先天性肾病综合征

最后诊断
• 腹泻病 • 败血症 • 硬肿症 • 多器官功能障碍 • 电解质紊乱（低钙，低钾血症） • 代谢性酸中毒 • 先天性肾病综合征（微小病变型）
讨论
• 本例起病时间早，有羊水污染和大胎盘病 史，典型“三高一低”，C3补体降低，体 检颅骨分离，颅缝宽，腹胀，有腹水，特 殊面容，符合芬兰型先天肾病综合征的表 现，但病理结果提示微小病变型肾病，不 能排外起病时间短，近曲小管尚未形成典 型“鹅颈样病变”的可能。此外由于活检 标本取样少，且左侧取样失败，故尸检结 果可能更为可靠。
主要辅助检查
免疫五项 10/12：IgA 0.63g/L,IgG 0.85g/L,C3 0.83g/L,余正常
血脂三项：
24小时尿蛋 白定量
血培养
13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L 12/12：0.479g/24h
13/12：未见细菌生长
系列1
0
例数 CNF DMS MCGD FSH 继发性 其他（未 病检）
CNS分型
我国CNS的预后
例数
30 25
25
20
20
15
10
6
6
5
ห้องสมุดไป่ตู้
0
死亡 放弃治疗 好转出院 其他
预后
系列1
芬兰型肾病综合征（CNF)
• 常染色体隐形遗传疾病，最多见 • 缺陷基因位于19号染色体长臂 基因NPHS1突变 nephrin缺陷 基因NPHS2突变 podocin缺陷
8/12：PH 7.36 ,PCO2 2.08 KPa,BE-13.5 mmol/L 12/12：PH 7.49 ,PCO2 4.92 KPa,BE4.2mmol/L
10/12：Na 147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca 0.64mmol/L
12/12: Na 148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca 0.66mmol/L
• 肾移植：根治手段
保守治疗体 重达7公斤
双侧肾切除 终止蛋白尿
血液透析 维持数月
择期换肾
预后
• 预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6 个月
• 换肾后有报道蛋白尿复发（约20％）， 研究表明可能与患儿血液中有抗nephrin 抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓 解
产前诊断
• 孕15－20周测羊水和母血中的AFP （但需排外神经管缺陷、双胎和Turner综合征）
• 我国文献尚未检索到先天性肾病综合征 （微小病变型）的报道，本例为第一例 经病理证实的报道。有文献报道激素治 疗可能有效。
• 本病例24小时尿蛋白正常，可能与24小 时尿量少有关。
• 如何解释患儿顽固性低钾、低钙？（肾小
管重吸收障碍、水肿稀释、蛋白结合钙离子经 尿排出体外、使用速尿治疗、禁食导致摄入不 足）？
• 遗憾之处：1):未能完善甲功五项、致畸四项和 梅毒血清学检查，尚未能完全排外继发性先天 肾病综合征，2):家属由于经济原因放弃治疗， 否则可以尝试使用激素冲击疗法观察尿蛋白的 改变情况。
实验室检查
• 尿蛋白增加：4－13g/dl • 血尿常见 • 血浆蛋白：16－30g/L, • 血胆固醇：5.2－15.6mmol/L • Cr和BUN在病程后期增高 • T3和T4降低 • B超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明
诊断
• 阳性家族史 • 蛋白尿和低蛋白血症 • 胎盘大（>出生体重25％） • 出生后6个月内GFR正常 • 除外其他导致CNS的病因 • 肾活检（3－6个月后呈典型改变）
鉴别诊断
• 心源性和生理性水肿 • 神经管畸形、Turner综合征等（羊水AFP） • 除外继发性CNS • 弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起
病快，多死于尿毒症，肾活检明确 • 其他原发性CNS：如微小病变和灶性硬化，活
检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感
治疗
• 改善蛋白质营养不良 • 治疗高凝状态、防止栓塞合并症 • 防治感染 • 卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril)
主要辅助检查
尿常规 血常规 血液生化
血气分析 电解质
9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞4个/ul, 红细胞26个/ul 10/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞12个/ul，颗粒管型6个 11/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞10个/ul，颗粒管型16个
8/12：血常规WBC 33.9*10^9/L,HGB147 G/L,PLT 327*10^9/L 9/12:血常规白细胞22.5*109/L,Hb126g/L,PLT 230*10^9/L 11/12:血常规白细胞18.4*109/L,Hb162g/L,PLT 107*10^9/L 8/12 ：BUN22.17 mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT 273 U/L，TP25.9g/L, CK-MB1636 IU/L，TBIL17.3 umol/L,Na138.3 mmol/L,Cl110.5 mmol/L,Ca1.09 mmol/L,K 4.21mmol/L,,CRP21.38 mg/dl, 11/12:BUN5.31 mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT 113 U/L， TBIL20.90umol/L, TP32g/L,Na148 mmol/L,Cl108.9 mmol/L,Ca1.33mmol/L,K 2.41mmol/L,,CRP2.71 mg/dl
先天性肾病综合征
Congenital Nephrotic Syndrome 聂川
定义
• 出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大 量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水 肿为主要表现的肾病综合征
CNS
病因和分类
芬兰型先天肾病综合征（CNF)
原发性 肾小球弥漫系膜硬化症（DMS)
微小病变型（MCGD） 灶性硬化型肾病（FSH）
诊疗经过
入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少 尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋 白血症、高脂血症以及血象和CRP升高后给予速尿利尿，白蛋 白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电 解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿 肝肾功能好转，CRP明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有 顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全 身水肿，反应差，为明确诊断在第4天B超引导下行双侧肾穿刺 活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天 放弃治疗。
• 染色体DNA分析
病例分析 83556
患儿，男，34天
大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天
患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。 出生时羊水混浊，脐带胎盘和Apgar’s评分不详（后追问病史 胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45kg，生后母乳 喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次， 伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全 身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父 母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。
继发性： 与感染有关：如梅毒、CMV感染等
毒素：汞 其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等
伴其他先天异常者：如脑畸形，Drash综合
征等
我国CNS的地域分布
例
30
26
25
20 15
15
10
7
5
系列1 3222
0
华北 华南 华东 西北 东北 华中 西南
地区
我国CNS的分型
40
32
30 20
16
10
5
0
0
4
大量蛋白尿
肾小球足细胞裂 隙膜及其附近成 分缺陷
CNF病理特点
肾小球上皮足突融合
• 光镜：
HE染色
近曲小管囊性扩张“鹅颈病变” 轻微系膜增生
病史和临床表现
• 出生史：早产、臀位、羊水污染和出生 窒息史、大胎盘（>体重25％）
• 起病早，生后即可有临床表现，3个月之 内出现蛋白尿，水肿
• 腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻 小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓
入院查体：
T 37℃ P 162次/分 R 68次/分 Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg
呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染， 颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿 和破损。头围34cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗， 偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显 露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力 偏高。
大便培养 胸腹平片
头颅CT 肾脏B超 肾活检结果
10/12：未见细菌生长
8/12：肺炎和胃肠功能紊乱,不排外NEC 11/12:1、考虑早期NEC改变；2、肺血增多，考虑左心功能不全 11/12：脑实质稍饱满，颅缝增宽，颅内未见占位 12/12：双肾形态正常 左肾未见肾组织；右侧肾小管可见大量蛋白，系膜细胞稍增多， 符合微小病变型肾病