附表32018年公共场所卫生管理随机监督抽查信息汇总表-拜泉县

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2018年XX市监督抽检统计表【模板】

微盐蜜桃苏打风味饮料（蜜桃味）
490ml/瓶
介可
********
合格
18-L-Y-10
10
**市众伊饮料有限公司
**市利通区金积工业园
盐池县鑫陇五金生资日杂经销部
盐池县惠安堡镇北街
********MA768LXF9F
冰爽蜜桃果汁饮品
500ml/瓶
众伊
2018.05.03
合格
18-L-Y-11
11
大连绿达食品有限公司
8
山东锐青酒业有限公司
山东省夏津县雷集工业亚群
盐池县马勇百货批发部
盐池县惠安堡镇南街59号
********MA76DU93XQ
荔枝果味碳酸饮料
320ml/瓶
锐青
********
合格
18-L-Y-09
9
济源市优洋饮品有限公司
玉泉办事处创业科技园
盐池县马勇百货批发部
盐池县惠安堡镇南街59号
********MA76DU93XQ
2018年**市监督抽检统计表
样品编号
序号
标称生产企业名称
标称生产企业地址
被抽样单位名称
被抽样单位地址
营业执照号
食品名称
规格型号
商标
生产日期/批号
检验结果
18-L-Y-01
1
盐池县冯曾瓜子副食经销店
盐池县安定西街78号
********MA762CX413
瓜子
2018.5.27
合格
18-L-Y-02
2
众客发
********
合格
18-C-Y-01
13
盐池县李冲冲杭州小笼包店
盐池县惠安堡镇北街

附表32018年公共场所卫生管理随机监督抽查信息汇总表-拜泉

3
丰产乡自来水
丰产乡所在地
2018.9.19
14点
色度＜5
浑浊度＜1
臭和味0
肉眼可见物（无）
Ph7.71
合格
2018.9.7
1、持有效卫生许可证
2、持有效体检合格证明
3、供管水人员经卫生知识培训
4、集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求
5、供水水质消毒符合要求
6、开展水质自检
7、使用的涉水产品持有效卫生许可批件
4、供水水质消毒符合要求
5、开展水质自检
6、使用的涉水产品持有效卫生许可批件
7、二次供水设施防护及周围环境符合要求
8、二次供水储水设备定期清洗消毒
合格
2018.9.19
16点
色度＜5
浑浊度＜1
臭和味0
肉眼可见物（无）
Ph7.68
合格
2018.9.12
1、持有效卫生许可证
2、持有效体检合格证明
3、供管水人员经卫生知识培训
4、集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求
5、供水水质消毒符合要求
6、开展水质自检
7、使用的涉水产品持有效卫生许可批件
合格
2
兴农镇自来水
6、使用的涉水产品持有效卫生许可批件
7、二次供水设施防护及周围环境符合要求
8、二次供水储水设备定期清洗消毒
合格
5
鑫海鑫天地
东七路北
2018.9.19
10点半
色度＜5
浑浊度＜1
臭和味0
肉眼可见物（无）
Ph7.68
合格
2018.9.11
1、持有效卫生许可证
2、持有效体检合格证明
3、供管水人员经卫生知识培训

公共场所卫生被监督单位信息汇总表

公共场所卫生被监督单位信息汇总表填报日期：填报人员（签字）：单位负责人（签章）：填报说明该表用于反映某地区经卫生行政许可的公共场所经营单位的相关情况。

填报说明如下：一、单位类别：根据公共场所卫生法规、标准等规定，将公共场所分为住宿场所等六大类。

从事多个公共场所经营项目的单位，其所属的“单位类别”按最主要的经营项目填报。

二、单位数：指统计时限内持有效卫生许可证的公共场所经营单位数。

同一公共场所经营者（注册地址为一个），在两个以上（含两个）地点从事同一类公共场所经营活动的，分别申领了两个以上（含两个）卫生许可证，单位数填报为“1”，卫生许可证份数按实际的发证数量填报。

三、职工总数：指统计时限内公共场所被监督单位的在职职工总人数。

四、从业人员数：指统计时限内职工总数中直接为顾客服务的人员数，包括新参加工作和临时参加工作的人员。

五、持健康合格证明人数：指统计时限内从业人员中持有效健康证明的人员数。

六、集中空调通风系统：指有集中空调通风系统的公共场所经营单位数。

七、饮用水：指供应不同类别饮用水的公共场所经营单位数。

同一公共场所供应多种类别的饮用水时，以其主要供应的饮用水类别填报。

供应桶装水的计入“分质供水”栏内；不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。

八、有效卫生许可证：指统计时限内公共场所卫生被监督单位持有有效卫生许可证的份数。

九、卫生许可证发放情况：本年度的“新发”、“变更”、“延续”、“注销”四栏的分类填报按卫生部《卫生行政许可管理办法》（2004年第38号部长令）等规定执行。

其中注销：指统计时限内卫生行政部门根据卫生部《卫生行政许可管理办法》（2004年第38号部长令）等规定，依法应当注销的卫生许可证份数。

十、量化分级管理等级评定情况：指统计时限内被监督单位的公共场所卫生监督量化分级管理评定的信誉度等级情况。

十一、逻辑关系：列：（2）≥（3）≥（4）；（6）＝（7）＋（8）＋（9）＋（10）＋（11）；（12）≥（1）；（13）＝（14）＋（15）＋（16）＋（17）；（18）＝（19）＋（20）＋（21）＋（22）；（12）≥（5）；（12）≥（19）＋（20）＋（21）；（6）＝（12）≥（1）如果（1）为0，则（2）～（22）均为0。

公共场所卫生监督协管巡查记录

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查机关：扎鲁特旗卫生局检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。

3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

扎鲁特旗卫生局制定公共场所卫生监督协管巡查意见书№被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□5、配备专用清洗消毒间□6、配置清洗消毒设施□7、消毒方法必须规范正确□8、清洗、消毒程序必须正确□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□以上条整改意见，请你单位及时落实。

被监督人签收：扎鲁特旗卫生局（章）卫生监督协管员：监督证件号：年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

2018年公共卫生服务考核表格

考核人员：梁晓晶公共卫生服务考核高血压患者调查抽查登记表（现场打开电脑）姓名性别出生年月住址联系电话随访是否规范备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：备注栏：知晓率为： % 满意度为： %注：常住人口数据以全国第六次人口普查数据为准，我省为94023567人，其中15岁及以上人口数占79%：根据2012年我省流行病学调查结果，15岁以上人口高血压发病率约为24.9%。

糖尿病率约为9.21%，全国重性精神疾病发病率约为1-1.5%，我省按1%进行估算.抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况规范管理率 60% 血压控制率 50%考核人员：梁晓晶公共卫生服务考核糖尿病患者调查抽查登记表（现场打开电脑）姓名性别出生年月住址联系电话随访是否规范备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：备注栏：知晓率为： % 满意度为： %注：常住人口数据以全国第六次人口普查数据为准，我省为94023567人，其中15岁及以上人口数占79%：根据2012年我省流行病学调查结果，15岁以上人口高血压发病率约为24.9%。

糖尿病率约为9.21%，全国重性精神疾病发病率约为1-1.5%，我省按1%进行估算.抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况规范管理率 60% 血糖控制率 50%考核人员：赵保明公共卫生服务考核重性精神病患者调查抽查登记表（现场打开电脑）姓名性别出生年月住址联系电话随访是否规范备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：备注栏：共计管理位患者，其中位分裂症患者，其中分裂症患者不服药位。

注：常住人口数据以全国第六次人口普查数据为准，我省为94023567人，其中15岁及以上人口数占79%：根据2012年我省流行病学调查结果，15岁以上人口高血压发病率约为24.9%。

糖尿病率约为9.21%，全国重性精神疾病发病率约为1-1.5%，我省按1%进行估算.抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况规范管理率 75%考核人员：朱建康公共卫生服务考核居民健康档案及健康教育调查抽查登记表（现场打开电脑）姓名性别出生年月住址联系电话该档案是否填写规范备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：附：你村本年度健康教育：应到数目质量实际次数宣传栏 6 健康讲座 6备注栏：知晓率为： % 满意度为： %抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况建档率 90% 规范化电子档75%健康档案使用率 60%考核人员：尚利英公共卫生服务考核0-6岁儿童调查抽查登记表姓名性别出生年月住址父母联系电话管理手册、档案、当年体检备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：传染病上报率 %肺结核管理率 %服药率 %备注栏：知晓率为： % 满意度为： %抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况新生儿访视率85%6岁儿童健康管理率 85%考核人员：张素霞公共卫生服务考核孕产妇调查抽查登记表姓名性别出生年月住址联系电话管理手册、档案、当年体检备注抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况早孕建册率85%产后访视率85%备注栏：知晓率为：%满意度为：%公共卫生服务考核65岁以上老年人调查抽查登记表考核人员：姓名性别出生年月住址联系电话实际调查结果是否相符备注你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：备注栏：知晓率为： % 满意度为： %公共卫生服务考核中医药调查抽查登记表考核人员：赵保明姓名性别出生年月住址联系电话实际调查结果是否相符备注抽查项目名称要求达到数目抽查实际情况健康管理率 67%你村该项目国家要求的管理情况抽查如下：备注栏：出现的错误： 1. 无签名或按手印（任一种）； 2. 未按要求全部评分（9种全部评分）； 3. 无指导或者指导超过一种。

2018年上半年公共场所卫生管理国家监督抽检信息表

附件1：2018年上半年公共场所卫生管理国家监督抽检信息表
1、为该项检查内容符合要求的单位数占所检查单位数的百分比，其中A-设立了卫生管理部门或配备了专（兼）职卫生管理人员，B-按规定建立了完整的卫生管理档案，C-从业人员取得有效健康合格证明，D-设置醒目的禁止吸烟警语和标识，E-按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测，F-按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测结果，G-按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁,H-按规定建立了完整的集中空调通风系统卫生档案，J-按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价，K-按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒。

附件2：2018年上半年公共场所顾客用品用具国家监督抽检信息表
附件 3 ： 2018年上班年公共场所空气质量国家监督抽检表
附件4：
2018年上半年公共场所卫生管理国家监督抽检信息汇总表
福清市卫生局卫生监督管理所。

2018年学校卫生监督抽检结果公示表-拜泉

PH值
122lx
0.3米/秒
20%
18度
20dB
＜5
＜1
无
0
7.37
2018年4月18日
消毒通风记录
水质检测
因病缺勤记录
新生入学接种登记
不合格
合格
不合格
不合格
（不合格）限期整改
2
3
…
…
附件22
2018年公共场所监督抽检结果公示表
拜泉县卫生计生委（公章）：
抽检对象
序号
被监督单位名称
地址
检测情况
卫生管理制度情况
2018年5月2日
照度
风速
湿度
温度
噪声
甲醛
空气菌落总数
120LX
0.4米/秒
20%
17度
40dB
0.1mg/m3
18个皿
4月19日
照度
风速
湿度
温度
噪声
甲醛
空气菌落总数
合格
2018年集中式供水和二次供水监督抽检结果公示表
县（市）、区卫生计生委（公章）：
抽检对象
序号
被监督单位名称
地址
检测情况
监督检查情况
不合格（未取得健康证）
（不合格）限期整改
2
拜泉县韩潮发艺工作室
泉县拜泉镇东方红街二委十组【北二东二路南
2018年5月2日
2018年5月2日
微小气候
毛巾（菌
落总数）
剪刀（大肠杆菌
毛巾（大肠杆菌
护理器具合格
（大肠杆菌）
合格
50
未检出
未检出
未检出
4月19日
毛巾
剪刀

《公共场所卫生管理条例》落实情况监督检查汇总表【模板】

20.公共场所监测能力达到国家公共场所卫生标准要求家（其中省级家；市级家；县级家）。
公共场所
卫生状况
抽检部分公共场所
21.执行2015年度国家公共场所卫生重点监督检查计划
注：抽检结果由监督中心通过卫生监督信息报告系统提取。
公共场所技术服务机构
省级卫生计生行政部门
22.公共场所卫生检验、检测、评价技术服务机构考核合格家（其中疾病预防控制机构家；其他公共场所技术服务机构家）。
注：项次数=户数*项目数*次数
13.2014年度受理公共场所投诉举报数件（其中省级件；市级件；县级件）。
疾病预防控制机构
14.2014年度完成公共场所卫生监督抽检检测任务
共检查疾控机构个，符合的个（其中省级个；市级个；县级个）。
15. 2014年度完成公共场所卫生监督抽检检测户公共场所（其中省级户；市级户；县级户）。
《公共场所卫生管理条例》落实情况监督检查汇总表
省（区、市）卫生计生行政部门（盖章）统计时间：
内容
检查对象
检查结果
相关配套文件制定情况
省级卫生计生行政部门
1.制定公共场所卫生监督具体范围是否
文件名称：
2.制定公共场所预防性卫生审查程序是否
文件名称:
3.制定公共场所技术服务机构考核管理办法是否
文件名称:
向社会公示监督抽检结果的行政部门个。
2014年度共公布次（其中省级次；市级次；县级次）。
8.开展公共场所卫生监督员培训
开展公共场所卫生监督员培训的行政部门个。
2014年度共培训期，人次（其中省级期人次；市级期人次；县级期人次）。
卫生计生监督机构
9.公共场所卫生监督员人（其中省级人；市级人；县级人）。

公共场所卫生(住宿行业)抽查监督表

公共场所卫生（住宿行业）抽查监督表公共场所卫生（住宿场所）国家随机监督抽查监督检查信息卡：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 双随机监督任务要求抽查对象：住宿场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 20%。

检查内容：1. 设置卫生管理部门或人员情况；2. 建立卫生管理档案情况；3. 从业人员健康体检情况；4. 设置禁止吸烟警语标志情况；5. 对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；6. 公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；7. 按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；8. 实施卫生监督量化分级管理情况；9.住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者设置安全套发售设施情况如抽中集中空调，检查项增加 1.建立集中空调通风系统卫生档案情况 2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况 3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况检测内容：1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH2.杯具外观、细菌总数、大肠菌群如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；2.冷却水中嗜肺军团菌。

三、监督检查形式：国家随机监督抽查四、监督检查内容：1. 持有效卫生许可证：是□否□未检查□合理缺项□ 2. 按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：是□否□ 3. 从业人员取得有效健康合格证明：是□否□ 4. 组织从业人员进行卫生知识培训：是□否□未检查□ 5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□ 6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□否□ 7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□ 8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：是□否□合理缺项□ 9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：是□否□合理缺项□ 10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：是□否□合理缺项□ 11. 按规定处理公共用品用具：是□否□ 12.具备基本卫生条件：是□否□未检查□ 13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：是□否□未检查□ 14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：是□否□未检查□合理缺项□ 15.按规定处置危害健康事故：是□否□未检查□合理缺项□ 1. 住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或设置安全套发售设施情况合格□ 不合格□ 五、营业状况：1．正常□ 2．关闭□ 六、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 七、检查日期：□□□□年□□月□□日八、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：公共场所卫生（住宿场所）国家随机监督抽查监督检测信息卡检查信息卡：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 双随机监督任务要求抽查对象：住宿场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 20% 检测内容：1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH 2.杯具外观、细菌总数、大肠菌群如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；2.冷却水中嗜肺军团菌三、监督抽检形式：国家随机监督抽查四、监督抽检 1.现场快速检测□ 监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 2.实验室检测□ 空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 采光、照明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 顾客用品用具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 1. 棉织品外观合格□ 不合格□ 合理缺项□ 细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群合格□ 不合格□ 合理缺项□ 金黄色葡萄球菌合格□ 不合格□ 合理缺项□ pH 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2.杯具外观合格□ 不合格□ 合理缺项□ 细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群合格□ 不合格□ 合理缺项□ 1. 风管内表面积尘量合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2. 风管内表面细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 3. 风管内表面真菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 4. 冷却水中嗜肺军团菌合格□ 不合格□ 合理缺项□ 五、营业状况：1．正常□ 2．关闭□ 六、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 七、检查日期：□□□□年□□月□□日八、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。

随机监督检查结果公示表(公共场所部分)

滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）
滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）
滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）
滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）
滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）
滦县卫生和计划生育局2018年上半年国家双随机监督检查结果公示表（公共场所部分）。

公共场所卫生国家随机监督抽查工作计划表

a.游泳场所按抽查任务的100%进行检测，住宿场所、沐浴场所、其他公共场所按抽查任务的50%进行检测，美容美发场所按抽查任务的20%进行检测。

b.落实属地新冠疫情常态化防控措施即为合格。

c.指《公共场所集中空调通风系统卫生规范》（WS 394-2012）规定的集中空调通风系统卫生档案和预防空气传播性疾病应急预案。

d.使用单位需提供集中空调通风系统卫生检测报告复印件。

e.只对6个月内进行过室内大面积装修的场所检测甲醛、苯、甲苯、二甲苯项目。

f.使用无风管集中空调通风系统的，该指标合理缺项。

g.使用非开放式冷却塔集中空调通风系统的，该指标合理缺项。

餐具饮具集中消毒服务单位国家随机监督抽查工作计划表
a.用水由持有效卫生许可证供水单位供应的，原则上视为合规；用水为自建设施供水或其他方式供应的，检查水质检验报告，判定合规情况。

b.使用的洗涤剂和消毒剂均符合规定的判定为合规单位，有一项不符合规定的判定为不合规单位。

c.指建立出厂检验记录并记录出厂餐具饮具数量、消毒日期和批号、使用期限、出厂日期以及委托方名称、地址、联系方式等内容，缺项视为不合规。

d.指消毒后的餐具饮具在独立包装上标注单位名称、地址、联系方式、消毒日期和批号以及使用期限等内容，缺项视为不合规。

e.仅适用于化学消毒法。

使用其他消毒方式的，游离性余氯、阴离子合成洗涤剂两项指标合理缺项。