钢板断裂原因分析

2 断裂原因分析
2.1 未达解剖复位、加压固定骨折治疗的首要原则就是解剖复位、恢复骨结构的完整性，在此基础上坚强固定后，大部分应力仍通过骨传导，内固定物的作用主要是维持骨折的稳定性，而不能依赖其承担所有应力。

实验证明，用钢制造的所谓坚强内固定物的强度，与骨骼处于轴向负荷时的强度相似，但钢板在弯曲应力下比骨骼的强度小25倍，在扭转应力下，强度小20倍［1］。

骨折解剖复位，骨折端牢固固定后，作用于内固定物上的负荷减少，达到“骨骼应该保护内固定物”的目的。

蒋协远［2］认为骨折端２mm间隙，或内侧有骨缺损者，易引起再骨折、钢板断裂。

因此，骨折复位不良、内固定物所受应力过大是造成术后内固定物断裂的主要原因。

预防内固定物折断的首要任务是力求解剖复位，复位时要特别注意固定钢板对侧骨质有无分离或缺损，必要时一期植骨。

骨折端加压可产生加压性前负荷及足够的摩擦力，造成骨折的稳定性。

加压的实现可通过拉力螺丝钉，加压钢板、钢板预弯及张力带实现。

本组2例原股骨粉碎性骨折手术复位固定后，骨折端间隙大于２mm，且钢板对侧有骨缺损，术后钢板断裂。

2例股骨粗隆部粉碎性骨折DHS固定，骨端间隙过大，加之过早负重，术后2.5个月内固定物断裂
2.2功能锻炼不当积极的活动和负重锻炼，能促进骨折愈合防止骨质疏松，对骨折愈合是有利的。

但负重的力度要严格控制，要让病人自己学会并熟练掌握。

作者曾设想把部分负重量化，根据每个病人的具体情况，计算出部分负重的具体数值，如：10kg、20kg、30kg。

经过反复训练后，在患者感知这个力量的情况下进行功能锻练。

由于条件所限，至今这个设想还不够成熟。

本组病例都存在超负荷负重的情况。

分析原因主要有以下几点：(1)病人对内固定手术期望过高，认为做了手术就万事大吉，可以随便活动了。

其实内固定手术既不能加速骨折的愈合，又不能承受完全负重所施加的压力。

(2)手术三周以后病人往往感觉伤肢情况良好，活动自如，疼痛减轻或消失，便抱有侥幸心理下床负重行走。

(3)医生没有向病人讲清楚超负荷负重的危害，没有在患者心目中形成共识，使病人对术后定期复查认识不足，忽略了与医生及时沟通。

(4)病人出院后，盲目信任并服用乡村游医的所谓“接骨药”，认为骨折能在短时间内愈合，便放弃了复查，过早下地行走。

骨折患者由于固定而引起组织、关节的失用性变化，局部血液循环障碍，若缺少应力刺激，容易导致骨质疏松和骨痂形成缓慢。

功能锻炼是促进骨折愈合、恢复机体功能的重要措施，它贯穿于骨折治疗的全过程，与复位、固定等共同列为骨折的治疗原则。

凡是干扰骨折固定和有碍骨折愈合的活动均为功能锻炼不当。

在功能锻炼过程中，肌肉收缩使骨骼产生应力，当张应力与压应力不平衡时，骨骼就会出现弯曲内固定物受到反复弯曲的应力，就会导致疲劳性断裂。

本组有1例股骨骨折行内固定物手术后2天即进行屈髋、伸髋活动，3周做被动直腿抬高和扭转活动，4周做主动直腿抬高活动，6周开始练习行走，9周后原骨折处出现疼痛、下肢无力，X线摄片显示内固定物（钢板）断裂、移位。

有9例患者在扶双拐练习行走时，由于未掌握要领，步幅过大，摔倒后X线摄片显示内固定物断裂。

本组中因功能锻炼不当导致内固定物断裂的35例，占总病例的79.5%。

在功能锻炼不当的患者中，早期负重是造成内固定物断裂的重要原因。

当X线显示骨折线模糊，骨折端处于愈合状态时完全负重均为早期负重，负重量大小与患者体重有关。

这是由于内固定物并不能加速骨折愈合，仅具有局部固定、促进骨折愈合的作用。

当骨折达到临床愈合时，原始骨痂成为排列不规则的骨小梁，欠牢固，因而当伤肢负重、内固定物由承受张力变为承受弯曲应力时极易断裂。

本组有4例胫骨骨折行内固定术后未到医院复查，8周后开始负重练习（负重10～15kg），12周后完全负重，13～14周后原骨折处疼痛，X线摄片显示内固定物断裂。

本组中因早期负重导致内固定物断裂的15例，占功能锻炼不当导致内固定物断裂病例的42.9%。

功能锻炼是骨折治疗的原则之一，肢体功能的恢复是骨折治疗的最终的目的。

近年来，一些先进的康复设施被引进国内，如ＣＰＭ机、多动能练习器等。

但在应用中有很多的误解。

ＣＰＭ主要是防止发生功能障碍，维护原有活动或
是维持其他手段所获得的功能恢复。

凡无禁忌，均应在麻醉未恢复前或留置术后止痛泵时间内即开始有限度的、渐进的活动［4］。

如早期忽视关节锻炼，晚期关节僵直而骨折尚未愈合，采取强力锻炼，很容易使内固定物折断。

另一种情况是：医生过分信任“坚强固定”的力度，让患者过于积极的采取一些超前步骤，如踩地、行走、弃拐等，从而造成不可避免的内固定物的失效。

2.3内固定物选择及安放位置不当四肢长管状骨内固定钢板长度至少是骨折端骨干直径的5倍，或远近端至少有4枚螺钉固定；股骨钢板应放置在后外侧（张力侧）或外侧，而不能放在前面［3］。

普通钢板不能用于下肢骨折的固定。

此种失误常发生于基层医院，由于手术经验不足，或内固定物型号准备不足而勉强手术。

本组有2例在乡镇中心卫生院手术，钢板长度不足，而致钢板断裂螺钉脱出。

因此，对于基层医院要对四肢骨折足够重视，不要盲目开刀。

另外，选择质量合格的产品也是至关重要的。

2.4 延迟愈合或不愈合部分患者没有定期到医院检查，不了解骨折处于延迟愈合或不愈合的状态，盲目相信“伤筋动骨过百天”的说法，在骨折未愈合时行走，导致内固定物断裂。

植骨的重要性一期植骨是指骨折内固定的同时植骨，复位时如骨折端存在骨缺损或间隙较大，术后骨愈合困难，此时应取髂骨植骨。

凡骨折８个月后，骨折两端未能达到骨性连接的骨折称为骨不连。

骨折内固定后４个月未能达到愈合标准的骨折，有些至８个月也未能连接，这些也应当视为骨不连。

骨折后一经发现骨不连征象，应当尽早行植骨术，以避免内固定物断裂后，被动手术。

2.5外伤患者在活动中受到外力作用，导致内固定物突然受力面断裂。

本组1例，占2.3%。

四肢骨折患者大多数术后全身状况良好，骨折临床愈合出院后，肢体不适症状逐渐消失，患者逐渐参加社会活动，未对患肢加以必要保护，此时接受较大暴力，如使用上肢抬重物、用下肢骑车或摔倒，即可造成内固定物折断。

此种情况发生时患者多已出院，故此要求临床医生在患者出院时要反复交待，提起患者重视，为防范纠纷发生，还要将医嘱内容写在出院医嘱栏内，防止纠纷的发生。

2.6内固定物质量欠佳内固定物具有生物相容性，在体内具有抗酸、抗碱和不发生化学反应等性能，其表面有一层坚固而光洁的保护膜。

若内固定物质量欠佳，使保护膜遭到破坏，在体内发生蚀损后即会导致断裂。

本组有2例，占4.5%。

该2例内固定物均为钢板，取除的内固定物表面可见严重锈蚀斑迹，说明该钢板质量存在问题，本组未对此类钢板做进一步调查。

早期开展的股骨干骨折手术，大多采用了普通钢板、“V”型髓内针、梅花型髓内针等作为内固定材料。

由于技术不成熟，内固定材料不坚固，内固定物断裂的发生率较高。

自锁髓内钉治疗股骨干骨折具有创伤小、操作简便等优点。

但经临床观察，它折断的发生率很高。

分析认为自锁髓内钉不够坚固，甚至不能承受不负重的功能锻炼，是导致折断的主要原因。

后来放弃使用自锁髓内钉，改用带锁髓内钉治疗股骨干骨折其折断的发生率明显降低。

内固定材料性能提高，操作技术规范，内固定物选择适当，骨折断端基本能达到或接近解剖复位。

这时骨折内固定物断裂的常见原因如内固定物过短、内固定物薄弱、骨折处骨质缺损、断端不稳定等因素都不复存在。

循序渐进的功能锻炼是不会导致内固定物折断的，否则便不是合格的“AO”内固定。

这时病人的自身因素，主要是过早负重便成了内固定物断裂的首要原因。

2.5 传统观点认为内固定物折断的原因主要有以下几种：(1)钢板放置未考虑张力带问
题，使钢板受到超负荷的剪应力。

(2)钢板选择过短。

(3)钢板与骨质接触不良。

(4)骨孔未钻在钢板孔中央。

(5)有孔无钉。

(6)螺钉在钢板下误入骨折面。

(7)骨缺损未处理。

(8)术后过早下地负重。

在医源性因素去除后，其它因素如年龄、骨折类型、断端血运等，都能影响骨折愈合，使骨折愈合时间延长。

内固定物疲劳断裂的机会增加。

这时，教会病人如何进行功能锻炼，何时复查、何时负重就显得尤为重要。

一个内固定手术只有去除内固定物断裂的医源性因素，才是手术成功的第一步。

教会病人如何进行功能锻炼，如何从部分负重过渡到完全负重，才能保证手术治疗的最后成功。

3 结论
四肢骨折内固定物断裂是创伤骨科引发医患纠纷的主要原因，综上分析，内固定物断裂原因主要是初次手术时技术问题，包括复位、固定及植骨技术；其次为术后功能锻炼不当。

解剖复位、坚强固定、及时植骨及术后早期、合理功能锻炼是预防内固定物断裂，防止医患纠纷发生的根本措施。