石狮市人民法院

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福建省石狮市人民法院

承揽合同案件起诉要素表

（2016版）

（201 ）闽0581民初×××号

原告与被告承揽合同纠纷一案

■请您认真填写以下内容：

一、合同主体

1、定作人：

2、承揽人：

3、定作人是否同意承揽人将主要工作交由第三人完成：是□、否□

4、第三人：

二、合同订立

5、是否签订书面承揽合同：是□、否□

6、承揽合同订立时间：

7、承揽标的及数量：

8、承揽方式：加工□、定作□、修理□、复制□、测试□、检验□、其它

9、材料提供方式：定作人提供□、承揽人提供□

10、工作成果表现形式与质量要求：

11、约定的工作成果交付时间、地点、方式、要求：

12、是否约定工作成果的验收期：是□、否□

13、工作成果验收期：

14、是否约定工作成果的质量保证期：是□、否□

15、工作成果质量保证期：

16、是否约定工作成果的验收标准和方法：是□、否□

17、约定的工作成果的验收标准和方法：

18、承揽合同履行期限：

19、报酬计算方式及数额：

20、是否约定增值税的负担：是□、否□

21、增值税的负担主体：定作人□、承揽人□、第三人□

22、增值税的数额：

23、其他税费的种类、数额、负担主体和方式：

三、合同履行

24、工作成果是否交付：全部交付□、部分交付□、未交付□

25、实际的工作成果交付时间、地点、方式：

26、工作成果是否验收：是□、否□

27、工作成果的验收时间、地点、方式：

28、报酬是否结算：是□、否□

29、有无结算凭据：是□、否□

30、结算凭据的形式、主要内容：

31、报酬支付条件、方式、期限：

32、已支付报酬数额：

33、已支付报酬的支付时间、地点、方式：

四、违约责任

34、承揽人是否违约：是□、否□

35、承揽人违约情形：

36、定作人是否违约：是□、否□

37、定作人违约情形：

38、承揽人是否要求解除承揽合同：是□、否□

39、承揽人要求解除合同是否通知定作人：是□、否□

40、承揽人要求解除合同的时间、地点、方式：

41、定作人是否要求解除承揽合同：是□、否□

42、定作人要求解除合同是否通知承揽人：是□、否□

43、定作人要求解除合同的时间、地点、方式：

44、要求对方承担违约责任的方式（可多选）：恢复原状□、修理□、重作□、支付报酬□、减少报酬□、赔偿损失□、支付违约金□、返还定金□、不返还定金□、其他

45、主张适用的违约责任条款或者结算、清理条款：

46、是否约定争议解决方式：是□、否□

47、约定的争议解决方式（可多选）：调解□、仲裁□、诉讼□

48、约定的仲裁机构：

49、约定的管辖法院：

■您认为本表中有遗漏的重要项目：

■请您仔细核对后签章！

以上内容是我方对案件事实的如实陈述，本人（代理人）依法予以确认！如虚假陈述、歪曲事实，我方愿意依法承担法律责任。

本人（代理人）签章：

年月日