《成人肝脏移植评估指南(2013年版)》

【专家解析】AASLD/ATS首次联合发布
《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》
2014年3月，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）和美国移植学研究学会（ATS）首次共同发布了《成人肝移植评估指南（2013版）》[全文见《肝脏病学杂志》（Hepatology）3月刊，文章DOI: 10.1002/hep.26972]，是继2005年AASLD版《肝移植评估指南》之后关于肝移植术前评估的第二部指南。

新指南纳入了近年来肝病、内科学诊治领域的新进展，目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供更全面的、更新的循证医学证据。

在中国肝移植事业逐步规范化发展并与国际接轨的今天，该指南对国内肝移植评估有重要的指导意义和临床实用价值。

♣肝移植指征
肝硬化患者一旦出现以下并发症之一，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血，或者肝细胞功能障碍导致MELD评分≥15分，应该考虑肝移植评估（1-A）。

对于肝移植的等待人群，应尽可能做病因治疗，处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张出血（1-B）。

潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证
据时，应该迅速进行肝移植评估（2-B）。

♣伴合并症（包括肥胖、老年和心脏疾病）患者的移植前评估
肥胖患者（WHO 1级或更高）在肝移植前需要接受膳食咨询（1-C）。

3级肥胖（BMI≥40 kg/m2）是肝移植的相对禁忌证（2-B）。

心脏功能评估包括负荷超声心动图（初筛试验），有指征者应接受心导管介入检查，以评估心脏危险因素（1-B）。

移植前伴显著冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术（2-C）。

在无明显合并症时，老年受者（＞70岁）不是肝移植的禁忌（2-B）。

♣肝移植适应证
HCV感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证（1-A）。

丙型肝炎患者在肝移植前应考虑接受抗病毒治疗，以降低肝移植术后HCV复发风险（1-B）。

乙型肝炎患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制HBV复制，同时继续监测肝癌（1-A）。

接受肝移植评估的酒精性肝病患者，应早期会诊接受社会心理学评估并明确酒精成瘾的治疗目标（1-A）。

考虑酒精依赖的长期性，持续监督是酒精性肝病患者综合治疗计划的一个重要组成部分（1-B）。

对早期胆管癌，因肝实质疾病或解剖位置不能接受手术切除的患者，可考虑肝移植结合新辅助放化疗（1-B）。

作为潜在移植候选人的胆管癌患者，应尽快咨询美国器官共享分配网络系统（UNOS）批准的已建立肿瘤评估与治疗方案的移植中心（1-B）。

对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或隐源性肝硬化所导致失代偿性肝病，肝移植是一种有效治疗方法（1-A）。

注：AASLD实践指南委员会采用了GRADE划分循证等级。

证据等级分为高质量（A，即进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度）、中等质量（B，进一步研究很有可能影响该疗效评估
结果的可信度且可能改变该评估结果）和低质量（C，进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度且该评估结果很可能改变，任何疗效评估结果均不确定），推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。

WHO为世界卫生组织；BMI为体质指数。

■专家解析
解放军第302医院肝移植研究中心内科
周霞张敏
肝移植指征推陈出新
新指南对肝移植指征做了修改，提高了终末期肝病模型（MELD）评分的准入标准。

2005年指南的肝移植指征是，肝硬化分级（CTP）评分7且MELD评分10分。

新指南舍弃了CTP评分，将肝移植指征变更为MELD评分≥15分。

这一变更源于循证证据显示，MELD评分≥15分的患者能够从肝移植手术获益。

其他的肝移植手术指征并无变化，包括肝硬化患者出现一个标志性并发症，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血等，肾功能不
全恶化时应加速肝移植评估等。

移植评估程序日趋规范
尽管肝病的严重程度是启动肝移植评估的关注要点，但仍有大量其他须考虑的因素。

新指南特别将肝移植评估项目具体罗列出来，并加以详细说明，不仅包括对肝移植候选人肝脏疾病的评估，还包括对经济保险、社会支持、外科情况、实验室检查、心肺功能、牙科、感染疾病、麻醉、精神心理学、营养状况等项目的评估。

新指南强调了多学科协作对肝移植受者评估的重要性，评估程序也更加规范和明确。

患者一般情况评估更加深入
新指南对一般项目的评估更加细致，包含25条推荐意见，而2005年指南为19条，新增主要内容为：①年龄，相对于旧指南中对老年肝移植受者持保守态度，新指南明确指出老龄（＞70岁）不是肝移植禁忌；②营养，要求所有患者在移植前接受营养状态评估，并接受相应的膳食咨询；③感染筛查，要求肝移植之前应筛查细菌、病毒和真菌感染，治疗潜伏性结核，鼓励接种肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破伤风疫苗，选择性早期接种活疫苗。

此外，对于一般项目的评估也更加详尽：①对心脏危险因素的评估，不仅限于50岁以上吸烟者，而是所有成人，明确要求移植前有显著的冠状动脉狭窄者应考虑血管重建术；②对门脉性肺动脉高压者的筛查更加精细化，给出标准右心室收缩压≥45 mmHg是行右心心导管插入术检查的指征，要求进行血管扩张剂的治疗至平均肺动脉压（MPAP）≤35 mmHg时，方可行肝移植。

而2005年指南中对MPAP 没有明确标准要求。

随着肝移植长期存活者越来越多，其生活质量以及影响寿命的全身因素得到更多关注。

对这些一般项目精确筛查和干预的意义在于，提高肝移植受者的远期存活和生存质量。

肝移植适应证推荐意见的微调
病毒性肝炎新指南针对慢性病毒性肝炎的推荐意见相对简单，仅要求规范的抗病毒治疗，这与近年来乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗规范化和不断取得新进展有关。

特别是丙肝直接抗病毒药（DAA）的出现，很可能使无干扰素抗丙型肝炎病毒（HCV）方案变为可能，改写患者在移植术前因不能承受干扰素副作用而无法接受抗HCV治疗、移植术后HCV感染高复发率的现状。

肝移植适应证推荐意见的微调
酒精性肝病2005年指南要求，酒精性肝病的移植等待者戒酒至少3~6月，新指南摒弃了这一要求，为死亡率很高的重症酒精性肝病患者争取到早期移植机会。

考虑到酒精依赖的长期性，新指南强调了持续监督饮酒和对酒精成瘾的治疗。

胆管癌新指南对外科手术不可切除的胆管癌患者，放宽了肝移植指征，但明确要求术后结合新辅助放化疗，移植手术须在美国器官共享分配网络系统（UNOS）认证的中心进行。

引入MELD例外的概念
新指南将巴德-基亚里综合征、转移性神经内分泌肿瘤、多囊肝、原发性高尿酸血症、囊性纤维化、家族性淀粉样多神经病、遗传性出血性毛细血管扩张症等肝移植适应证归纳为终末期肝病模型（MELD）评分不能充分反映肝脏疾病的严重程度的一类，统称MELD例外。

临床医生可以请求区域审查委员会根据患者实际情况予以MELD 例外评分。

对于这些患者，肝移植的选择必须个体化，应权衡各种治疗措施的利弊。