住院病历质量检查标准
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
病历质量评定标准及病历书写规范
准确性
总结词
病历内容应准确无误，无虚假信 息。
详细描述
病历中的所有信息，包括患者自 述、医生观察和辅助检查结果等 ，都应真实可靠，不能有任何夸 大或缩小。
及时性
总结词
病历书写应及时，不得延误。
详细描述
医生应在每次诊疗后及时记录病历，确保病历的时效性，以便为后续治疗提供参 考。
规范性
总结词
病历书写应符合规范，格式统一。
书写错误
3
如错别字、数据错误等。
问题分析
医生工作量大
医生工作繁忙，可能导致病历书 写时间不足。
系统问题
部分医院使用的电子病历系统存 在缺陷，影响病历书写的质量。
培训不足
部分医生未接受过专业的病历书 写培训，导致书写不规范。
重视程度不够
部分医生对病历书写的重要性认 识不足，导致书写不认真。
解决策略
诊断依据
病历记录了患者的病史、 症状、体征和辅助检查结 果，是医生进行诊断和治 疗的重要依据。
提高诊疗质量
通过病历的书写和整理， 医生可以总结经验、发现 问题，从而提高诊疗质量。
提高病历质量的必要性
保障患者权益
高质量的病历能够更好地 保障患者的权益，避免因 病历不规范或错误导致的 不必要的伤害和损失。
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医 生的书写水平。
定期检查
定期对病历进行质量检查，发现 问题及时整改。
明确责任
明确医生在病历书写中的责任， 建立奖惩制度。
优化系统
完善电子病历系统，减少因系统 问题导致的书写错误。
Part
05
病历质量与医疗纠纷
病历在医疗纠纷中的作用
01
02
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
完整版)卫生部病历质量评价标准
完整版)卫生部病历质量评价标准国家卫生部出台的《病历质量评价标准》规定了医疗机构病历的评价标准。
其中，入院记录是病历质量评价的重要组成部分，共计25分。
入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等项目。
主诉是患者最突出的症状和体征的简要陈述，应简明扼要，不超过20个字，并能导出第一诊断。
主要症状及持续时间应与现病史相符，不应用诊断名称代替症状。
伴随症状与体征也应描述清楚，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征不应缺少。
既往史包括既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史，手术、外伤史，重要传染病史，输血史和药物过敏史等。
个人史则包括与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活等。
婚姻、月经、生育史也是重要内容之一。
体格检查应包括头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查等项目。
体格检查项目应齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时应用图表。
与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分。
以上就是卫生部《病历质量评价标准》中关于入院记录的评价标准，医疗机构应严格按照标准要求填写病历，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
征象（如肝脾大等）必要时应进行记录。
同时，需要使用图表来展示相关数据。
家庭史、专科检查情况应该全面记录，同时需要进行正规的鉴别诊断。
如果有专科要求，需要写明医院名称。
辅助检查结果也需要记录，包括检查日期和医院名称。
初步诊断需要合理，规范命名，主次排列有序。
同时需要有医师签名。
如果有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，就会扣分。
如果没有初步诊断，或者仅以症状或体征待查代替诊断，或者诊断不合理、不规范、排序有缺陷，也会扣分。
同时，缺少医师签名也会被扣分。
入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。
如果没有完成，就会被否决。
首次病程记录需要由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
月病区住院号患者经治医生扣分病历等级评审人
说明：
此标准是在《住院病历质量判定标准》基础上，依据无锡市具体情况适当补充一些内容制定的。
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.依据每份病历扣分程度，判定住院病历质量分别为轻度缺陷、中度缺陷、不合格三个等级：
甲级病历（轻度缺陷）：≤15分、乙级病历（中度缺陷）16～30分、不合格病历≥31分。
（2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
住院病历质量评价标准20单项否决
单项否决
手术记录
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准
单项否决
麻醉记录
手术安全核查 记录 手术清点记录 出院(死亡记录 )死亡病例讨论 记录 知情同意书 辅助检查报告 单 病案首页
由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施 缺手术安全核查记录 前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字， 由巡回护士在手术结束后即时完成。 缺手术清点记录
会诊记录
常规会诊24小时完成，急诊会诊10分钟内到场，并在会诊完 无会诊意见或未在规定时间内完 成后，即可完成会诊记录。 在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间 成记录 有抢救无抢救记录或未在抢救结 束后6小时内完成
抢救记录
及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间 应记录到分钟。
书写项目
首次病程记 录
检查要求
单项否决标准
缺首次病程记录或未在患者入院 8小时内完成 上级医师首次查房记录未在患者 入院48小时内完成；或疑难危重 病例一周无科主任或主（副主）
扣分分值
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
单项否决
上 级 医 师 首 首次患者入院 48小时内完成；日常查房记录疑难或危重病人 次 或 日 常 查 一周至少一次查房记录。副主任以上查房记录应当有对病情 房记录 的进一步分析以及诊疗意见。
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准 无交接班记录、转科记录、 阶段小结或未按时完成或交 班与接班、转出与转入记录 内容雷同 缺病重（病危）患者护理记 单项否决 扣分分值
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准
1. 85分以上为甲级，84—70分为乙级，69分以下为丙级。
2. 主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分
不得评为甲级，不足55分即为丙级。
3.有下列情况之一的，即为丙级病历：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。
4.有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级：无上级医生查房记录；
发现病历涂改、补帖、字迹潦草，无上级医，难以辩认，不能通读。
[注]各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。
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霍山县医院住院病历质量评分细则（总分100分）（备注：各乡镇医院病历质量检查标准同此标准）（一）病案首页（5分）书写项目病案首页检查要求各项目填写完整、正确、规范扣分标准首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写诊断、手术操作名称未填写或填写错误首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果其他项目未填写或填写错误或不规范首页缺科主任或治疗组长签名扣分分值/评级25丙级0.2/处1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级缺入院记录（或未在24小时内完入院记录1.一般项目入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求填写齐全、准确成）或非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范丙级10.5/项（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断12.主诉3.现病史（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状缺一项内容缺一项内容缺一项内容一项内容不符合要求一项内容不符合要求一项内容不符合要求11/项1/项1/项0.5/项0.5/项0.5/项需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺内容记录有缺陷缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史记录有缺陷1/项0.5/项1/项0.5/项5.个人史、（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康婚育史、月经史、家族史状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况（3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病缺婚育史月经史记录有缺陷缺家族史缺项或家族中有死亡未描述死因1/项0.5/项1/项0.5/项（1）项目齐全，填写完整。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及神经系统等缺少任何一项检查记五官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、录血管）、腹部（肝、脾等）、直肠、肛门、0.5-1/项6.体检检查外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等（2）与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院相关的查体项目不充分2/项（3）专科检查情况全面、正确。
与鉴漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断有关的体征记录详细别诊断意义的阴性体征2/项7.辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项8.初步诊断入院诊断9.医师签名缺初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。
诊断不合理、不规范、排序有缺对待查病例应列出可能性较大的诊断陷；仅以症状或体征代替诊断患者入院后48小时内有主治医师的入缺入院诊断（或未在患者入院后院诊断48小时内完成）本院执业医师书写并签名无医师签名2141续表（三）病程记录：40分书写项目检查要求（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成扣分标准缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录扣分分值/评级丙级（2）病例特点：对病史、体检检查和1.首次病程记录2.日常病程记录辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
要求重点突出，逻辑性强（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。
病重患者至少2天记录1次。
病情稳定的患者，至少3天记录1次（2）新患者入院后连续记录3天病程记录（3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征、分析其原因（4）记录重要的辅助检查结果及临床意义（5）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由（6）记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名（7）实习医生书写的病程记录必须由有上级医师按规定的时限签改（8）输血当天病程记录中记录输血适应证、输血种类及量，有无输血反应（9）患者出院后24小时内应有上级医师评估同意出院的病程记录缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提炼一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容、无评估内容等）危重患者未按规定记录病程记录病情稳定的患者未按规定病程记录新患者入院后未连续记录3天病程记录未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明未记录向患者告知的情况未能在规定时限内签改病程记录中无记录或记录有缺陷无出院病程记录和评估内容2/项2/项2/次1/次2/次1/次1/次1/次1/次0.5/次1/次2/次续表（1）患者入院48小时内完成上级医师缺上级医师首次查房记录或未在查房记录患者入院48小时内完成乙级3.上级医师首次查房（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因（3）记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等未记录上级医师查房，或记录中对病史、体征无补充内容，缺病情评估内容无必要的分析讨论，无鉴别诊断分析讨论不够或复制首次病程记录内容2/项2/项1-2/项4.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房无内容、无分析、无诊疗意对病情的分析和诊疗意见等见1-2/次5.有创诊疗操作记录6.会诊记录7.疑难病例讨论8.抢救记录在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名（1）常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录（2）申请会诊记录：应当简要记载患者病情及诊疗情况、申请舆会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等（3）会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。
内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等在抢救结束后6小时内完成。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
时间应记录到分钟有创诊疗操作无记录记录不及时或记录不全面有会诊医嘱无会诊记录单会诊记录书写有漏项或缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷记录内容无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成书写内容有缺陷危重症抢救后缺对患者紧急病情评估乙级0.5-1/次乙级1-2/次1-2/次乙级1-2/次乙级1/次2/次续表（1）交接班记录：交班的接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理11.术前小结12.术前讨论记录结，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容符合要求（2）转科记录：转出记录在转科前完成，人科记录在患者入科后24小时内完成，内容符合要求（3）阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：入院日期、出院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等（1）由护士根据相应专科护理特点书写（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或档案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量，体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
包括病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等（1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。
1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全院讨论，并要求手术者参加（2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范缺交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或接班与接班、转出与转入记录内容雷同缺阶段小结缺病情评估内容或书写缺陷缺病重（病危）患者护理记录缺项或不规范缺术前小结有缺陷、漏项等未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加对手术方式或术中可有出现的问题及应对措施讨论不够有漏项或记录有缺陷2/次乙级1-2/次丙级0.5/项50.5/次丙级2/次0.5/次措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等续表12.术前讨论记录（4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批（5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批（1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名缺批文缺批文缺手术记录或未在术后24小时内完成第一助手书写缺手术者签名乙级乙级丙级5/次13.手术记录（2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名缺项或不规范称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等（3）使用人体值入物者病历中应有植缺植入医疗器械使用登记表（含入医疗器械使用登记表（含条形码）条形码）0.5/项丙级14.术后首次病程记录（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天（2）内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等（1）1级及以上手术由麻醉医师术前完缺术后首次病程记录术后缺连续3次术后病程记录缺项或不规范缺麻醉术前访视记录乙级2/次0.5/项丙级成麻醉术前访视并进行麻醉前评估缺麻醉评估记录215.麻醉术前访视记录（2）包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号），患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适缺项或不规范0.5/项应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期（1）1 级及以上手术由麻醉医师完成。