/L，血红蛋白103g/L， 血小板314×109/L， N% 77.91%，CRP40.3mg/L， 钾3.95mmol/L，钠141.1mmol/L，钙2.37mmol/L， 肌酐47umol/L，尿素氮3mmol/L，尿酸89umol/L， 总蛋白63g/L，白蛋白32g/L，总胆红素14.6umol/L， 直接胆红素2.2umol/L，丙氨酸转移酶95U/L， 天冬氨酸转移酶62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L， 前白蛋白11.1mg/dl，BNP52.4pg/ml。 凝血四项：凝血酶原时间10.7秒，D-Dimer 0.75mg/L， PT活动度111.4%，国际标准化比值0.85， 活化部分凝血活酶时间26.6秒，纤维蛋白原5.03g/L。 床旁胸部B超示：左侧少量胸腔积液，未定位。
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初始治疗方案
药品名称
溴吡斯的明片 溴吡斯的明片 胰岛素注射液 —0.9%氯化钠注射液 肠内营养乳剂（TP） 注射用还原型谷胱甘肽 —0.9%氯化钠注射液 甲硫酸新斯的明注射液 硫酸阿托品注射液 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 —0.9%氯化钠注射液 丙泊酚注射液 静注人免疫球蛋白 —0.9%氯化钠注射液(冲管用)
给药途径及频次
ivgtt 吸入 ivgtt ivgtt ivgtt ivgtt po ivgtt ivgtt 入壶 (06-06) (06-06)
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注射用奥美拉唑钠
概念
重症肌无力(MG) 是一种神经-肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱 受体(AChR)减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。临床主要表 现为骨骼肌无力，具有晨轻暮重或易疲劳等特点。 其发病原因包括自身免疫、被动免疫(暂时性新生儿MG) 、遗传 性(先天性肌无力综合征)及药源性(D-青霉胺等)因素，平均年发 病率约为7.40/ 百万人(女性7.14/ 百万人, 男性7.66/ 百万 人)，患病率约为1/ 5000。MG 在各个年龄阶段均可发病，发病 率呈现双峰现象，在40岁之前女性发病高于男性(男：女为3：7)， 在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于 女性(男：女为3：2)。
T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis [ J] . PostgradMed J , 2004, 80: 690-
病因及自身免疫触发机制不详，因为80%MG 患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感 染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、 使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情 复发或加重。 环境、遗传、胸腺瘤
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临床表现
某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的 肌无力症状, 晨轻暮重, 持续活动后加重, 休息后可缓 解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是 MG 最为常见的首发症状( 见于50%以上的MG 患者) , 还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍, 通 常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合 不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力 可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、 鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头 困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状, 以近端为 著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。