遵义特种设备报检申请表

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特种设备定期检验申报单

联系电话：使用单位（公章）：
200 年月日
本单一式三份：一份报检验检测机构，一份抄送县（市）质监局，一份留存
注：电话：邮编：
特种设备定期检验申报单
福建省XX分院：
我单位以下在用特种设备，安全检验合格有效期届满，现特向贵院提出定期检验要求，请及时安排检验。
项目
设备名称
型号
出厂编号
使用登记证号
上次检验日期
上次检验结论
下次检验日期
Hale Waihona Puke 计划检验日期123
4
5
6
（表格不足可另附，计划检验日期不得迟于下检日期）
使用单位地址：
使用单位申报人：

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。

2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。

3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。

4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。

5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。

6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。

四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。

特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。

特种设备定期检验申请单【模板】

检验合格
有效期
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
使用地点
单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
可另加页
检验科室
联系人
联系电话
说明：1、报检时，报检单位应按照相关法规的规定做好检验前准备工作并向检验人员提供必要的技术资料，上次检验报告、自检记录等。
2、兴安盟特种设备检验所业务大厅联系电话：
表格下载网址：******（下载中心→特种设备检验下载中心）；邮箱：(******)
特种设备定期检验申请单
编号：
使用单位
联系人
联系电话
单位地址
设备品种
锅炉□容器□管道□气瓶□水(介)质□电梯□起重□厂车□
安全阀□防坠器□其它□
检验类别
内部检验□ 外部检验□ 水压试验□耐压试验□能效测试□
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□年度检查□在线检验□
定期检验□ 首检 □ 委托检验□附墙装置检验□其它□
3、本申请书一式三份，业务大厅存档一份；受理后报检单位一份，报检单位凭此联领取报告；检验科室业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需凭申请书及检验费用核算缴费单（客户联）领取。
受理人：受理时间：缴费单编号：
定期检验附页：
编号：序号ຫໍສະໝຸດ 设备名称使用地点单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
受理人：受理时间：缴费单编号：

贵州省特种设备检验检测院报检申请表

GZTJ/JLJS052-2012-1/0 NO:
贵州省特种设备检验检测院报检申请表NO：
项目公司名称：贵阳创元房地产开发有限公司项目名称：公园5号
2、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中有否不符合设备原设计的更改、设备上是否使用了零配件代用品的情况。

3、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。

4、特别提示：特种设备使用单位必须按《特种设备安全监察条例》以及相关检规的有关规定进行申报。

5、主要参数：锅炉—蒸发量；水处理—锅炉型号及分析项目；压力容器—类别及容积；压力管道—等级及长度；气瓶—类别及检验项目；罐车—容积；安全阀—公称压力及公称通径；电梯—层站；起重机械—起重力矩或起重量；厂车—总质量；游乐设施—A/B/C级。

特种设备使用前报验申请表

□ □ □ □ □ □
有无专业维保单位设备管理、操作人员持证情况有无设备事故应急措施和救援方案设备分布示意图设备操作规程
安装单位意见：（盖章）
监理单位意见：（盖章）同意报检 □
使用（建设）单位意见：（盖章）同意报检 □
不同意报检 □ 不同意报检 □
年
月
日
年
月
日
年
月
日
备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□” ； 3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称数量设备台数要求检验日期年月日Байду номын сангаас年月日年月日年月日年月日年月日锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂机
意见栏的被选框在同意或不同意后面填名称数量压力容器压力管道设备台数要求检验日期特种设备使用前报验申请表续一btjcxby033设备型号生产厂家设备技术参数一出厂编号额定载荷输送能力梯级宽度高度设备技术参数二额定蒸发量额定压力容积长度直径温度受理意见受理意见
特种设备使用前报验申请表
新疆兵团特种设备检验研究中心：我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报使用前验收，请予以安排。
开工告知书* 施工记录与自检报告* 安装施工方案* 安装过程中事故记录与处理报告变更设计证明文件监理报告设备购买及安装合同* 设备维修保养制度
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
产品随机资料
部件安装图册及安装说明书电梯六大安全部件型式试验报告结论副本电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合格证起重机设计要求做强度试验的构件试验报告起重机产品安全技术监督检验报告锅炉、压力容器产品质量证明书制造监督检验证书制造单位的制造资质证书副本

特种设备检验申请表

特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。

附：申请检验特种设备明细表（共页）。

使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。

2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。

特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。

特种设备检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。

②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。

申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

特种设备检验申请书样板

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

特种设备检验申报表

注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。

2、申报方式：
（1）邮寄：江西省锅炉压力容器检验检测研究院
邮政编码： 330029 地址：南昌市江大南路19号联系电话：
（2）直接到江西省锅炉压力容器检验检测研究院办理。

地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。

地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份。

特种设备安装改造维修监督检验申请附表

整体安装
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
2
3
现场管理、专业、作业人员的证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
在此，我申明：所填写的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其他相关规定，保证施工质量。
（单位公章）
施工现场负责人：日期：年月日
特种设备安装改造维修监督检验申请附表
使用单位
设备台数
台
制造单位名称
制造单位许可证
制造日期
年月日
施工类别
主要施工项目
施工方案是否经审批
是□否□
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯
设备型号
设备级别
设备品种（型式）
工程计划施工日期
开始
年月日
工程总预算（万元）
土建
竣工
年月日
设备
分包单位
施工项目
分包单位名称
组织机构代码

承压类特种设备报检申请单

承压类特种设备报检申请单
申请编号：
1、根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”规定，申请单位对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2、在下次定期检验日期届满前1个月提出定期检验申请。

3、本表应打印或签字笔填写，除“申请编号”外不允许有空项；按批报检设备可以附加报检清单。

特种设备作业人员申请表

□毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份）
用
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸
正面免冠
白底彩色
照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址通信地址邮编源自联系电话申请作业项目
申请项目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证(证件双面复印件，A4纸1份)
□ 本年度体检证明（原件1份），符合相应考试大纲要求
□ 近期2寸、正面、免冠、白底彩照（2张）