外科学基础 2

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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征ARDS
是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧 性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血 症为特征。 Attention：ALI和ARDS是这种综合征的两个发展阶 段，即ALI ARDS。
临床表现
（一）少尿或无尿期 Attention： （1）此期持续时间约1-2周，病情最严重。 （2）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。 （3）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
临床表现 （二）多尿期 1、尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿 期。 2、24h尿量可多达5000-7000ml。 3、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。 4、此期持续2-3周，患者肾功仍然很差，免疫力十分 低下，极易并发感染，约有20%病人在此期死亡。
感染性休克
（一）分型 1、低排高阻型。 （1）由革兰阴性杆菌感染。 （2）表现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细 速，尿量减少，心排量降低，外周血管张力增高。
（3）休克出现早，称冷休克。
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休克 shock 感染性休克
（一）分型
2、高排低阻型。 （1）由革兰阳性球菌感染。 （2）表现皮肤潮红，四肢温暖干燥，呼吸急促，脉 搏有力，心排血量大，外周血管张力降低。
Attention：白蛋白引起
过敏反应的发生率比血浆低得多。
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输血 Blood transfusion
输血适应症
（二）慢性贫血 1、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征 者应输红细胞，不应输全血。 2、全血中的血浆有扩容作用，输血速度过快或输血 量过大有循环超负荷的危险。 3、指征：a.HB小于60g/L伴有明显贫血。 b.严重贫血，虽无症状，但需要手术或 待产孕妇。
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休克 shock 感染性休克
（二）早期诊断 Attention：在确诊为感染性休克的病人中，可能未 出现明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（syst emic inflammatory response syndrome，SIRS）： 1、体温>38℃或<36℃。 2、心率>90次/分。 3、呼吸急促>20次/分或过度通气，PCO2<4.3kPa。 4、WBC>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白细胞>10%。
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休克 shock 失血性休克
（二）治疗
1、止血：先采取压迫、包扎等措施，暂时 控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如 VIII 肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立 即手术止血，以免延误抢救时机。
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休克 shock 失血性休克
（二）治疗
临床应用： 1、红细胞悬液 2、浓缩红细胞 3、少白细胞的红细胞 4、洗涤红细胞 5、浓缩白（粒）细胞 6、浓缩血小板 7、血浆 8、冷沉淀 9、白蛋白 10、免疫球蛋白
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输血 Blood transfusion
输血并发症及其防治 输血相关的传染病
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
临床表现
（三）恢复期
通常1个月后尿浓缩功能恢复，3个月肾排 泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正
常人，则可能转入慢性肾衰。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
预防
急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类 病人必须注意：
多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
临床表现： （一）少尿或无尿期 1、尿量和尿质改变。
（1）24h尿量，<400，少尿；<100无尿。
（2）尿比重低而固定，并含有蛋白、红细胞和管型等 成分。 （3）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症； 如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等， 称为尿毒症。
VIII
2、低蛋白血症可输注白蛋白。 3、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。
4、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供 者的全血中所含抗体种类少，含量低。
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输血 Blood transfusion
成分输血
优点： 1、容量小，纯度高。 2、不良反应少。 3、减少输血相关传染 病的发生。 4、便于保存。 5、节约血液资源。
多器官功能衰竭综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征
预防和治疗
1、积极治疗原发病。 2、呼吸、循环支持。
3、肺血管舒张剂应用。 4、体位治疗：仰卧改俯卧。 5、营养支持。 6、激素。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肝衰竭
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休克 shock 感染性休克
（三）治疗 1、抗感染：a.大剂量使用抗生素 b.处理原发灶。 2、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者 输少量新鲜血，增强机体抗病能力。 3、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺， 酌情使用强心剂。 4、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人， 大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。
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休克 shock
创伤性休克
（二）治疗 1、有效止痛，必要时肌注哌替啶。 2、补充血容量：根据病情和失血、失液情况合理扩 容。 3、手术：及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。
4、百度文库治感染：应用大剂量有效抗生素。
5、防治急性肾衰等并发症。
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休克 shock
1、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的 血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。
2、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。 3、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性 溶液及利尿剂。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
治疗要点 （一）少尿期 1、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白 质、低钠、低钾饮食。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生 素及适量的8种必需氨基酸。 2、严格限制水入量：每日补液量=显性失水+隐性失水-内生 水。
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输血 Blood transfusion 输血适应症
（三）血小板减少或功能异常
1、血小板生成减少是主要适应症。
2、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量 化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。
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输血 Blood transfusion 输血适应症
（四）凝血异常
（3）休克出现晚，称暖休克。
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休克 shock 感染性休克
（二）早期诊断 1、病史。 2、表现：在原发病基础上，突然寒战、高热（或体 温下降），出现相应的休克症状。 3、实验室检查：白细胞计数显著上升（或下降）， 血小板计数减少，有条件者抽血做细菌培养。 4、特殊检查：查明感染灶，如X线、B超、CT检查。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 概念
多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunct ion syndrome， MODS）是指在疾病过程中，同时或序 贯性的发生2个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为 多器官功能衰竭综合征（MODS）。多见于长时间休克、 重度感染、严重损伤或大手术后。
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输血 Blood transfusion
输血量不超过血容量 的20%，血红蛋白大于100g/L者。 失血量超过血容量 的20%，HB小于100g/L者。 失血量过大、仍有持 续活动性出血的休克患者。
应输注晶体补充血容量，原 则上不输血。 除了输注晶体液或并用胶体 液扩容外，还要适当输注红细胞。 除了输注晶、胶体和红细胞，亦 可输部分全血，但不是非用不可。
休克 shock
出血性休克
创伤性休克
外科常见休克
秘籍： 上联：扩容纠酸舒血管
感染性休克
下联：强心利尿抗感染 横批：激素
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休克 shock 出血性休克
（一）病因
1、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折， 食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出 VIII 血等，其发生与失血量和出血速度有关。 2、成人急性失血超过全身血容量的20% （＞800ml）,即可出现休克。
Attention：MODS的发病基础是SIRS。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
病因
约60%发病与创伤和手术有关。
1、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱 水、休克。
2、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。 3、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。
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（5）失血量达2000ml以上，全血应战2/3。
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休克 shock
创伤性休克
（一）机制 1、见于多发性骨折、多脏器损伤、严重挤压伤、外 伤性气、血胸、大面积烧伤等情况。 2、与下列因素有关： （1）剧烈疼痛
（2）低血容量：包括内、外出血及伤处肿胀。
（3）组织坏死分解产物吸收和继发感染。
输血、休克、多器官功能衰竭
普外科 吴海林
Contents
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输血 休克
Blood transfusion Shock
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多器官功能衰竭 MODS 病例讨论 Case discussion
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输血 Blood transfusion
输血适应症
（一）急性失血
1、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒 白细胞、不稳定的凝血因子。 2、增加了一些有害物质：细胞碎屑、钾离子、乳酸 等。 3、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理 输血。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征
诊断标准 （一）ALI 1、急性发作性呼吸衰竭。
2、氧合指数≤300mmHg。
3、肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润。 4、肺动脉楔压≤18mmHg。 5、存在诱发ARDS的因素。 在以上ALI诊断基础上，只要氧合指数≤200mmHg， 即可诊断为ARDS。
2、补充血容量。
（1）估计失血量比较困难。 （2）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率 VIII 测定等初步判断。 （3）扩容量常为估计失血量的2-3倍，一般失血量<800ml时， 以等渗盐水或平衡盐溶液快速输入，然后酌情输入胶体液，可全部 用代血浆。
（4）失血量达800-1600ml，或红细胞比容低于30%，血红蛋白 低于90g/L,代血浆与全血各一半。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
临床表现
（一）少尿或无尿期 2、水、电解质及酸碱平衡紊乱 （1）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。 （2）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。 （3）代谢性酸中毒。 其他还有感染、出血倾向、高血压。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
3、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。
4、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使 用肾毒性无或小的药物。
5、透析疗法，少尿者应早用。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肾衰
治疗要点
（二）多尿期 维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。 （三）恢复期 注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素， 2年内不宜怀孕。
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多器官功能衰竭综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征
病因 （一）直接损伤 1、误吸综合征。
2、溺水。 3、吸入毒气或烟雾。 4、肺挫伤、肺炎及呼吸机相关肺损伤。 （二）间接损伤 1、各类休克、脓毒症、急性胰腺炎。 2、大量输库存血。 3、脂肪栓塞及体外循环。
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1、以血友病A最多，病因是先天缺乏凝血 因子VIII，可用冷沉淀或因子VIII 浓缩剂治疗。 VIII 2、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆 （FFP）治疗。
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输血 Blood transfusion 输血适应症
（五）严重感染或低蛋白血症
1、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集 落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。