H7N9禽流感病毒的临床进展

H7N9禽流感病毒的临床进展张爱梅周利君卢水华摘要:H7N9禽流感病毒是2013年3月起在我国上海、安徽等省份相继发现的新型禽流感病毒亚型，截止至2013年4月19日已有87人确诊H7N9禽流感，其中16人死亡,迄今感染者数量仍在增加。

H7N9在禽类中属于低致病性的传染病，禽类感染后没有明显临床症状，不易发现,但H7N9感染人体后起病较急，严重者导致重症肺炎、呼吸衰竭甚至多器官功能障碍，最后导致死亡。

与H 5N 1等能感染人的高致病性禽流感(H PA I)不同，H 7N 9具有“传人不传禽”的隐蔽性，首先在感染H7N9的人体中发现，后来才从家禽中检测到，而不是循着野生动物-家禽-人类的传统传播和发现途径。

近来卫生部及各地区疾控中心运用各种手段对疑似患者及早发现、对确诊患者及时治疗，以期降低其对人类带来的危害和致死率。

目前对H7N9的研究成为传染病学领域的热点。

现就H7N9禽流感病毒相关知识以及H7N9禽流感的临床表现、诊断、治疗及预防进行综述。

关键词：H7N9；禽流感；肺炎“H7N9”是禽流感病毒的一种新亚型。

目前在中国华东地区如上海、浙江、江苏、安徽等地相继出现H7N9禽流感确诊病例，该病病情进展快，死亡率高，故该病毒已引起卫生部及疾控中心的重视。

人感染H7N9后的一般表现为流感样症状，严重者表现为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍，目前对其治疗的主要药物包括抗病毒药物达菲、激素抗炎药物甲强龙等，同时也有中医药治疗的相关报道。

中国疾病预防控制中心发布的人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第二版）[1]对该病毒及其导致的疾病有了相关介绍，但由于目前相关传染源及传播途径仍未完全明确，对其研究仍然是传染病学领域的热点，对H7N9禽流感的传染源、传播途径、易感人群的研究及其临床表现诊断、治疗、预防意义重大。

1.病毒起源禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。

只有H5、H7和H9能传染给人，其中高致病性禽流感是由H5和H7亚毒株（以H5N1和H7N7为代表）引起的疾病。

高致病性禽流感因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。

2006年流行的H5N1禽流感就属于高致病性禽流感，H5N1病毒不断进化[2]，其宿主范围会不断扩大，可感染虎、家猫等哺乳动物，正常家鸭携带并排出病毒的比例增加，尤其是在猪体内更常被检出。

H7N9也是禽流感病毒的一种，这种禽流感病毒以往只在禽类间发现，本次为首次发现人感染病例，是一种新型突变病毒[3]。

H7N9禽流感在禽类中属于低致病性的传染病，与H5N1在禽类中的高致病性不同的是，H7N9禽流感病毒感染禽类后不表现症状，不容易发现。

而H7N9感染人之后就变成了高致病性，致死率高且各年龄段均可发病[4-5],如果不及时发现，不及时进行抗病毒治疗，病情进展快，严重者发展成重症肺炎、ARDS，甚至导致死亡。

禽流感病毒亚型多，变异速度快，病毒的基因重组可能导致其不同的生存特性。

目前，H7N9病毒的变异性尚不明确，该病毒的8个基因片段中，H7片段来源于浙江鸭群中分离的禽流感病毒，并可追溯至东亚地区野鸟中分离的相似病毒;N9片段与东亚地区野鸟中分离的禽流感病毒同源。

其余6个基因片段(PB2、PB1、PA、NP、M、NS)来源于H9N2禽流感病毒。

据病毒基因组比对和亲缘分析显示，H9N2禽流感病毒来源于中国上海、浙江、江苏等地的鸡群[2]。

禽流感的复杂性表现在病毒的变异性、生态的多样性、宿主的广泛性、传播的不可控性，人类与禽流感的斗争必定是长期的、复杂的、艰巨的。

此次疫情之所以发生在长三角地区，可能是因为欧亚大陆迁徙至韩国等东亚地区的携带H亚型(包括H7N3和H7N9亚型禽流感病毒)的野鸟经过中国长三角地区时，接触到浙江鸭群，病毒产生重配使鸭群携带H7亚型病毒，并和浙江、上海等地携带H9N2禽流感病毒的鸡群接触，最终基因重配成为新型禽流感病毒H7N9。

但也有权威人士称野鸟是不断迁徙的，没有国籍，不能说H7N9病毒是两国混血。

好在对此次疫情尚在可控阶段，感染H7N9与人的免疫力有关，抽烟的人若有慢性肺病，也会加重病情，更重要的是要养成良好的生活习惯，做好自身防控措施。

2.流行病学2.1传染源目前认为传染源主要为家禽及鸟类，根据以往经验和现有病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物[6]。

2.2传播途径主要经呼吸道传播，也可经消化道进入人体传染给人，人类直接接触受禽流感病毒感染的家禽及其粪便或直接接触禽流感病毒也可以被感染。

通过飞沫及接触呼吸道分泌物也是传播途径。

如果直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可经过眼结膜和破损皮肤引起感染[7]。

2.3易感人群目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。

疾控专家表示，现阶段从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者是高危人群。

专家称，此类人员在进行接触禽类的工作活动过程中，应穿着防护服、佩戴口罩和手套，减少与禽类的直接接触。

清洁禽舍时，要严格执行清洁和消毒程序；清洁完毕后，要及时彻底地洗手和消毒；当身体接触禽类污物时，也要彻底地清洗。

当发现病死禽时，应及时焚毁，并通知当地动物检疫部门处理。

3.诊断3.1 临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

患者一般表现为流感样症状，如发热（体温往往超过38℃），咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。

重症患者病情发展迅速，多在5—7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等[8]。

3.2辅助检查3.2.1血常规常见为白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

3.2.2血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.2.3病原学检测：1）核酸检测，对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸；2)病毒分离，从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

3.2.4胸部影像学检查可见发生肺炎的患者肺内出现片状影像。

重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。

发生ARDS 时，病变分布广泛。

3.3 诊断及鉴别诊断3.3.1诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断，在流行病史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查及实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，及可作出人感染H7N9的诊断。

1)疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史；2)确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高；3)重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能脏器衰竭。

3.3.2鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。

鉴别诊断主要依靠病原学检查。

4.治疗及预后4.1基础治疗：对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

1）对症治疗：可予以吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等缓解呼吸道症状；对于肺部炎症反应较强，CRP较高的患者，可酌情予以激素抑制炎症反应治疗。

2）对因治疗：抗病毒治疗，应尽早应用抗流感病毒药物：①神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。

奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。

扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入；②离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。

合并细菌感染的患者可根据临床表现、痰培养结果等予以相应的抗菌药物治疗。

4.2中医药治疗：在国家中医药管理局4月7日召开的H7N9禽流感中医药防控专家组会议上，专家强调，国家卫计委之前给出的中药方可防治H7N9禽流感。

根据患者的不同症状和表现，专家组将人感染H7N9禽流感患者分为疫毒犯肺、肺失宣降型，以及疫毒壅肺、内闭外脱型。

对这两型患者，专家组给出了不同的治疗方案。

1）疫毒犯肺、肺失宣降型患者，症状主要表现为发热、咳嗽、少痰、头痛、肌肉关节疼痛。

专家给出的参考处方是：桑叶、金银花、连翘、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、青蒿、黄芩、生甘草，水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。

咳嗽甚者可加枇杷叶、浙贝母。

中成药则可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液等。

2）疫毒壅肺、内闭外脱型患者，症状主要表现为高热、咳嗽、痰少难咯、憋气、喘促、咯血、四末不温、冷汗淋漓、躁扰不安，甚至神昏谵语。

专家给出的参考处方是：炙麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、鱼腥草、黄芩、炒栀子、虎杖、山萸肉、太子参，水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，可以上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。

中成药可选择参麦注射液、生脉注射液[1]。

4.3加强支持治疗及预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。

密切观察，监测并预防并发症。

4.4重症病例的治疗：对于病情较重，病情进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎甚至多器官功能障碍的患者，出现严重低氧血症时可予以正压机械通气、气管插管、呼吸机辅助通气或ECMO技术改善患者的氧供，减轻患者肺脏负担，为抗病毒治疗争取时间。

4.5预后人感染H7N9禽流感病毒后的预后与患者的年龄、机体免疫状况、基础疾病、合并症及吸烟等多种因素有关，重症患者尤其是合并急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等多器官脏器衰竭的患者预后较差，甚至致死[1]。

4.预防保护4.1一般防护：保持室内空气流通，每天1～2次开窗换气半小时，注意个人卫生习惯，吃禽肉要煮熟、煮透，食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗，应烹调加热充分，不吃生的或半生的鸡蛋。