临床药学的发展现状与前景展望

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对大便、尿液颜色有影响，应告知患者，以减少其不必要的心理负担。

通过宣教工作，提高患者用药的依从性，增强患者战胜疾病的信心。

对于出院患者，要进行出院带药的服药指导，告诉患者药品正确的储存与保管方法，特别是注射剂和生物制品等；使患者清楚药物的治疗疗程，药物是否需要以及何时调整剂量；提醒患者必要时定期回院复查；帮助患者纠正一些不良的生活习惯；对重点病人应加强随访，跟踪用药教育的效果。

3　临床药师的培训形式宜多样化，注重实效
除了主要在临床病房进行实践学习外，临床药师还可组织以下多种学习形式：①定期开展相关理论知识的学习，具体包括优质服务规范、沟通技巧、药物治疗学、相关临床检验学、心理学、营养学、药物经济学、统计学及循证医学等内容的理论学习，对于专科临床药师可针对该科室常见、重点病种，依据最新诊疗指
南和权威工具书进行轮流备课讲解，加强临床知识学习，最好可结合具体病例进行讨论，达到互通有无、共同进步的目的。

②对于平时临床收集的典型病例可进行专题讨论，病例可用摘要和问题等形式列出，组织临床药师进行讨论学习，对病史介绍、用药方案评价、药学监护要点及针对患者的个体化用药教育等方面内容进行阐述，发表看法，并邀请相关科室临床医师进行点评总结，对临床药师培养临床思维能力来说是一种很有效的学习途径。

③举行模拟药师会诊：预先可编排提纲，讨论流程及准备必要的道具，针对模拟患者的“病史摘要” 及“药物治疗史”，临床药师详细询问“病史”，会诊药物治疗。

④组织临床药学服务知识竞赛：进行处方点评、患者用药教育、临床药师职业价值演讲等竞赛形式，提高临床药师投入工作的热情和积极性。

21世纪的医院药学工作的重点是以患者为中心，需要药师直接服务于临床，服务于患者。

经过近几年的努力探索，临床药师逐步找到了深入临床开展
工作的路径，使工作呈现出一些实实在在的内容，得到医护人员及患者的好评。

不过，我国的临床药学尚处于初级起始阶段，医院临床药师队伍尚不成熟，在目前专业人才匮乏、资源储备有限的情况下，建议医院可根据本院具体情况重点选择几个科室开展工作，由少而精逐步向多而专发展，最好初期在临床科室能形成临床药师团队，共享资源，分解压力，以点带面，稳步推进。

而培训内容以初级层次为主，使临床药师具备参与临床药物治疗及合理用药的基本能力，逐步再引入中级和高级培训项目，切忌要求过高或过低。

人才培养要多层次多方面，学位教育与职业教育，普及教育与精英教育相结合。

此外，政府部门有关临床药师岗位制度及人员编制、职称等配套制度的跟进，有利于年轻药师更快地进入角色，进一步推动我国临床药学工作的开展，提高广大民众合理用药水平，减少医药卫生资源的浪费。

（20080916收稿）
摘要：随着临床药学工作的发展，药师的工作由单纯发药、调剂向参与制定临床合理用药方案、监测药物不良反应、用药咨询等方式转变。

我国卫生管理部门逐渐加强临床药师的培养和继续教育工作，必然推动临床药学的发展和临床治疗工作。

关键词：临床药师；临床药学服务；用药安全；必要性
在传统观念中，人们认为药师就是药剂师，主要在药房根据处方给患者发药，或者配制一些制剂。

2002年1月21日，国家卫生部、中医药管理局联合颁布《医疗机构药事管理暂行规定》，提出在我国逐步建立临床药师制度，明确提出了临床药
师的职责：①深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；②参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；③进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；④指导护土做好药品请领、保管和正确使用工作；⑤协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集整理、分析、反馈药物安全信息；⑥提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；⑦结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

这为临床药学的发展创造了必要条件和契机。

临床药学是一门具有强大生命力和发展前途的新兴学科，目前在我国也是薄弱的学科。

临床药师的
核心制度是“药师参与临床工作。

”这对于传统只负责药物调配、配制工作的药师不仅是一个新的挑战，同时也为广大青年药师带来了发展的机遇。

1　国内外临床药学发展的差距
1.1 美国临床药学教育概况 早在20世纪50 年代，美国就开始设置药学博士（Pharm D）学位，专门培养为患者或专业卫生人员提供药物治疗方面相关信息的药物治疗专家或临床药学专家[1]。

美国药学教育委员会还规定经其认证的美国所有药学院校都须于2004年之前改制为6年制的Pharm D 专业学位教育，从而使Pharm D成为美国
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首都医科大学附属北京天坛医院（100050）崔向丽 李明 刘莹 赵志刚
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药学学科的惟一入门学位。

从2005年3月起，全美91所药学院校均可授予PharmD 学位。

其中的30 所药学院还提供B1S后的Pharm D学位教育。

美国在上世纪90年代的一项统计表明，美国医院药师中38%以上是临床药学硕士毕业，全国有57所药学院开设了临床药学硕士课程。

据统计，美国在1960年～1995年的35年中，培养临床药师24167人，在医院工作的临床药师达药师总数的25％。

在欧美的一些国家，临床药师有完备的医学和药学知识，充分参与患者的临床治疗工作，是医院不可缺少的药学专业人员。

临床药师直接参与临床治疗活动，通常每日早晨，和医师、护士、营养师组成的治疗小组一起查房，成为医师选药和用药的重要参谋，在选择治疗方案和药物治疗中发挥了重要作用。

临床药师有修改医师不合理处方的权力，部分临床药师有处方权，临床药师在临床合理用药中起到举足轻重的作用。

1.2 亚洲临床药学发展概况 2008年7月1日～7月5日的亚洲临床药学大会上，中国、日本、韩国、印度尼西亚、新加坡等13个国家将本国的临床药学工作分别做了报告。

其中，日本、新加坡、韩国临床药学工作已经比较完善，其他多数国家的临床药师工作仅限于用药咨询、社区药房服务、医院用药分析、药物经济学及药代动力学研究等，真正参与临床用药的临床药师比例很小。

影响临床药师工作的因素主要有教育程度、薪酬、社会地位及专业知识水平。

目前日本的药学教育是6年制本科与4 年制本科并存。

日本药剂师制度是借鉴西方药剂师制度于1874 年建立的，己有130 多年历史[2]。

但是随着时代的进步，仍面临不少新的问题。

为提高国民保健水平，适应人口老龄化、医疗技术高度专业化以及解决医药费用严重赤字等问题，日本社会越来越亟需高质量、高素质的临床药师。

面对时代的要求，日本政府、行业协会、相关大学逐渐认识到6年制临床药学教育的必要性。

2004年6月对《药剂师法》进行了相应修改， 特别是改革了药剂
师国家考试的报考资格，规定报考者原则上应为6年制药学专业毕业生，而4年制药学专业毕业生，应在完成药学相关专业硕士或博士课程，并补修所缺的临床药学课程和完成实习后，方可获得考试资格。

日本医疗服务的原则是：尊重生命和保持个人尊严。

必须在医生、牙科医生、药师、护士和其他提供服务的人与接受服务的人之间建立可信关系的基础上，根据每个人的身体和心理状况，提供医疗服务。

这种服务必须是高质量和适当的。

1.3 国内临床药学发展概况与存在问题国内临床药学于20世纪80年代在一些大型医院开始开展，与美国相比落后了近30年。

虽然近年来药学教育做了较大改革，但是仍未脱离化学模式。

按照卫生部和国家中医药管理局2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，医院药学部门的工作要逐步转型，从以保障供应为中心转变为以病人为中心；从以药品调配、药物制剂工作为主体转变为以临床药学工作为主体；建立“临床药师制”，开展以患者为中心的临床药学工作[3]。

由于药学高等教育的调整尚未完成，药学教育的课程设置还难以适应临床药师知识能力的需要，各地区、各医院都在探索自己培养临床药师的道路，以满足临床工作的需要。

目前我国临床药师的主要培养途径是继续教育，主要有以下几方面：①卫生主管部门与药学委员会联合培养，多通过不脱产培训班，培训对象是在医院药学部门工作的药师，授课教员多是资深的临床医师或高等院校的老师。

②依托医学院校培养，在医院药学部门选拔工作2年以上、具有本科以上学历的药师，参加医疗系或其他院系的跟班学习，一般选修3～5门课程，如内科学、诊断学、病理生理学、临床药物治疗学等，在2个学期内完成。

课程结束后，下到临床科室，经过1年左右的临床见习，可以独立从事临床药学工作。

③医院各科室联合培养，目前，国内临床药师主要通过本医院内药学部为主、与临床科室联合培养的方式，来满足临床药学工作的需要。

临床药师随医师一起查房，帮助整理病例、收集不良反应、参
加病例讨论、参与临床药物治疗方案的制定与修改、记录药历。

④卫生部成立“临床药师培训中心”和专家委员会组织集中培训，目前全国已有50多家临床药师培训基地，都是医疗水平比较高的三级甲等教学医院，临床药师可以报名参加1年的培训。

经过近20年的努力，国内临床药学方面进行大量工作，取得了可喜的成绩。

北京、上海、广州等大城市的三级医院基本都配备了3～7名临床药师。

大部分都是负责专科的临床药师，如传染病、肿瘤疾病、心血管疾病、ICU等。

临床药师从调查临床用药和处方分析入手，逐步参与临床药物治疗，提供药学信息服务，开展血药浓度监测、药物不良反应监测等工作。

各地组织药师定期进行专科培训班继续教育、临床用药交流等，为临床药师提高自身素质提供了良好的平台。

有专家估计，就算二甲以上的医院中要有两名临床药师——最保守的估计，全国县及县以上医院2006年的统计为19000多家，那么，我国临床药师的缺口至少是3万人。

随着我国经济的快速发展和医药卫生体制改革的不断深入，以服务病人为中心的药学监护工作模式和以合理用药为核心的临床药学工作，已成为新时期医院药
学工作的主要内容[4]。

但由于我国临床药
学教育的滞后，合格的临床药师目前较为缺乏，这也成为制约医院药学工作模式转变的瓶颈。

2　临床药师存在的必要性
据世界卫生组织调查，全球有1/3的患者死于不合理用药，而不是疾病本身。

我国不合理用药者占用药者的12%~32%。

其不合理用药形式主要为：无明确用药指征，违反禁忌症与慎用症，剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当等。

其中，选药不当、用药品种过多、配伍禁忌最为突出[5]。

药师在诊疗过程中可根据用药情况及时提醒医师和病人，进行药品治疗效果评价，减少不良反应，推动合理用药。

个体化给药需要全面的药学知识，仅凭临床医师的用药经验和药品说明书是
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远远不够的，这就需要专业化的药学人员——临床药师。

以北京天坛医院为例，该院癫痫患者比较多，抗癫痫药物的不良反应较大，临床药师对卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药物进行血药浓度监测，便于医师调整药量，进行个体化给药，避免不良反应发生。

临床药学工作者在药物治疗方面具有不可比拟的优势。

随着科学的发展，各种新药层出不穷，老药新用也屡见不鲜，同时由于临床医师的专科化发展，医生对非本科室常用药不太熟悉，有时也难以做出用药安全、合理、有效的决策。

临床药师对本专科药物的药效学、药动学、适应症、禁忌症、剂量、用法、频度、疗程、过敏、不良反应、相互作用、对检验指标是否有影响、特殊患者（孕妇、老年人、肝肾功能不全）乃至是否可以公费等情况均有着充分的了解，由此可以和医生更好地沟通[6]。

此外，临床药师对非本专科的常用药物也很熟悉，当医生遇到相关药学问题时，如抗生素的使用、治疗胃病的药物、止痛药、安眠药、抗过敏药、止泻和导泻药物等的选择上，医生会更多听取临床药师的意见。

3 临床药学事业面临的挑战
目前我国正规临床药学专业毕业的药师远远不能满足医院需求，大部分临床药学从业人员是药学本科或硕士毕业。

药学人员自身的专业素质现状限制了临床药学事业的发展，国内的药学教育长期偏重于药物生产、检验和研究的知识积累，强调学生实验室技能的培养，使培养出来的学生一些与临床相关的病理生理知识、药物使用知识、疾病基本判断与护理知识缺乏，对药物治疗结果预测、分析和评估能力及药物不良反应处理能力尚待提高。

药学教育与实际临床药师所需知识脱节[7]。

药师与临床各专业人员沟通和协作能力一直不被重视，已成为了困扰医院药师发挥药学服务专长的重要因素。

此外，医院领导、临床医生及患者对临床药学的重要性认识不够，医院药剂科在20世纪招聘的药师大部分都是专科人
员，主要负责药品调配工作。

医院药学从药品供应管理向药学技术服务转型还没有得到医院管理者的认同。

传统的医疗模式一直是临床医生集诊断与用药于一体，这一模式已经根深蒂固，不是一朝一夕可以变革的，临床药师要真正参与临床需要医生、 护士、患者的全面思维转变，这一过程是漫长而艰难的。

4　临床药师的工作忧虑
传统医药分家的观念根深蒂固，部分医师觉得临床药师参与临床用药侵犯了他们的权利和利益，有的甚至认为临床药师就是来临床帮忙写药历的，如果临床药师提出的治疗方案与医师的经验治疗方案有偏差，会造成一定的麻烦。

目前，临床药师多由一些硕士研究生担任，资历比较浅，在和临床一些年资深的医师探讨治疗方案时，如果意见不一致，药师尚缺乏自信，因此临床药师要真正参与临床，还要不断加强专业知识和实践的学习，提高与患者、医师、护士的沟通能力，使自身的价值充分体现出来。

国际上关于是否应该给临床药师处方权存在争议。

医生对自身用药经验的自信，使少数临床医生主观上对临床药师参与临床用药持排斥态度，在日常工作中，临床医生逐渐积累了丰富的用药经验，特别是一些专科用药的经验，相关专科医生尤其突出。

而且临床医生习惯于从疗效的角度来评价某种药物，而对临床药师必须关注的药物不良反应、药物相互作用、患者整体与长远健康以及药物经济学等方面的因素，往往重视不足[8]。

曾有一例感冒患者饮酒过度后，医师给患者开了对乙酰氨基酚，患者服药后猝死，就是由于药物引发的肝脏毒性所致。

如果药师也参与了治疗过程，或许这样的悲剧可以避免。

5 结语
我国的药物不良反应和药源性疾病不容忽视，医药费用的过度膨胀给国家和人民造成极大负担，并且医疗体制改革也需要强化药学服务意识。

所以，时代的发展
和形势的变化都要求药师开展临床药学工作，履行药学服务的义务与职责，承担起保证患者用药安全、有效的重任。

临床药师在医院中的作用越来越显出其重要性。

为了适应医院和社会发展的广泛要求，临床药师须应对时代的挑战，发展临床药学教育，做合格的临床药师，承担起减少药害、节约资源、保障用药者身心健康的社会责任。

目前，国家已经确认了临床药师制度，制定了临床药师资格准入制度，因此，相关高等医药院校应该大力抓好临床药学的教育， 做好临床药师的培养工作，以利于该学科健康、快速发展。

参考文献
1　陈永法.美国的药学博士教育[J].药学教育,2005,21（4）:61
2　胡晋红.全程化药学服务[M].上海：第二军医大学出版社，2001:1
3　陈欣,江滨,史录文.在我国设置临床药学专业学位的初探[J].中国药事，2007,21（3）:208～210
4　邓冬青,朱敏,梁军.临床药学工作的开展与展望[J].医药导报,2008,27（4）:485～486
5　章辉，赵蕊.合理用药是控制医疗费用的重要措施.中华医院管理杂志[J]，2004,20：357～358
6　楼伟建,陈惠真,韩钢.临床药师在心内科开展临床药学服务的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2007,23（8）：552～554
7　方姣英.对推动我国临床药学发展的建议[J].2007,10（5）:39～40
8　Kaboli P J,Hoth AB,McClimon BJ, et al.Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review.Arch Intern Med,166(9): 955～964,May 8,2006
(20080928收稿)。