计划生育待遇表
XX市职工生育保险待遇申报表(最新)
XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份,由社保局保存。
2、生育住院报销须身份证(原件、复印件)、计划生育服务手册(原件、复印件)、出生医学证明(原件、复印件)、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结(均需原件);如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的,除上述规定的材料外,需提供结婚证(原件、复印件)、配偶身份证(原件、复印件)及工作证明(由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具)。
3、流产或引产报销须身份证(原件、复印件)、结婚证(原件、复印件)、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结,如门诊手术需提供门诊发票,门诊清单及门诊病历资料,以上材料除特别注明外其他的均需原件。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证(原件、复印件)、医生签字盖章的疾病证明和病历资料(原件、复印件)、门诊手术需提供门诊发票,门诊清单及门诊病历资料,以上材料除特别注明外其他的均需原件。
5、医疗费用发生六个月内办理报销。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称(签章):填报时间:年月日
单位经办人:联系电话: 职工本人:联系电话:
备注及须知:
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报;
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报;
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件;
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村(居)民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算(附件包含职工本人身
份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗
发票原件);
6、此表一式两份,一份交由定点医疗机构(生育保险经办机构)、一份单位留存。
生育保险待遇支付核定表
生育保险待遇支付核定表生育保险待遇支付核定表是社会保险经办机构核定的,用于用人单位给职工发放生育保险待遇项目和标准支付的依据。
生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后18个月内,向社会保险经办机构申请办理,申办时应填报《职工生育待遇申领表》,并提供以下资料:
计划生育行政部门核发的生育证明;生育医疗证明、门诊病历、出院小结、计划生育手术记录等原始材料;婴儿出生证。
社会保险经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内对用人单位提供的资料进行审核,审核完成后将生育保险费用拨付给职工所在用人单位,并由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。
用人单位未按规定为职工办理生育保险参保手续的,职工发生的生育保险费用,由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。
报销需要带的材料有:
医疗费用申报单;本人身份证或社会医疗保障卡;本人有银联标
志的银行卡;本人的病历本;
生产收费原件;费用明细单;出院小结;准生证。
如由他人代领,需带上代领人的身份证。
浙江省生育保险待遇申请表
浙江省生育保险待遇申请表表单号:xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表请填写以下信息:职工姓名:未就业配偶姓名:单位名称:联系人姓名:生育时间:社会保障号码:身份证号码:联系是否符合法定条件生育或者计划生育:是□ 否□生育类别:平产助娩产剖宫产不满3个月流产3—4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次胎儿数:结果送达方式(勾选):自取网上自助查询短信送达(请填写手机号码:)邮寄送达(请填写邮寄地址:)职工意见:社保经办机构核定意见:本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
本单位承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字:(盖章)日期:经办人签字:(盖章)日期:备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明:1.申请报销女职工费用的,请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码,并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名;申请男职工未就业配偶生育费用的,在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码,在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3.“胎儿数”指本次生育的胎儿数量,如为双胞胎填“2”,如为计划生育手术则填“”。
4.申请人除填写本表外,根据不同情形还需提供以下材料:1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:出院记录复印件一份。
2)申请流产、引产待遇的:①结婚证复印件一份;②门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录复印件一份。
3)申请取环、放环、等节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费原件一份;③门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录一份。
生育保险待遇核定表
年 月 日
生育基金支付明细
生育医疗费的补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假 天数计发额
核准支付金额(大写)
¥
生育保险经办机构审核意见(章)
核准部门
经办人: 复核人:
年 月 日
结算部门
经办人: 复核人:
年 月 日
部门负责人:
年 月 日
分管领导:
年 月 日
主要领导:
年 月 日
备 注
注:1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证(或再生育证)原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件(医院盖章)。
2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。
3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育(计划生育)待遇结算》。
4.此表填报一份,生育保险经办机构留存。
年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假天数计发额核准支付金额大写生育保险经办机构审核意见章核准部门经办人
生育保险待遇核定表
单位编码:
生 育 人 员 待 遇
姓名
社会保障号
(身份证号码)
失业证号
务证号
分娩方式
票据张数
胎儿数
单位意见:(公章)
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称(签章):填报时间:年月日
单位经办人:联系电话:职工本人:联系电话:
备注及须知:
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报;
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报;
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件;
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村(居)民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算(附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件);
6、此表一式两份,一份交由定点医疗机构(生育保险经办机构)、一份单位留存。
(完整版)生育保险待遇一览表
生育津贴
女职工享受生育保险待遇,应当符合国家、省、市计划生育规定,且用人单位连续为其缴费满6个月以上。
女职工生育分娩或者流(引)产,生育津贴享受标准为:
1、 正常分娩的,除享受国家规定的98天产假外,增加产假30天;难产的,增加15天;多胞胎生育的, 每多生育1个婴儿增加15天;
材料到辖区社会保险经办机构办理现金报销,分娩医疗费用超过本市冋级别定点医疗机构定额标准的
部分,个人自付50%。
长驻外地 职工
长期派驻外地工作的职工,可由市工伤生育保险中心会同用人单位在派驻地选择1—2所社
会保险定点医疗机构作为职工生育保险定点医院。
长驻外地职工的生育医疗费先由个人垫付。医疗终结后30日内申报,由单位辖区社保经办
计划生育 手术费项 目和标准
1、放置宫内节育器80元,取岀75元;
2、皮下埋植术100元,取岀55元;
3、输卵管结扎术1500元;
4、输精管结扎术500元;
5、输卵管复通术3000元;
6、输精管复通术2000元。
职工符合生育保险规定的计划生育手术费在限额
(含)以内的部分,有社会保险经办机构按照实际费 用与定点医疗机构进行结算;超过限额的部分由个人
(3)生育分娩90% (含)时,按实际费用 减免;生育范围内费用高于定额标准90%氐于
100%(含)时,按定额减免;生育范围内费用高于定额 标准100%氐于150%(含)的部分,个人自付30%医 疗机构负担30%,生育保险基金减免40%;生育范围 内费用高于定额标准150%以上的部分,个人自付30%剩余部分由社保经办机构根据定点医院服务年 度考核结果确定支付比例。
医院等级
项 一、 标准 目
一级医院
成都市生育保险待遇审批表
填报单位(行政公章):单位编码:
参保人员
姓名名
性别
男
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份证号码
身份证号码
生育证
签发机关
生育证
编号
婴儿出生、流产或死亡医学证明签发机构
出生日期
医学证明
编号
女
职
工
生育津贴
元×天=元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
打造全网一站式需求
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额
合计
人民币(小写)
人民币(大写)
拾万仟佰拾元角整
经办人签名:
年月日
社保经办机构审批人签名:
年月日
备注
注:1、参保连续不间断缴费须满12个月(不含补缴)。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇支付手续。
欢迎您的下载,
资料仅供参考!
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生育保险图
妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩 1500元 或妊娠7个月以下(含7个月)早产 剖腹产 3000元
1.一次性生 育医疗费补 贴
妊娠3个月以上、7个月(含7个月)以 400元 下流产、引产 妊娠3个月(含3个月)以下流产 放置(取出)宫内节育器 施行输卵管、输精管绝育手术 施行输卵管、输精管复通手术 女职工生育 剖腹产 多胞胎生育 200元 100元 1000元 间领取独生子女光荣证 怀孕3个月(含3个月)以下流产 怀孕3个月以上7个月(含7个月)以下 流产、引产
无
生育保险待遇一览表
项目 职工类别 行政事业单位参保 女职工 企业单位参保女职工 夫妻同地10天 3.护理假津贴 企业单位男职工在规定时限领取独生 子女父母光荣证 同上 夫妻异地20天 同上 无 已参保失业后领取 失业金期间女职工
无
注:1.生育保险基金支付生育和计划生育手术医疗费用的范围,按照我县基本医疗保险药品目录、诊疗范围及医疗服务设施范围和 支付标准等有关规定执行。 2.产假期满后治疗生育并发症、合并症的医疗费用,以及治疗宫外孕、葡萄胎及其他疾病的医疗费用,按基本医疗保险的有关 规定执行。
生育保险待遇一览表
项目 职工类别 行政事业单位参保 女职工 企业单位参保女职工 1500元 3000元 400元 200元 100元 1000元 2000元 产假90天 按0.4%费率缴纳生 育保险费的机关、 事业单位职工,不 享受生育津护理假 津贴,其女职工产 假、男职工护理假 期间的工资待遇仍 按原渠道执行。 产假增加15天 每多生一孩产假增加15 天 本人生育保险 缴费基数/30* 产假增加30天 产假天数 产假增加30天 产假30天 产假42天 已参保失业后领取 失业金期间女职工 1500元 3000元 400元 200元 100元 1000元 2000元
生育待遇表模板
收款户名
开户银行
银行账号
生育保险待遇申请表
职工姓名
身份证号码
配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育:是( )否( )
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
(勾选)
□自取
□网上自助查询
□短信送达(请填写手机号码:)
□邮寄送达(请填写邮寄地址:)
职工意见
本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字:
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信
息真实有效,愿意承担
由此产生的一切法律后
果。
(盖章)
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字: (盖章)
年 月 日
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
职工生育待遇申领表
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
填表说明:
1. 此表格一式二联,每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写:1)7个月及以上生产或早产;2)助娩产;3)剖
宫产;4)3个月及以上、7个月以下流产、引产;5)3个月以下人工流产;6)计划生育手术。
3.附报材料(原件和复印件):1)结婚证;2)计划生育行政部核发的生育证明(即准生证);3)医疗机构出具的婴儿出生医学证明;4)医院出具的出院记录。
(流产材料:结婚证;证历本病史;诊断证明)。
特别提醒:1.申领生育津贴待遇,需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月;
2.申领生育待遇时间,职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人:联系电话:填报日期:
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
单位名称:单位社保编号:
1. 此表格一式二联,每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写:1)7个月及以上生产或早产;2)助娩产;3)剖
宫产;4)3个月及以上、7个月以下流产、引产;5)3个月以下人工流产;6)计划生育手术。
3.附报材料(原件和复印件):1)结婚证;2)计划生育行政部核发的生育证明(即准生证);3)医疗机构出具的婴儿出生医学证明;4)医院出具的出院记录。
(流产材料:结婚证;证历本病史;诊断证明)。
特别提醒:1.申领生育津贴待遇,需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月;
2.申领生育待遇时间,职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人:联系电话:填报日期:。
盐城市生育保险待遇申领表
盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码:表号:
单位:天、元
单位名称(盖章):
单位经办人:联系电话:申报日期:
经办机构稽核:复审:初审:
注:一、此表一式三份,经办机构业务、财务、用人单位各一份;二、职工基本情况由用人单位按实填写,待遇核定情况由经办机构初审人员填写;三、就医类别类别包括:①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术(含终止妊娠);四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件;申请生育待遇(含因生育引起的流、引产)时,需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录;申请计划生育手术待遇(含终止妊娠)时,需提供发票、诊断证明或出院记录;男职工配偶另需提供其配偶所在村(居委会)出具的未就业证明,及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明;失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件;五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。
计划生育人员退休后增加待遇申请表
计划生育人员退休后增加待遇申请表
尊敬的计划生育人员:
您好!为了让退休的计划生育人员能够得到更好的待遇和关怀,我们特别制定了一份增加待遇申请表。
希望您能详细填写以下信息,以便我们能够更好地了解您的情况。
谢谢您的合作!
请下载并填写附件中的申请表格,并将填写完整的申请表格发送至我们的办公室,或者直接递交给您所在单位的人事部门。
我们将尽快处理您的申请,并通过邮件或电话与您联系。
如果您还有其他问题或需要进一步的帮助,请随时与我们联系。
感谢您多年来对计划生育事业的辛勤付出,祝愿您晚年幸福健康!
联系方式:
办公室地址:[办公室地址]
联系电话:[联系电话]
电子邮箱:[电子邮箱]
请点击以下链接下载待遇申请表格:
[申请表格链接]
再次感谢您的支持和配合!
计划生育工作办公室
日期:[申请日期]。
生育保险待遇申报表
难产
摘取宫内节育器
剖宫产
输卵管结扎术
妊娠4个月以上流产(含 人流)
妊娠4个月以下流产(含 人流)
输精管结扎术 输卵管复通术 输精管复通术
是否有其它支付渠道
已支付金额
职工本人承诺:以上项目真实有效,若与实际情况不符,原承担相关责任。
职工本人签名:
时间
年
月
日 单位意见:
单位意见 (盖章)
经办人: 日
审核人: 联系电话: 申报时间: 年 月
生育保险待遇申报表
缴费单位名称
单位编号
单位性质
企业();机关();全额拨款事业单位பைடு நூலகம்);参公事业单位();其他 ()
个人编号
姓名
性别
职工身份证号 就诊医院
生育或计划生育 时间
年
月日
胎儿数
第几孩
配偶姓名
配偶身份证 顺产
配偶《就业失业登记证》或《就业创业证》编号
生育或计划生育类别(勾选或填写)
放置宫内节育器(含 宫内节育器)
附:在职参保人生育保险待遇资格对照表
人群类别
灵活就业、自谋职业人员 机关、全额拨款事业单位、
参公管理事业单位
男职工未就业配偶
生育医疗费 享受 享受 享受
除上述以外的其他单位
享受
生育津贴 不享受 由财政照常发放工资,故不享受津贴 不享受
享受
302生育保险待遇核定表(横表)
福建省生育保险待遇核定表
社保 编码:
性别
民族
出生年月
表号:
年月
身份证号码
参加工作 年月
年 月 参保时间 20 年 月 日
配偶姓名
配偶 身份证号码
生育日期
20 年 月 日
生育类别 顺产□/难产□/引产□/流产□
胎儿数
个 其中活胎数
个
是否晚育 是□/否□ 生育医院
医院等级
级 独生子女证号
生育 待遇
产前检查费
分娩医疗费用
包干金额 申报金额 核定金额
产假津贴
天数
金额
医疗费用 单定总金额 元
计划生育 待遇
计划生育手术医疗费用
申报金额
核定金额
元
计划生育手术休假津贴
天数
金额
元
天
元
医疗费用 单据张数
张
核定总金额 元
该职工生育津贴计发基数
单位上一年度职工月平均缴费工资
元
经审核,同意一次性支付该职工生育保险待遇总额计 万 仟 佰 拾 元 角 分
社保 经办 机构 审批
(¥ 经办: 审核:
)。 20 年 月 日 21 年 月 日
复核: 审批:
20 年 月 日 20 年 月 日
(公章)
发放方式及 企业代发( ) 开户行: 账户信息 银行代发( ) 开户行:
户名: 户名:
账号: 账号:
备注 1、其它基金已支付的医疗费用
元。
计划生育人员退休后增加待遇申请表
计划生育人员退休后增加待遇申请表申请人基本信息•姓名:•性别:•出生日期:•身份证号码:•联系电话:•家庭住址:申请理由作为计划生育人员,我在国家生育政策的指导下,积极响应并履行了计划生育的责任。
多年来,我为国家的人口控制做出了贡献,为家庭的幸福做出了牺牲。
现在,我已经退休,希望能够申请增加待遇,以补偿我为国家和家庭所做的付出。
1. 历史贡献作为计划生育人员,我积极响应国家的生育政策,自觉控制生育数量,为国家的人口控制做出了贡献。
我按照相关政策,配合并接受计划生育措施,没有违法违纪行为,始终遵守国家的生育政策。
2. 经济压力在我退休后,生活费用的增加对我造成了较大的经济压力。
随着年龄的增长,我面临着更多的医疗费用、养老费用等支出。
此外,我还需要承担家庭的经济支持责任,包括子女教育费用、家庭开支等。
因此,我希望能够申请增加待遇,以缓解我和家庭的经济负担。
3. 社会地位作为计划生育人员,我在社会上享有一定的地位和声誉。
我的付出和贡献被社会肯定和认可。
然而,退休后我发现,社会地位的提升并没有带来相应的待遇改变。
这使得我感到不公平和无奈。
因此,我认为,作为计划生育人员,我应该享有一定的特殊待遇,以反映我对国家和社会所做的贡献。
申请增加待遇的建议1. 增加养老金作为计划生育人员,我建议在退休人员的基础养老金上增加一定的补贴。
这样可以更好地满足我们的生活需求,减轻经济压力。
补贴的金额可以根据计划生育人员的贡献和退休后的实际需求进行确定。
2. 提供医疗保障计划生育人员在退休后,由于年龄的增长,更容易面临健康问题。
因此,我建议在医疗保障方面给予特殊的关注。
可以通过提高医疗补贴、降低医疗费用等方式,为计划生育人员提供更好的医疗保障。
3. 提供教育优惠作为计划生育人员,我们在养育子女方面做出了较大的牺牲和贡献。
因此,我建议在子女教育方面给予特殊的优惠政策。
可以通过减免学费、提供奖学金等方式,帮助计划生育人员的子女更好地接受教育。
梅州市职工生育津贴待遇申请表
说明:属于财政统发工资的人员,提供财政局的银行账户信息;属于单位支付工资的人员,提供单位的银行账户信息。
银行名称:
户 名:
账 号:
假期工资支付情况
□单位全额支付工资
□单位支付基本工资
单位意见
参 已领取单位发放生育津贴。
保
人
(盖章) 确 签名:
年 月 日 认 年 月 日
医保中心审核意见
经审核,申请生育津贴项目第 项符合职工生育保险规定,应享受生育假期 天、计划生育假期 天,合计假期天数 天。
梅州市职工生育津贴待遇申请表
单位
名称
联系人
联系
电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位类型
□公务员单位 □事业单位 □社会团体 □企业 □民办非企业 □其他
职工姓名
身份证号码
性别
生育或施行计划生育手术时间
年 月 日
享受假期时间
年 月 日至 年 月 日
申请生育津贴项目
1、□顺产 2、□难产(剖宫产) 3、 □多胞胎 4、□2个月以下流产 5、□2个月以上4个月以下流产 6、□4个月以上流产 7、□放置宫内节育器 8、□取出宫内节育器 9、□输卵管结扎 10、□输精管结扎 11、□输卵管复通 12、□输精管复通
经办人: 复核人: 年 月 日
说明:1、生育津贴由用人单位向参保地医保中心申请,此表一式两份,用人单位、医保中心各一份。
2、生育津贴支付到单位银行账户,财政统发工资人员的生育津贴,按规定支付给财政局。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料:
(一)申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供:
1.计划生育证明复印件一份;
2.婴儿出生医学证明复印件一份;
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
(二)申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供:
\
1.计划生育证明复印件一份;
2.从确认怀孕开始(末次月经)时间的病历复印件一份;
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
(三)申请不符合计划生育政策的节育.复通手术还需提供:
1.结婚证复印件一份;
2.医疗费发票原件一份;
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明复印件一份;
2.婴儿出生医学证明复印件一份;
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份;
4.生育医疗费发票原件一份;
5.未就业承诺书及未就业证明原件一份。
二、生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
三、上述材料如为复印件,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。
*。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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姓名
社会保障卡号 (医疗保险证号)
联系电话
性别
手术名称
单位编码 工作单位 定点医院 手术时间
病 情 摘 要
医院 医保 办意 见:
参保 单位 意 见:
医 生( 签章 ):
年月日
省 医 保 中 心 意 见
参保人员签名: 说 明:
( 盖 章) 年月 日
( 盖 章) 年月日
( 盖 章) 年月 日 年月 日
1、 本表 一式 叁 份, 省医 保中 心、 定点 医疗 机构 、参 保职 工各 一份 会保障卡(医疗保险 证)、首诊病历和复印件到省医保中心工伤生育科备案后,应在本人选择的定 点医疗机构施行计划生育手术。