重症肌无力患者的护理查房详解
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重症肌无力患者 临床护理查房
查房目的
• 运用护理程序对患者进行整体护理 • 掌握重症肌无力的定义临床表现 • 熟悉重症肌无力的诊断、治疗及发病原因
• 护士长：各位老师、同学们下午好！我们 下面有请石梦宇老师为大家进行重症肌无 力的护理查房，希望大家认真听讲并能提 出意见及建议。
什么是重症 肌无力？
Ⅱ
Ⅱa 轻度全身型 （30％）从眼外肌 开始逐渐波及四肢 和延髓支配肌肉呼 吸肌常不受累，生 活能自理，无危象。 Ⅱb中度全身型(25 ％)四肢肌群中度受 累，常伴眼外肌受 累，并有咀嚼、吞 咽及构音困难。药 物治疗反应一般， 生活自理有一定困 难，无危象。
Ⅲ
Ⅳ
重度激进型 （15％）发 病急，多于 6个月内达 高峰，常出 现延髓支配 肌肉瘫痪和 肌无力危象， 死亡率高。
PO2119.3mmHg，HCO3-20.1mmo/L，BE-1.4mmo/L， SO299%
➢ 11. 8 ：查动脉血气示：PH7.466，PCO234.6mmHg，
PO2158.6mmHg，HCO3-25.2mmo/L，BE-2.3mmo/L， SO299.3%，
病例简介
➢11.8.解黄稀便数次，予以蒙脱石散鼻饲，11月9 日症状缓解 ➢11.13.血生化报告示：血钠133.8mmo/L，给予 鼻饲浓氯化钠。11.18血生化报告示139.6mmo/L
重来自百度文库肌无力（MG）是乙酰胆碱受体
抗体介导的，细胞免疫依赖及补体 参与神经肌肉接头处传递障碍的自 身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突 触后膜上乙酰胆碱受体
突触前膜
突触囊泡
乙酰 胆碱
乙酰胆 碱受体
电冲 动
Ca2＋ 内流
突触间隙
突触后膜
发病机制
1自身免疫：多数人认为重症肌无力是AchR介导
的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。
3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流
2胸腺异常：MG患者常见胸腺异常（约90%），约15% 的患者伴发胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡 增生。胸腺“肌样上皮细胞”表面存在AChR，在病毒 感染和特定的遗传素质下，自身免疫耐受机制受到损害， 产生抗自身AChR抗体，并经分子模拟和交叉免疫反应， 引起神经肌肉-接头损害而导致重症肌无力的发生。
咽功能障碍、摄入不足有关
I : 1 留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维
生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；
2 遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持; 3 监测体重、体内蛋白水平等营养指标，判断营养状
况是否改善。
P4 皮肤完整性受损 与长期卧床有关
I : 1 保持床单位清洁干燥平整，使用气垫床、R型垫，
多、呼吸肌无力有关
I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；
2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充
分给氧；
3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密
切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；
4 根据痰液性质遵医嘱选择合适的雾化药物，祛除痰液。
P3 营养失调 低于机体需要量 与吞
防止皮肤受压；
2 定时翻身，防止局部长期受压； 3 进行皮肤完整性评估，每班交接皮肤情况，注意
受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性；
4 增加营养，提高机体抵抗力。
P5 体温过高（低热） 与感染有关
I : 1 监测生命体征，观察热型；
2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱
用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉；
迟发重症型 （10％）潜隐 性起病，缓慢 进展，多在起 病半年至两年 内由Ⅱa、Ⅱb 型发展而来， 有延髓支配肌 肉麻痹和呼吸 肌麻痹。常合 并胸腺瘤，预 后差
临床表现
临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈
波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻 和晨轻暮重等特点。MG在一般人群中发病率 为8-20/10万，患病率50/10万，南方的发病率 较高。任何年龄组均可发病，常见于20-40岁。 40岁以前女性患病率为男性的2-3倍，中年以 后发病者以男性多见，多伴胸腺瘤。
病例简介
辅助检查：11月5日外院胸部CT示纵膈占位，胸腺
瘤可能 11月5日血常规：WBC13.2×109/L ， 11月5日行新斯的明实验阳性。
入院诊断：1、重症肌无力（Ⅲ型） 2、肌无力危象 3、胸腺占位
病例简介
➢ 11. 6： WBC15.64×109/L
➢ 11.13：WBC15.64×109/L ➢ 11. 7：查动脉血气示：PH7.46、PCO227.5mmHg，
3遗传因素：在特定的遗传素质下，长期慢病毒感染可 使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞， 这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChR抗体的抗 原性之间有交叉，可使自身耐受机制被破坏，导致抗自 身的AChR抗体产生。
临床分型
Ⅰ
眼肌型（1520％）病变 限于眼外肌， 表现为上睑 下垂、复视。 对药物治疗 的敏感性较 差，但预后 好。
P
1
护理 诊断
I
2
护理 措施
O
3
护理 评价
P1 气体交换受损 与呼吸肌无力有关
I : 1 保持呼吸道通畅；
2 病情观察，动态观察病人的呼吸状况，及时发现
和解决病人的异常情况；
3 环境与休息，提供安静舒适空气洁净的环境，温、
湿度适宜，
4 心理护理，陪伴病人身边，安慰病人，增强其安
全感
P2清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过
什么是重症 肌无力危象
病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌 严重无力，以致不能维持正常换气 功能时，称为MG危象。危象是MG 常见的死因，肺部感染或手术可诱 发危象，情绪波动和系统性疾病可 使症状加重。
病例简介
4床 刘振友 男 50岁 患者因胸闷呼吸费力一 月加重伴呼吸困难3天，于2014年11月6日入住我 科，T 36.5℃ P 100次∕分 BP 112/87mmHg R 21次/分，患者于一月余前在无明显诱因下出现 双眼视物成双、胸闷、呼吸费力，同时伴有声音 嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，抬颈费力，在当地 医院予以喉炎治疗，症状无明显改善，近半月感 症状进行性加重。病程中有明显的晨轻暮重，病 态疲劳，无肢体酸痛，无肢体抽搐，无意识障碍， 无明显体重下降，无发热。入院后予以抗胆碱酯 酶剂等对症治疗。
查房目的
• 运用护理程序对患者进行整体护理 • 掌握重症肌无力的定义临床表现 • 熟悉重症肌无力的诊断、治疗及发病原因
• 护士长：各位老师、同学们下午好！我们 下面有请石梦宇老师为大家进行重症肌无 力的护理查房，希望大家认真听讲并能提 出意见及建议。
什么是重症 肌无力？
Ⅱ
Ⅱa 轻度全身型 （30％）从眼外肌 开始逐渐波及四肢 和延髓支配肌肉呼 吸肌常不受累，生 活能自理，无危象。 Ⅱb中度全身型(25 ％)四肢肌群中度受 累，常伴眼外肌受 累，并有咀嚼、吞 咽及构音困难。药 物治疗反应一般， 生活自理有一定困 难，无危象。
Ⅲ
Ⅳ
重度激进型 （15％）发 病急，多于 6个月内达 高峰，常出 现延髓支配 肌肉瘫痪和 肌无力危象， 死亡率高。
PO2119.3mmHg，HCO3-20.1mmo/L，BE-1.4mmo/L， SO299%
➢ 11. 8 ：查动脉血气示：PH7.466，PCO234.6mmHg，
PO2158.6mmHg，HCO3-25.2mmo/L，BE-2.3mmo/L， SO299.3%，
病例简介
➢11.8.解黄稀便数次，予以蒙脱石散鼻饲，11月9 日症状缓解 ➢11.13.血生化报告示：血钠133.8mmo/L，给予 鼻饲浓氯化钠。11.18血生化报告示139.6mmo/L
重来自百度文库肌无力（MG）是乙酰胆碱受体
抗体介导的，细胞免疫依赖及补体 参与神经肌肉接头处传递障碍的自 身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突 触后膜上乙酰胆碱受体
突触前膜
突触囊泡
乙酰 胆碱
乙酰胆 碱受体
电冲 动
Ca2＋ 内流
突触间隙
突触后膜
发病机制
1自身免疫：多数人认为重症肌无力是AchR介导
的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。
3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流
2胸腺异常：MG患者常见胸腺异常（约90%），约15% 的患者伴发胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡 增生。胸腺“肌样上皮细胞”表面存在AChR，在病毒 感染和特定的遗传素质下，自身免疫耐受机制受到损害， 产生抗自身AChR抗体，并经分子模拟和交叉免疫反应， 引起神经肌肉-接头损害而导致重症肌无力的发生。
咽功能障碍、摄入不足有关
I : 1 留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维
生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；
2 遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持; 3 监测体重、体内蛋白水平等营养指标，判断营养状
况是否改善。
P4 皮肤完整性受损 与长期卧床有关
I : 1 保持床单位清洁干燥平整，使用气垫床、R型垫，
多、呼吸肌无力有关
I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；
2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充
分给氧；
3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密
切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；
4 根据痰液性质遵医嘱选择合适的雾化药物，祛除痰液。
P3 营养失调 低于机体需要量 与吞
防止皮肤受压；
2 定时翻身，防止局部长期受压； 3 进行皮肤完整性评估，每班交接皮肤情况，注意
受压处皮肤的颜色、血液循环及完整性；
4 增加营养，提高机体抵抗力。
P5 体温过高（低热） 与感染有关
I : 1 监测生命体征，观察热型；
2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱
用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉；
迟发重症型 （10％）潜隐 性起病，缓慢 进展，多在起 病半年至两年 内由Ⅱa、Ⅱb 型发展而来， 有延髓支配肌 肉麻痹和呼吸 肌麻痹。常合 并胸腺瘤，预 后差
临床表现
临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈
波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻 和晨轻暮重等特点。MG在一般人群中发病率 为8-20/10万，患病率50/10万，南方的发病率 较高。任何年龄组均可发病，常见于20-40岁。 40岁以前女性患病率为男性的2-3倍，中年以 后发病者以男性多见，多伴胸腺瘤。
病例简介
辅助检查：11月5日外院胸部CT示纵膈占位，胸腺
瘤可能 11月5日血常规：WBC13.2×109/L ， 11月5日行新斯的明实验阳性。
入院诊断：1、重症肌无力（Ⅲ型） 2、肌无力危象 3、胸腺占位
病例简介
➢ 11. 6： WBC15.64×109/L
➢ 11.13：WBC15.64×109/L ➢ 11. 7：查动脉血气示：PH7.46、PCO227.5mmHg，
3遗传因素：在特定的遗传素质下，长期慢病毒感染可 使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞， 这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChR抗体的抗 原性之间有交叉，可使自身耐受机制被破坏，导致抗自 身的AChR抗体产生。
临床分型
Ⅰ
眼肌型（1520％）病变 限于眼外肌， 表现为上睑 下垂、复视。 对药物治疗 的敏感性较 差，但预后 好。
P
1
护理 诊断
I
2
护理 措施
O
3
护理 评价
P1 气体交换受损 与呼吸肌无力有关
I : 1 保持呼吸道通畅；
2 病情观察，动态观察病人的呼吸状况，及时发现
和解决病人的异常情况；
3 环境与休息，提供安静舒适空气洁净的环境，温、
湿度适宜，
4 心理护理，陪伴病人身边，安慰病人，增强其安
全感
P2清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过
什么是重症 肌无力危象
病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌 严重无力，以致不能维持正常换气 功能时，称为MG危象。危象是MG 常见的死因，肺部感染或手术可诱 发危象，情绪波动和系统性疾病可 使症状加重。
病例简介
4床 刘振友 男 50岁 患者因胸闷呼吸费力一 月加重伴呼吸困难3天，于2014年11月6日入住我 科，T 36.5℃ P 100次∕分 BP 112/87mmHg R 21次/分，患者于一月余前在无明显诱因下出现 双眼视物成双、胸闷、呼吸费力，同时伴有声音 嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，抬颈费力，在当地 医院予以喉炎治疗，症状无明显改善，近半月感 症状进行性加重。病程中有明显的晨轻暮重，病 态疲劳，无肢体酸痛，无肢体抽搐，无意识障碍， 无明显体重下降，无发热。入院后予以抗胆碱酯 酶剂等对症治疗。