2014 ASA_AHA 卒中二级预防
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
卒中二级预防指南解读
2014版新建议
危险因素控制
部分 与 2011 版 的 不 同 糖代谢障 缺血性卒中或TIA患者，或许都应当筛查糖尿病，包 新建议 碍 括测量空腹血糖、 HbA1c 、口服糖耐量试验。检测 方法和时机的选择应当根据临床判断，还应当考虑 到急性疾病可以短暂影响血浆葡萄糖的数值。一般 来说，在刚发病时，HbA1c 比其他筛查试验更准确 （Ⅱa类建议；C级证据）。 肥胖 所 有 缺 血 性 卒 中 或 TIA 患 者 都 应 当 测 量 体 重 指 数 新建议 （BMI）以筛查肥胖（Ⅰ类建议；C级证据）。 虽然减重对心血管危险因素有明显益处，减重对近 新建议 期发生缺血性卒中或TIA患者的作用仍不明确（Ⅱb 类建议；C级证据）。 缺乏体力 缺血性卒中或TIA患者，如果能够且愿意增加体力活 新建议 活动 动，可以建议其接受综合性的行为导向性训练（Ⅱa 类建议；C级证据）。
.8.
大动脉粥样硬化的治疗
部分 2014版新建议 与 2011 版 的 不 同 建议等级从 Ⅰ 类 改为Ⅱa类，依 据荟萃分析和比 较试验的结果。
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证 显示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发 生率＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平 或更低，CAS可以作为CEA的替代方法险因素控制
部分
营养
2014版新建议
与 2011 版 的 不 同 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，接受营养评估 新建议 是合理的，旨在发现营养过剩或营养不良（ Ⅱ a 类建议；C级证据）。 有缺血性卒中或 TIA 病史的患者，应当接受个体 新建议 化营养咨询（Ⅰ类建议；B级证据）。
.7.
2014年美国ASA_AHA缺血性卒中二级预防指南解读
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血糖建议：
急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60 mg/dL） 〔 < 3.3mmol/L〕应该治疗（I 类，证据水平 C） 。以达到正常 血糖为目标 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（＞ 140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗 高血糖，使血糖水平在 140－180mg/dL （7.8~10.3mmol/L〕 ，并密切监测以避免低血糖，是合理 的（IIa 类，证据水平 C）
绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均 降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC-7认为正常血压水平是 ＜ 120/80mmHg（Ⅱa类，B级）
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血压建议：
1. 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒 中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当 用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg 才使用降压药（I 类，C级） 2. 一项临床试验的证据表明， 在卒中发生后的 24 h 内开 始降压治疗相对安全。 除非有特殊禁忌，以前有高血 压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使 用降血压药物是合理的（IIa 类，B级）
一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新 版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点 的重要性，支持生活方式的修正可以降低血 管风险 二、新增营养部分内容
三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次
预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴 定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行 无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实 行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者 管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们 仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指 南相关章节中
美国心脏协会和美国卒中协会发布2014卒中和TIA二级预防指资料
AHA/ASA发布 2014卒中和 TIA 二级预防指南2014年 5月 1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了 2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA 二级预防指南,本指南是对 2011年版本的进一步更新。
新指南由美国耶鲁大学 Walter Kernan博士领导的写作小组执笔完成, 全文在线发表于《 Stroke 》杂志。
指南全文下载:2014AHA/ASA卒中和 TIA 二级预防指南一、为什么更新指南?AHA/ASA每隔几年都会对卒中二级预防指南进行更新, 纳入最新的研究进展以期将卒中复发风险保持在一个较低的水平。
目前每年复发率为 3%-4%。
美国耶鲁大学 Walter Kernan博士解释, 目前已达到历史性最低水平, 这已数字是通过以科学为基础的严格的二级预防措施而达到的;目前卒中二级预防领域的研究进展非常迅速,积累了大量新的数据, 因此,指南每 3-4年都要进行一次更新。
二、指南有哪些更新点?新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新的内容,并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。
此外,指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议,包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。
为使医生等卫生保健专业人员能够迅速了解指南,文档中列出了详细的表格,介绍了指南更新的具体内容。
1. 高血压高血压是主要危险因素,指南中对卒中患者合适启动或恢复降压治疗进行了阐释。
缺血性卒中或 TIA 患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。
2. 血脂异常血脂异常部分也做了相应的修订,以求与 2013年 11月 ACC 和 AHA 发布的胆固醇治疗指南保持一致。
指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。
3. 生活方式和营养新指南进一步强调了改变生活方式的重要性,包括饮食、运动和体重管理。
2014年美国ASA_AHA卒中二级预防指南
由颅内大动脉中度狭窄50-69%导 致的卒中或TIA患者，考虑到药物 治疗较低的卒中风险和血管内治疗 固有的围操作期风险，故血管造影 术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B 级证据）。
新增建议
三、心源性栓塞药物治疗
房颤
2014版建议
同2011版相比的变化
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿 阿哌沙班和达比加群为的新推 哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA 荐 ，Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可 用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是 新增建议 合理的（Ⅱa类，B级） 口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物 新增建议 的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患 者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患 者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动 脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。
2005 中国 脑血管病 防治指南
2006 AHA/ASA 2008 ESO 2008 AHA/ASA 美国卒中指南 欧洲卒中指南 美国卒中指南
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者 ，年发病率（116-219）/10万人口
13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9
糖尿病
高脂血症
卒中史/TIA史
地区
中国 加拿大
吸烟
21.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
构成比（％ ）
缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石
脑卒中的二级预防效果
2014中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南
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睡眠呼吸暂停（新增）
（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测 （Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患 者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
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高同型半胱氨酸血症
（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物 干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜ 7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对 患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证 据） 。 Page 8
糖代谢异常及糖尿病
缺血性脑卒中或TIA患者
空腹血糖 糖化血红蛋白
糖耐量实验
急性期
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吸烟
（1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐， A级证据）。 （2）建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场 所（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服 戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
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（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑 卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。也可 以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。但在 使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹 林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉 弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑 抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华 法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者， 若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证 据）。
2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)
内容
颈动脉 疾病
2014版建议
颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术 （CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉 管腔直径减少>70%，或经导管成像/无创性成像显 示>50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率<6% 的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症 状患者。（IIa类，B级） 在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年 人中（>70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利 于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预 后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手 术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同 侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。 常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅 外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。 对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭 塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑 调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb 类，C级）。
新增建议 新增建议
对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中 新增建议 海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳 制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果， 限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。 （IIa类；C级）。
内容
2014版建议
同2011版相 比的变化
睡眠呼 越来越多证据表示缺血性卒中或TIA 新增建议 吸暂停 的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较 高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改 善这些群体的预后；因此建议对缺血 性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停 的检测（Ⅱb类，B级证据）。 可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼 新增建议 吸暂停的患者进行持续气道正压通气 治疗，鉴于越来越多的证据支持其能 改善预后（Ⅱb类，B级证据）。
2014AHA卒二级预防指南关于血压管理的建议
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议2014年5月1日AHA/ASA更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于卒中后患者的血压管理进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。
解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。
与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。
积极合理的降压治疗对于降低卒中复发风险至关重要。
我国是卒中大国，我国高血压患者中卒中的发生率显著高于欧美国家，因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。
2、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。
一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。
近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。
解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同前。
新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。
该研究共纳入3020例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。
随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、2.8%年（p=0.08）。
两组对降压治疗均耐受良好。
强化降压组卒中复发率虽有降低趋势但无统计学显著性。
从复合终点来看该研究中严格降压组获益并不明确。
为了不明确的获益去为患者进行激进的降压治疗，我认为此做法值得商榷。
既往包括PROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。
在未获得更多证据之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为合理。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
生堡盟经型盘查！！！ｉ生兰旦箜塑鲞箜兰翅垦！也』盟！！翌！：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：塑：№：兰中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近７０％的患者为缺血性脑卒中…。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达１７．７％嵋１。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
自２０１０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１０｝旧。
以来，世界范围内缺血性脑卒中及ＴＩＡ二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。
世界各国也先后发布或更新了指南和共识。
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对２０１０年二级预防指南进行了更新修订。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４｝，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和ＴＩＡ合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及ＴＩＡ患者的死亡率、复发率和致残率。
本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期２４６～２５７页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４｝相同。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０４．００３通信作者：王拥军，１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇｊｕｎｗａｎ９１９６２＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ；刘鸣，６１００４１成都，四ＪＩＩ；ｋ学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ．指南．高血压是脑卒中和ＴＩＡ最重要的危险因素。
2014年中国缺血性卒中二级预防
纳入患者
• ≥40岁的轻型卒中（NIHSS≤3）或TIA患者（ABCD2 ≥4）
疗效终点
• 一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性） • 二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）
安全终点
•重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个 月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件
ncet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25
然而，MATCH研究发现 起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益
事件发生率（%） n 合格事件 随机分组前的 合格事件 IS TIA ＜7天 7天至1个月 ＞1个月（31天） 年龄（岁） 性别 ＜65 ≥65 女性 男性 5994 1605 1441 3754 2404 3062 4537 2821 4778 阿司匹林和 安慰剂和 氯吡格雷 16.0 14.7 15.6 15.3 16.3 13.0 17.4 14.8 16.2 氯吡格雷 17.0 15.6 18.7 16.7 15.7 15.3 17.7 15.0 17.7 0.6 0.8 1.0 1.2
CHANCE研究方案
/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-OralAbstracts_UCM_447814_Article.jsp
一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较 单用阿司匹林显著降低卒中复发32%
2014卒中指南更新
脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容（2014年AHA/ASA版）摘要2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南(美国心脏协会和美国卒中协会)旨在为缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防提供全面、及时、基于循证依据的建议。
该版指南在脑卒中危险因素的控制、血管阻塞的干预、心源性脑卒中的抗凝治疗和非心源性脑卒中的抗血小板治疗等方面提出了基于循证依据的建议。
该建议还包括其他各种情况下的脑卒中二级预防，这些情况包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠状态。
该版指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况。
文中就2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容做一介绍，为帮助临床医生对缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并着手治疗时以减少脑卒中复发和其他血管事件的发生。
在美国每年有超过680000例成年人罹患缺血性脑卒中⑴。
缺血性脑卒中的高发病率是脑卒中后神经功能损伤、神经功能损伤引起的情感社会后果、脑卒中的高复发率三者相互作用的结果。
在美国另一个髙发疾病为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，每年估计有240000例成年人患病[21。
虽然TIA发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA却是将来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状缓解后的数天或数周内[3]。
首次缺血性脑卒中/TIA后再发缺血性脑卒中的平均年度风险率为3%~4%[4]。
具体到每一例患者的卒中再发风险评估则受卒中事件的特点和患者个体情况的影响，包括患者年龄、脑卒中事件类型、患者合并疾病和对预防治疗的依从性。
美国心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA)共同制定了“卒中和短暂性脑缺血发作的卒中预防指南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients withStroke and Transient Ischemic Attack)”(简称指南)，目的是在缺血性脑卒中或TIA的二级预防方面为临床医生提供基于循证依据的干预意见。
对《2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读
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高血压
6、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、 作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特 定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心 脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。
卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重 中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者 的具体情况，制定适宜的方案。
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高血压
5、能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定， 因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂 以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。
现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与安全性（以我国人群 为基础的PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中 复发的相对风险降低30%）。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少， 今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方 案与固定复方制剂的宣传。
该建议与《2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南》一致。
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血脂异常
强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方 面最重要的证据来源。SPARCL 的事后分析提示LDL-C 降至 <70mg/dL 使卒中风险降低28%，LDL-C 降幅≥50%卒中风险降 低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来 更多获益的LDL-C 水平（而非把目标水平）。
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高血压
2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA 患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢 复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。
此建议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针 对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。
2014卒中和TIA二级预防指南更新建议
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）
2014年缺血性卒中TIA二级预防指南解读与思考
PROGRESS 试验结果
事件/患者 药物 安慰剂 倾向药物 倾向安慰剂 RR (95%CI) 32% (17 to 44) 27% (8 to 42)
• 卒中 高血压
无高血压 总卒中 • 重要血管事件 高血压 无高血压
163/1464 235/1452 144/1587 185/1602 307/3051 420/3054
CCB降低卒中风险效果显著
2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药
血压下降(mmHg)
收缩压 舒张压 试验数 利尿剂 vs 其他药物 -阻滞剂 vs 其他药物 ACEI vs其他药物 ARB vs其他药物 CCB vs其他药物 -1.4 1.4 0.9 -0.4 -0.4 0.2 0.6 0.4 0.1 -0.9 15 13 17 7 25 事件数 2255 2004 2951 1643 4981
Lancet 2009; 373: 1849–60
CAPRIE 研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效
累积事件发生率 (心肌梗死, 缺血性卒中或血管性死亡)
16
糖尿病 130mm Hg
血压差异 获益 部分获益 无获益
心脑血管病史 130mm Hg 冠心病 卒中
血压差异 获益 部分获益 无获益
• 对于伴糖尿病或有心血管 病史的高血压患者， 2007 年 指 南 推 荐 血 压 降 至130/80 mm Hg以下， 但在非随机临床试验中， 这些高血压患者SBP降至 130 mm Hg以下能否获益， 尚无定论。
Lancet Neurol 2014,13:178
2013年ASA指南创新 ASCVD预防的风险评估手段
与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病
2014中国缺血性卒中二级预防指南解读
指南未再对阿司匹林和氯吡格雷的循证证据做详细介绍，只是再次肯定了它们的首选地位。
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
二、关于新增“替代药物”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的 替代药物（II,B）
Ⅰ 类
A级 证据
A级 证据
Ⅱ 类
基于B级证据 和专家共识
B级 证据
至少一个较高质量的RCT
B级 证据
Ⅲ 类 Ⅳ 类
基于C级证据 和专家共识 基于D级证据 和专家共识
C级 证据 D级 证据
未随机分组但设计良好的对照 试验，或设计良好的队列研究 或病例对照研究 无同期对照的系列病例分析或 专家意见
C级 证据 D级 证据
* 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4)::246-257
内容提要
抗血小板治疗推荐意见的解读 血压管理推荐意见的解读 新增章节“指南指导的二级预防药物依从性” 的解读
非心源性缺血性卒中或TIA二级预防： 2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”
一、关于“阿司匹林/氯吡格雷单药首选”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d) 单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。阿 司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
基于以下两点： 阿司匹林和氯吡格雷在我国临床应用较多 抗血小板治疗的证据充分，已得到临床医生的广泛认可和熟练运用
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2014/4/30 美国心脏协会(AHA) / 美国卒 中协会(ASA)
跟着指南走
本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从 而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率
2
2014版本新增内容
一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分，新版本强调了生活方式以及肥胖作 为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修 正可以降低血管风险 二、新增营养部分内容 三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二 次预防的关键切入点以及预防点
若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转 化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑 在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级 证据）
新增建议
急性MI和左心室血栓
2014版建议 同2011版相比 的变化
缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死 新增建议 ，无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运 动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.03.0）3个月（Ⅱb类，C级证据）。
睡眠呼吸暂停
2014版建议
同2011版相比的变化
缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测 新增建议 （Ⅱb类，B级证据）
缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受 新增建议 持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）
二、大动脉粥样硬化性卒 中患者治疗
颅内动脉粥样硬化
2014版建议
对由颅内大动脉狭窄50-99％导致的卒中或TIA患者， 推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证 据）
营养
2014版建议
对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于 2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至 更低相关（Ⅱa类，C级证据）
同2011版相比的变化
新增建议
对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜 新增建议 、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄 油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）
四、其他情况卒中患者的 建议
主动脉弓粥样硬化斑块
2014版建议 同2011版相比的 变化
新增建议 伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患 者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ，A）
伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患 者，推荐给予他汀治疗（Ⅰ，B）Fra bibliotek新增建议
伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患 者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗 效未知（Ⅱb，C级）
缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血 新增建议 栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜ 40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考 虑阿哌沙班、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月， 以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级）
瓣膜性心脏病
2014版建议
对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或 TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为 2.5，范围2.0-3.0）（Ⅰ类，A级）。
新增建议
同型半胱氨酸血症
2014版建议 同2011版相比的变化
对于新近发生缺血性卒中/TIA患者， 新增建议 不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（ Ⅲ，C）
新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者 推荐类别由IIb类改为Ⅲ类 ，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症 ，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可 安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现 出对卒中预防的益处（Ⅲ类，B级证据 ）
恢复降压治疗的参数
修正指导目标值
血脂异常
2014版建议 同2011版相比的变化
在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中， 与2013ACC/AHA胆固醇指南一致 若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证 据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和 心血管事件（Ⅰ类，B级）。
在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中， 与2013ACC/AHA胆固醇指南一致， 若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据， 但LDL-C＜100mg/dL时证据水平 推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血 级别较低 管事件（Ⅰ类，C级）。
新增建议
三、心源性栓塞药物治疗
房颤
2014版建议
同2011版相比的变化
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿 阿哌沙班和达比加群为的新推 哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA， 荐 Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可用于 预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是 新增建议 合理的（Ⅱa类，B级） 口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物 新增建议 的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患 者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患 者，尤其是有急性冠状动脉综合征或臵入冠状动 脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。
既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA 患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后 恢复降压治疗（Ⅰ类，A级）。
卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者 具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg 以下（Ⅱa类，B级）。近期发生腔隙性卒中的患者， 收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B 级）。
同2011版相比的变化
1.无房颤患者不包括在内； 2.推荐类别由2011年的Ⅱa类 改为Ⅰ类
对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病 因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者， 考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围 2.0-3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级证据 ）
新增建议，关注无AF的患者
高凝状态
2014版建议 同2011版相比的变化
缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临 新增建议 床价值尚未明确（Ⅱb类，C级，新推荐 ）
缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝 描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的环 血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗 境 血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）
Thanks！
Thanks for your time
同2011版相比的变化
对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致的近期发生 新增建议 过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格 雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据） 对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患 新增建议 者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用 西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据）
颅内动脉粥样硬化
颅内大动脉狭窄（50-99%）导致的 卒中或TIA患者，推荐SBP＜ 140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ 类，B级证据）。 血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指 南一致，推荐类别由IIa类改为I类
由颅内大动脉中度狭窄50-69%导致 的卒中或TIA患者，考虑到药物治 疗较低的卒中风险和血管内治疗固 有的围操作期风险，故血管造影术 或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B级 证据）。
缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和 新增建议 氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B 级）
有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗 新增建议 基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件 的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛 和冠状动脉支架臵入患者或为VKA联合双联抗血小板治 疗的适用人群。
伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服 抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类 ，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷 可能是合理的（Ⅱb类，B级）
1.从2011版本改写 2.由Ⅲ类推荐类别变为Ⅱb 类
多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启 新增建议 动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）
一、TIA或缺血性卒中患者 危险因素控制
高血压
2014版建议
既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发 病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启 动降压治疗（Ⅰ类，B级）；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级） 同2011版相比的变化 阐明启动降压治疗的参 数
瓣膜性心脏病
对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者 ，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林 治疗（Ⅱb类，C级证据） 新增建议
有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血 推荐类别由Ⅱb类改为I 性卒中或 TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类 类 ，C级证据）
抗血小板治疗
2014版建议 同2011版相比的 变化