非ST段抬高急性ACS的诊断治疗 NSTEACS临床指南解读

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ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。

2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。

一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。

所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。

新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。

此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。

预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。

新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。

根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南

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28
特殊人群和临床情况
• 一、老年
• 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选 CABG，调整相关药物剂量，减少不良反应。
• 二、女性
• 根据体重和肾功能调整抗血小板抗凝药物剂量，减少出血风险。
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• 三、糖尿病
• 血糖＞10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽松，避免低血糖，有创策略优于无创治疗（I,A）。
9
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10
危险分层
• 建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）
• 一、临床表现：除临床统一的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016解读
泗洪县中心医院陈伟 2017-09
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1
非ST段抬高型急性冠脉综合征定义
• 根据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛
• 两者发病机制和临床表现相当，严重程度不同
• 区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可以定量检测心肌损伤标志物
因为可以增加心血管事件发生风险。
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17
• 二、抗缺血药物治疗
• 1、硝酸酯类：具有扩张外周血管和冠状动脉效果，症状控制后没有必要继续用，没有证据证实可以降低心血管事件。
• 2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期（24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并逐渐增加至患者最大耐受量。

NSTE-ACS

PCI（DES）
普拉格雷10mg/d（Ⅱa，B）或替卡格雷90mg，2次/d（Ⅰ，B）（I，B）2011 ESC 不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（Ⅱb，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定（Ⅱb，C）。
治疗-抗血小板药物对比
治疗-抗血小板治疗早期保守治疗的NSTE-ACS患者
早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验（Ⅰ，B）。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（Ⅰ，A）;如为低危，则患者继续长期服用ASA（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1个月（最好至1年）（Ⅰ， B），停用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A），继续应用普通肝素48h或低分子量肝素（Ⅰ，A）或磺达肝癸钠（Ⅰ，B）8d。
以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量
ACS患者评估与处理流程
有提示ACS的症状
I;C
肯定是ACS
非心源性疾病
慢性稳定性心绞痛
可能是ACS
根据相应的诊断治疗
根据稳定性心绞痛治疗指南处理
心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常
非ST段抬高
ST段抬高
观察随访4-8h：心电图、心脏标志物
病理生理学
自己看书
诊断与鉴别诊断
1、临床表现 2、体格检查 3、心电图 4、心肌损伤标记物 5、影像学检查
危险分层-早期风险评估（I，A）
临床心绞痛症状
早期危险分层
心电图表现生化指标风险积分系统
危险分层-出院前风险评估
出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。

因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。

为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果[1,2]，参考2011年美国心脏病学学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见[3,4]，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国'不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南' [5]进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。

为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。

Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。

Ⅱ类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。

定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS。

2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南解读

３　ＷａｌｓｈＴＪ，ＲｏｉｌｉｄｅｓＥ，ＣｏｒｔｅｚＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌ，ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｎａｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｏｓｔｄｅｆｅｎｓｅｓａｇａｉｎｓｔＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕ－ｍｉｇａｔｕｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２００５，４３（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１６５－Ｓ１７２．４　林英翔，张鸿，贺航咏，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病的临床分析［Ｊ］．国际呼吸杂志，２００９，２９（９）：５１５－５１８．５　曾惠清，蔡雪莹，陈波，等．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（２）：２５８－２６０．６　宋宁，史金英，杨晓峰，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并侵袭性肺曲霉菌病影像学分析［Ｊ］．临床误诊误治，２０１２，２５（２）：２０－２２．７　ＳａｍａｒａｋｏｏｎＰ，ＳｏｕｂａｎｉＡＯ畅ＩｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＰＤ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｓｉｘｔｙｆｉｖｅｃａｓｅｓａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒ－ａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｒｏｎＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，２００８，５（１）：１９－２７．８　陈瑞英，靳建军，孙培宗．慢性阻塞性肺病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：２６－３０．９　沈毅弘，周华．重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２０１１，４（２）：７１－７４．１０　ＳｉｎｇｈＮ，ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ畅Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＲｅｖ，２００５，１８（１）：４４－６９．１１　ＷｈｅａｔＬＪ畅Ｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｂｙａｎｔｉｇｅｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｐｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，５（４）：１５８－１６６．１２　贺航咏，丁琳，常硕，等．连续血清半乳甘露聚糖检测在重症慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病诊断和预后评价中的价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４（８）：５７４．１３　何礼贤，柯荟，张静．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的病理生理特点及其诊断策略［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１１，６（５）：２５７－２６０．１４　Ｌａｓｓ－ＦｌｏｒｌＣ，ＧｕｎｓｉｌｉｕｓＥ，ＧａｓｔｌＧ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ－ＰＣＲｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐ－ｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，２００５，４８（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１２－Ｓ１７．１５　ＪａｎｔｕｎｅｎＥ，ＰｉｉｌｏｎｅｎＡ，ＶｏｌｉｎＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｉｎｖａ－ｓｉｖｅＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｏｇｅｎｅｉｃＢＭＴｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０００，２５（８）：８６７－８７１．１６　ＢｕｌｐａＰ，ＤｉｖｅＡ，ＳｉｂｉｌｌｅＹ畅Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，３０（４）：７８２－８００．１７　ＷａｌｓｈＴＪ，ＡｎａｉｓｓｉｅＥＪ，ＤｅｎｎｉｎｇＤＷ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｐｅｒｇｉｌｌｏ－ｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡ－ｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８，４６（３）：３２７－３６０．１８　中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志编委会畅肺真菌病诊断和治疗专家共识［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１１）：８２１－８３４．（收稿日期：２０１４－０５－２６）・指南・共识・标准・２０１４ＡＣＣ／ＡＨＡ非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南解读２０１４－０９－２３，美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）发布了２０１４版枟非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南枠，并在线发表于Am Coll Cardiol ，该指南诠释了２００７年以来ＮＳＴＥ－ＡＣＳ治疗方面所取得的重大进展，是对２００７版指南的全面更新，要点如下。

急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC

1 诊断标准
NSTE-ACS的诊断标准包括临床表现、心电图和血液生化指标。
2 诊断流程
通过患者症状、体征、心电图和生化标记进行综合评估，以确定诊断结果。
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断工具
常用诊断工具包括心电图、血液生化标记、超声心动图等。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗
初步治疗
初步治疗措施包括静脉血栓溶解治疗、抗血小板治疗、镇痛等。
介入治疗
介入治疗主要指冠状动脉血管成形术或支架植入，以恢复冠状动脉通畅。
药物治疗
药物治疗常用药物包括抗血小板药、抗凝药和抗心绞痛药。
后续管理及预后评估
监护
患者在急性期之后需要定期监测心电图、心功能等指标，以评估病情变化和效果。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种心脏疾病，它通常表现为中度或严重的心绞痛或心肌梗死。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征简介
定义
NSTE-ACS 是一组心脏疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
分类
根据心电图和心肌酶的变化，NSTE-ACS被分为高危型和非高危型。
流行病学特征
NSTE-ACS发病率在全球范围内很高，尤其是对于中老年人和存在危险因素的人。
临床表现
1
症状
常见症状包括胸痛或胸闷、呼吸困难、恶心或呕吐。
2
体征
体检时可能出现心率不规则、心音减弱、杂音等异常体征。
3
实验室检查
血液检查可以检测心肌酶和肌钙蛋白等指标，以评估心肌损伤程度。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断

NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读

UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。……随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS （如，UA）越来越罕见。
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000.
得分
0 0 18 36 55 73 91 100
心率 (次/min)
<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200
得分
0 3 9 14 23 35 43
收缩压 (mmHg)
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200
1.临床发作特点： 2.心电图表现：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）心肌损伤标志物不升高
3.心脏损伤标志物
注：
心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
随机后时间（天）
前瞻性EPICOR-Asia同样证实：亚洲NSTE-ACS患者 1年总血栓事件*率显著高于STEMI患者
8个亚洲国家或地区，入选12922例ACS患者，其中中国8214例。主要目的是描述亚洲国家实际情况下 ACS住院患者的短期和长期抗栓治疗及管理模式。

非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE-ACS )ESC指南(全文)

非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）ESC指南（全文）ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS 的新治疗指南。

Jean-Pierre Bassand教授—ESC副主席说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。

以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。

在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。

”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。

在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。

另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。

关于诊断和危险分层的推荐--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。

--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。

对附加导联(V3R 及V4R, V7-V9)也应该有记录。

症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。

--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。

如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。

--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。

--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。

--对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。

--危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST 段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。

非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读

5
hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐
心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。与标志肌钙蛋白检测相比， hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早的检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。
TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者
早期介入较延迟介入显著降低心血管事件
入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (≤24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (≥36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。
9
新指南细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗
替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者预处理的标准RCT研究而针对STEMI患者的ATLANTIC研究证实，院前急救时使用替格瑞洛，未改善持续STEMI患者PCI前冠状动脉再灌注。
19
P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行
ARCTIC研究纳入2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70%为择期手术患者，30%为ACS患者），分为监测组：监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗；常规治疗组：不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果。比较两组的治疗效果。
III
B
15
新指南对抗心肌缺血治疗推荐更为明确
抗缺血药物
推荐
硝酸酯类
推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛，如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（I，C）

《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读

《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读摘要介绍于下。

1疑似NSTE ACS患者的风险评估和预后1.1诊断和危险分层3①推荐结合病史，症状，生命体征，体检其他发现，ECG和实验室检查，作为诊断和初始短期缺血及出血的风险分层I A。

②推荐在首次医疗接触后10分钟内获得12导联ECG，并立即由有经验的内科医师解读。

并推荐在症状复发或诊断不确定时复查12导联ECG I B。

③当怀疑进行性缺血而心电图常规导联又不能确诊时，推荐附加导联（V3R，V4R，V7–V9）I C。

④推荐用敏感或高灵敏度方法测定肌钙蛋白，并在60分钟内获得结果I A。

⑤如果高灵敏度肌钙蛋白测定可用，推荐在0和3h快速复查排除I B。

⑥如果高灵敏度肌钙蛋白经过验证的0h/1h算法可用，推荐在0h和1h快速复查以排除及确定诊断。

如果最初2个肌钙蛋白测定不能下结论，同时临床表现仍提示ACS诊断，适应在3-6小时后复查I B。

⑦推荐使用已建立的风险评分估计预后I B。

⑧经受冠状动脉造影的，推荐可考虑用CRUSADE评分量化出血风险IIb。

1.2影像学4①对于无复发胸痛，心电图结果正常和心脏肌钙蛋白水平正常（优选高灵敏度的），但怀疑ACS的，决定侵入性策略之前，推荐非侵入性的激发试验（最好与影像结合）以诱导缺血IA。

②推荐用超声心动描记术评估区域和整体的左心室功能，并肯定或否定鉴别诊断IC。

③当有低至中度冠心病的可能性，而肌钙蛋白和（或）ECG又不能确定时，应考虑多层螺旋CT冠状动脉血管成像（MDCTA）作为替代有创血管造影排除ACS IIaA。

1.3监测①推荐持续进行心律监测，直到NSTEMI的诊断确定或排除I C。

②推荐接受NSTEMI患者进入监控病房I C。

③心律失常低风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测至24小时或PCI（如首先进行）IIa C。

④心律失常中至高风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测24小时IIa C。

非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读

治疗－－基于循征医学的证据
药物治疗早期介入治疗
Multimarker Strategy in ACS
Myocyte Necrosis Troponin
Inflammation hs-CRP, CD40L
Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
ST
ST
No. diseased vessels
(n=1864)
(n=2170)
0
10%
11%
1
45%
26%
2
27%
28%
3
18%
36%
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
病因及病理
HISTORICAL Age 65
POINTS 1
3 CAD risk factors
(FHx, HTN, chol,
1
DM, active smoker)
Known CAD (stenosis 50%) 1
ASA use in past 7 days
1
PRESENTATION Recent (24H) severe angina 1
15% 10% 5%
0
0
5
10
15
20
WBC Count (x103)
Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission)

2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南

近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（以下简称“新指南”）。

一、何奔教授谈2014版ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南1、概述ACC/AHA对非ST段抬高型ACS及心肌梗死指南的更新可能是更新最“勤快”的一个篇章了，几乎每两年不到就更新一次，反映了该领域技术发展日新月异。

新指南最令人瞩目的改变在于把“早期保守治疗”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。

第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。

新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。

其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接轨。

此外，新指南认识到，随着新的更强的抗栓药物的应用，如何联合使用这类药物变得很重要，需要进一步加强临床研究。

同时，一些新的高敏肌钙蛋白指标的临床应用价值，特殊人群如高龄患者、女性患者等的介入治疗，都是有待加强探索的新领域。

新指南的另一亮点是对出院后患者教育、危险因素的控制、药物的规范化治疗，包括抗血小板、降脂以及康复治疗，都作了更为详尽的阐述。

2、更新要点（1）对于疑似ACS患者，应基于发生ACS和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。

（2）对于有胸痛或其他提示ACS症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。

（3）所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物的变化模式。

（4）口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24 s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。