探讨以全科医师为主体的高血压预防与治疗的管理模式
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析[摘要]目的探讨社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施效果及应用价值。
方法选取2019年6月～2020年6月我社区卫生中心收治的60例高血压患者作为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组各30例，其中对照组患者均给予常规社区慢性病管理，观察组患者在对照组基础上接受社区全科医生慢性病管理干预。
记录并比较两组患者干预前后的舒张压、收缩压水平，另采用调查表对两组患者干预前后的疾病知识知晓情况及服药依从性进行评价。
结果观察组患者干预后的舒张压、收缩压指标均明显优于干预前及同期对照组，组内患者干预后的疾病知识知晓率及服药依从性较干预前及同期对照组明显提高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
结论社区全科医生慢病管理能明显改善高血压患者的血压水平，有效提高患者疾病知识知晓率及服药依从性，其对于提高患者生活质量水平具有重要意义，值得临床大力推广。
[关键词]社区全科医生；慢病管理；高血压；防治[Abstract] Objective To explore the effect and application value of chronic disease management in the prevention and treatment of hypertension by community general practitioners. Selection methods from June 2019 to June 2020 I community health center of 60 patients with hypertension were treated as the research object, by using random Numbers are pided into observation group and control group, 30 cases of control group patients were given conventional community chronic disease management, observation group of patients in the control group on the basis of accepting community gp chronic disease management intervention. The levels of diastolic and systolic blood pressure before and after the intervention were recorded and compared betweenthe two groups. In addition, questionnaires were used to evaluate the knowledge of disease and medication compliance of the two groups before and after the intervention. Results After intervention, the indexes of diastolic blood pressure and systolic blood pressure in the observation group were significantly better than those before intervention and the control group at the same period, and the knowledge of disease and medication compliance of patients in the observation group after intervention were significantly improved compared with those before intervention and the control group at the same period, with statistical significance (P<0.05). Conclusion Chronic disease management by community general practitioners can significantly improve the blood pressure level of patients with hypertension, effectively improve the rate of disease knowledge and medication compliance of patients, which is of great significance for improving the quality of life of patients and is worthy of clinical promotion.Key words: community general practitioners; Chronic disease management; High blood pressure. The prevention and treatment of高血压是目前临床困扰中老年人群最为常见的慢性疾病，在我国高血压的防治过程中，由于患者对高血压疾病的认知不足以及因医疗资源分配不均衡等诸多原因，导致高血压患者的预防和治疗效果仍存在一定的不足，严重影响患者的生活质量和生命安全[1-2]。
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南高血压是一种常见的全球性慢性疾病，严重威胁人们的健康和生命。
根据世界卫生组织的数据显示，全球已有超过10亿人口患有高血压，而中国已成为高血压患病人数最多的国家之一。
基层是高血压防治工作的重要阵地，如何在基层有效防治高血压，已成为当前面临的紧迫问题。
为此，制定国家基层高血压防治管理指南，有利于有效指导基层医疗机构开展高血压防治工作，提高高血压患者的诊治率和控制率，以达到健康中国战略的目标。
一、高血压的定义和危害1.高血压的定义高血压，又称为动脉性高血压，是指在血压测量值超过140/90 mmHg（毫米汞柱）时的一种常见的慢性心血管疾病。
主要分为原发性高血压（无明显原因的高血压）和继发性高血压（由其他疾病引起的高血压）两种类型。
2.高血压的危害高血压是全身多脏器的慢性受损病，长期患高血压会加速心血管疾病的发生和发展，包括冠心病、心力衰竭、脑卒中、肾脏疾病等。
同时还可诱发视网膜病变、动脉血管病变、心律失常以及心衰等严重并发症，对患者的生活质量和寿命造成极大影响。
二、高血压的筛查和诊断1.筛查对象基层高血压筛查的对象主要包括成年人和老年人群，高危人群包括家族史有高血压或心脑血管疾病者、肥胖者、酗酒者、吸烟者、代谢综合征患者、糖尿病患者、肾脏疾病患者、心脏疾病患者等。
2.筛查方法基层高血压筛查可采用血压测量、问卷调查、健康检查等方式。
全科医生应具备血压测量的技能，掌握正常血压值和高血压的诊断标准。
3.诊断标准高血压的诊断主要根据多次血压测量结果来确定，成年人静息状态下静脉压高于140/90mmHg可诊断为高血压。
三、高血压的评估和分级1.高血压的风险评估除了血压值外，还需综合考虑患者的年龄、性别、体重、喝酒和吸烟习惯、家族史以及其他患病的病史等因素进行综合评估，根据风险评估结果制定个性化治疗方案。
2.高血压的分级高血压根据血压值的不同可分为三个级别，分别是：轻度高血压（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg）、中度高血压（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）、重度高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）。
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南引言高血压是一种常见的慢性疾病，在全球范围内都有着较高的发病率与致死率。
近年来，我国高血压患者数量呈现快速增长的趋势，给社会健康带来了巨大压力。
基层医疗机构承担着高血压防治的基础任务，因此需要制定具体的指南，指导基层医生合理开展高血压预防与管理工作。
一、高血压的定义以及患病情况高血压（hypertension）是指在心脏搏出的血液对血管壁产生的压力高于正常值，造成的一种疾病。
我国高血压患者数量呈现逐年上升的趋势，尤其是在中老年人群中高血压患病率更为突出，亟需加强预防与管理工作。
二、高血压的危害1.高血压对人体造成损害的部位主要有心脏、大脑、肾脏、视网膜和外周血管等，严重危害生命健康。
2.高血压可引发一系列疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病等。
三、高血压的预防1.饮食上：科学合理膳食，减少盐分摄入。
2.生活方式：减轻体重、戒烟限酒、避免长期过度劳累。
3.心理健康：保持心理平衡，避免过度紧张。
四、高血压的管理1.临床诊断：采用多次测量法，确诊为高血压需要两次以上不同时间段测量均达标。
2.药物治疗：各类降压药物应用时需根据患者情况进行个体化选择。
3.生活方式干预：科学合理的生活方式干预是高血压管理的重要组成部分，应该引导患者进行适当的体育锻炼。
五、基层高血压防治工作的重点1.健全高血压管理机制。
2.开展高血压知识宣传，提高广大人民群众的健康意识。
3.科学合理利用基层医疗资源，建立分级诊疗制度。
4.加强医护人员培训，提高诊治水平。
结语高血压是一种严重的慢性疾病，基层医疗机构在高血压防治管理中担负着重要的作用。
制定完善的高血压防治管理指南，对于提高基层医生的预防与管理水平，保障人民群众身体健康具有重要的意义。
希望通过不断的努力，有效降低高血压患病率，保障人民群众的身体健康。
高血压防治方案 高血压社区综合管理方案
高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下,由卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源,掌握社区慢性病及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区慢性病预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施,规范社区高血压防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务,降低医疗费用上升的趋势,评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼,个体服务入手,采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的慢性病防治模式,建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调;疾病预防控制机构管理与评价;综合医院协助确诊,制定个体化治疗方案,提供技术支持;社区卫生服务机构随访管理,形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍,规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员慢性病防治行为,加强能力建设,提高社区高血压防治水平,预防和控制高血压及其并发症,提高社区高血压患者生活质量。
二、目标(一) 加强社区健康教育和健康促进,普及全人群高血压的防治知识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。
(二) 利用各种方式,早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。
(三) 加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率,提高高血压患者自我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
(四) 识别高血压高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生。
社区全科医生开展高血压综合防治干预成效的分析
社区全科医生开展高血压综合防治干预成效的分析【摘要】目的：分析开展社区全科医生对高血压综合防治干预成效。
方法：收集本社区2018年4月-2020年4月间收治的85例高血压患者作为研究样本，参照红蓝球法分为两组，对照组与实验组分别为43例、42例，各自予以常规西医治疗、全科医生综合防治措施，对比两组血压情况的变化及不同。
结果：治疗前后的两组间比较，治疗后的SBP、DBP均低于治疗前，组间比较，实验组低于对照组，数据差异存在统计学意义，P＜0.05。
结论：社区全科医生开展高血压综合防治干预可取得显著性成效，控制和维持血压稳定，可在社区治疗中得到广泛应用。
【关键词】社区；高血压；全科医生；综合防治；成效高血压是临床常见病之一，其主要指的是以血压升高为典型临床表现的一种综合征，是引起心脑血管疾病的主要诱因，会造成脑、肾、心功能衰竭的严重后果，致使患者生活质量大大降低，增加其家庭和社会负担[1]。
现阶段很多医院的临床医生在为高血压患者进行诊治时，往往只是监测血压，开具降压药，极少询问患者自身情况，所以整体的血压控制效果并不理想。
社区全科医生可以与高血压患者进行最早、最广泛性、最多的接触，通过社区医师的健康指导，可对危险因素进行有效控制，提高综合预防和治疗效果[2]。
本文收集本社区收治的85例高血压患者作为研究样本，现展开如下报告：1资料与方法1.1.一般资料收集本社区2018年4月-2020年4月间收治的85例高血压患者作为研究样本，全部符合WHO有关高血压病的临床诊断标准。
参照红蓝球法分为两组，对照组与实验组分别为43例、42例。
对照组：23例为男性患者，20例为女性患者，年龄在43-71岁范围内，均值则为（56.2±4.5）岁；其中15例为I级高血压，18例为II级高血压，10例为III级高血压；实验组：24例为男性患者，18例为女性患者，年龄在44-72岁范围内，均值则为（57.3±4.6）岁；其中14例为I级高血压，17例为II级高血压，11例为III级高血压。
高血压糖尿病患者健康管理服务项目实施乡村医生集体办公方案
高血压糖尿病患者健康管理服务项目实施乡村医生集体办公方案一、引言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病在我国的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病成为了两大常见慢性病。
为了更好地管理和服务高血压糖尿病患者，乡村医生集体办公方案应运而生。
本文将深入探讨该项目的实施方案。
二、项目背景高血压和糖尿病是我国乡村地区常见的慢性病，由于乡村医生数量和专业水平的限制，患者的健康管理和服务存在较大的困难。
因此，乡村医生集体办公方案应运而生，通过集体办公的方式提高患者的健康管理水平，为他们提供更好的服务。
2.1 高血压糖尿病患者需求高血压糖尿病患者需要定期的健康管理和服务，包括药物管理、饮食指导、运动指导等。
由于乡村医生数量有限，他们无法为每个患者提供个别的健康管理服务，因此需要一种集体办公的方式来提供统一的服务。
2.2 乡村医生现状乡村医生数量有限，专业水平参差不齐。
他们需要更多的支持和培训，以提高自己的专业水平。
集体办公方案可以为乡村医生提供更好的学习和交流机会，提高他们的服务质量。
三、集体办公方案设计为了更好地实施高血压糖尿病患者健康管理服务项目，我们设计了以下集体办公方案。
3.1 建立乡村医生集体办公室在每个乡村医疗机构内，建立一个集体办公室，供乡村医生集体办公。
这样可以方便医生之间的交流和学习，提高服务质量。
3.2 制定集体办公时间表根据乡村医生的工作情况和高血压糖尿病患者的需求，制定集体办公时间表。
在这个时间段内，乡村医生可以集中处理患者的健康管理和服务需求。
3.3 建立高血压糖尿病患者档案在集体办公室内建立高血压糖尿病患者的档案，记录他们的基本信息、病史、用药情况等。
这样可以更好地跟踪和管理患者的健康状况。
3.4 建立健康管理团队在乡村医疗机构内组建健康管理团队，包括医生、护士、营养师等。
他们可以共同协作，为高血压糖尿病患者提供全方位的健康管理服务。
四、集体办公方案实施步骤为了顺利实施乡村医生集体办公方案，我们制定了以下实施步骤。
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。
这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。
2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。
为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。
医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。
一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。
政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。
2、建立健康档案系统，实行健康管理。
政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。
3、加大投入，优化医疗资源配置。
政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。
二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。
医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。
2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。
医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。
3、加强医生培训，提高医疗服务水平。
医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。
三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。
社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。
2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。
全科医生对高血压及糖尿病实施规范化管理的方法及效果
全科医生对高血压及糖尿病实施规范化管理的方法及效果目的：本次实验课题主要探讨高血压及糖尿病患者规范化管理中应用全科医生管理的临床效果。
方法：参研对象由2015年6月—2017年6月21909例三星街道居民中选取930例高血压患者和317例糖尿病患者，按照是否接受全科医生管理分为两组，其中高血压患者744例患者、糖尿病252例患者由全科医生实施疾病规范化管理（实验组），186例高血压患者和65例糖尿病患者在家自行控制血压（对照组），对比两组血压血糖控制情况。
结果：实验组患者血压、血糖控制率高于对照组，干预后实验组血糖、血压指标均低于对照组，具有明显统计学意义（P＜0.05）。
结论：高血压和糖尿病患者的病情能够通过全科医生规范化管理后明显改善，值得推广。
标签：全科医生；高血压；糖尿病；规范化管理糖尿病和高血压是目前临床上最常见的慢性疾病，多发于老年群体，此类疾病不仅仅会对患者身体健康造成影响，疾病多发的并发症还会威胁到患者生命安全，本次研究择取我社区患者进行研究，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料1247例参研样本全部经临床确诊为高血压（930例）和糖尿病（317例），按照要求分为对照组和实验组，纳入时间为2015年6月，截止时间为2017年6月。
对照组高血压（186例）和糖尿病（65例）中女性患者占102例，男性患者占149例，年龄26-85岁，平均年龄（62.3±5.86）岁，其中有36例一级高血压患者，有91例二级高血压，有59例三级高血压，有32例Ⅰ型糖尿病，有33例Ⅱ型糖尿病；实验组糖尿病（252例）和高血压（744例）中有589例男病患，有407例女病患，年龄25-89岁，年龄均值（64.7±6.72）岁，其中Ⅰ型糖尿病占121例，Ⅱ型糖尿病占131例，三级高血压占206例，二级高血压占288例，一级高血压占95例。
两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工
作实施方案
高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对患者的
健康造成了严重威胁。
为了提高患者的生活质量，降低治疗成本，医防融合管理工作应运而生。
本文将从管理机制、工作流程、卫生教育等方面探讨高血压、糖尿病医防融合管理工作的实施方案。
1.管理机制
医防融合管理工作的第一步是建立完善的管理机制。
首先需要建立一个由医院、社区卫生服务中心、疾控中心等多方合作的管理团队，明确各部门的职责和协作机制。
同时，建立慢性病患者档案数据库，对患者的基本情况、病史、治疗方案等信息进行归档管理，方便随时查阅。
此外，还需要建立健康教育宣传团队，通过各种渠道向患者宣传高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
2.工作流程
医防融合管理工作的流程应包括高血压、糖尿病患
者的筛查、诊断、治疗和随访等环节。
首先，通过社区体检等方式对患者进行定期筛查，及时发现患者的潜在健康问题。
然后，对患者进行细致的问诊和检查，明确诊断，并制定个性化的治疗方案。
治疗过程中，医生应定期对患者进行随访，监测病情发展，调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
3.卫生教育
卫生教育是医防融合管理工作中至关重要的一环。
通过开展各种形式的健康宣传活动，如健康讲座、宣传展览等，向患者传达高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
同时，还要加强患者的心理护理，帮助患者树立正确的生活态度，积极面对疾病，在积极治疗的同时保持乐观的心态。
以上是关于的讨论，希朥能对医疗卫生机构在开展
该项工作时提供借鉴与参考。
探究社区全科医师对高血压患者实施干预治疗的临床效果
◆骆海 英
（ 浙江省义乌市大陈 中心卫生院 浙江 义乌 ３ ２ ２ ０ １ ２）
【 摘要 】目的： 探 究社区全科 医师对高血压患者实施干预治疗的临
床 效 果。 方法 ：在本 社 区 内随机选取 高血压 患者 ８ ４例 ，患者 均符
药 的必要 性 ，让 患者 明 白间 断服药 会带 来诸 多 的不 良影 响 ， 此 外还 要让 患者 养成 定期监 测血 压 的习惯 ，然 后再 参照 患者 的血 压情 况 ， 制定 出符 合个 体实 际情况 的治 疗方 案 。 （ ２ ）健康 教育 健康 教育 是有 效预 防和控 制社 【 父 居 民 高血 的晕 婴手 段 。 健康 教 育主要 是 以下面 两种方 式进 行传 播 ：
住本 社 区 内随机选 取 商血压 患者 ８ ４例 ，据统 计 显示 ，患者 年 龄为 ３ ５ －７ ８岁 ，平均年龄 为 ５ ６ ． ３ ４ － ３ ． ２岁 ，其 中男性 患者 ４ ９ 例 ，女 性 患者 ３ ５例 。根 据 我 围关于 商血 压防 治指南 中确 定 的高血 压诊 断 标准 ，个体 在 朱服 用 降压药 物 的情 况下 ，非 同 日 ３ 次测 量血 ， Ｓ Ｂ Ｐ ＞ Ｉ ４ ０ ｍｍ Ｈｇ 和 （ 或） Ｄ Ｂ Ｐ ＞ ９ ０ ｍ ｍＨ ｇ ，则可 认为 此个 体为 高血压
低 脂肪 为饮食 原则 ， 再 依照 患者 的具 体情况 制 定 出科 学 合理 的运 动
量 ， 以使 患者 得到 适 当的锻炼 ，增强 自身 的免疫 能 力 。
（ ３ ）观 察指 标 对 干 预组 和对 照 组 干预 前 后 所 测得 的 血 情 况 进 行统 计 和 比
较。 （ ４ ）统 计学 方法
全科医生综合干预对社区高血压患者血压管理效果分析
全科医生综合干预对社区高血压患者血压管理效果分析郭雪健（上海市奉贤区青村镇钱桥社区卫生服务中心，上海 201407）【摘要】目的 探讨全科医生综合干预对社区高血压患者血压管理的效果。
方法 选取我院2016年6月～2018年6月收治的40例高血压患者作为研究对象，对照组为2016年在我社区进行治疗的患者，对照组采用常规高血压治疗管理方案，观察组为2017年和2018年在我社区进行治疗的患者，观察组在常规高血压管理基础上，采用全科医生综合干预，对两组患者的血压控制效果进行对照。
结果 观察组患者治疗后舒张压和收缩压得到了更好的控制，两组差异显著；差异有统计学意义（P＜0.05）。
2016年在我社区进行治疗的对照组高血压有效控制率为75.63%，2017年和2018年在我院接受治疗的观察组高血压控制率分别为82.84%和83.96，差异显著；差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 在社区高血压患者治疗期间，采用全科医生综合干预的方式，可以提升对患者血压的控制效果，起到有效降压的效果。
【关键词】全科医生综合干预；社区高血压；血压管理【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.3.49.02近年来，我国人口老龄化趋势越来越严重，人们的生活方式发生了很大的变化，我国高血压的发病率在逐年提升，对患者的健康产生严重威胁。
社区内高血压患者主要是老年人群，老年人群的治疗依从性比较差，而且认识能力不足，仅仅采用常规治疗管理的方式，效果并不明显[1]，所以采用更加有效的高血压管理干预方法显得尤为重要。
本次研究分析我社区收治的40例高血压患者进行分析，2016年患者接受常规的治疗管理，患者在常规治疗管理的基础上，接受全科医生综合干预，对照血压控制效果。
现报告如下。
1资料与方法1.1 一般资料选取我社区2016年6月～2018年6月收治的40例高血压患者，所有的患者都是原发性高血压，患者在接受研究前都签署了知情同意书。
基层高血压防治管理指南
基层高血压防治管理指南高血压是一种常见的慢性病，在基层医疗卫生机构中，做好高血压的防治管理工作至关重要。
本指南旨在为基层医疗卫生工作者提供实用的指导，帮助他们更好地开展高血压防治管理工作。
一、高血压的基本知识（一）什么是高血压血压是指血液在血管内流动时对血管壁产生的压力。
当收缩压（高压）≥140 毫米汞柱和（或）舒张压（低压）≥90 毫米汞柱时，就被诊断为高血压。
（二）高血压的分类高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压占大多数，其发病原因尚不明确，可能与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。
继发性高血压则是由某些特定的疾病（如肾脏疾病、内分泌疾病等）引起的，去除病因后血压有可能恢复正常。
（三）高血压的症状大多数高血压患者起病隐匿，缺少典型的症状。
有的患者可能会出现头痛、头晕、头胀、耳鸣、鼻出血、颈项发紧、乏力、心悸、视物模糊等症状，但这些症状并不特异，不能单纯依靠症状来诊断高血压。
二、高血压的危害高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，如果长期得不到有效控制，会增加脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等严重疾病的发生风险，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
三、高血压的筛查（一）筛查对象35 岁及以上常住居民，建议每年至少测量一次血压。
对于有高血压家族史、肥胖、长期吸烟、过量饮酒、长期高盐饮食等高危因素的人群，应增加血压测量的频率。
（二）测量血压的方法测量血压前 30 分钟应避免剧烈运动、吸烟、饮酒、喝咖啡或浓茶等。
测量时应保持安静，采取坐位或卧位，测量右上臂血压，测量 2-3 次，每次间隔 1-2 分钟，取平均值。
四、高血压的诊断（一）诊断标准非同日 3 次测量血压，收缩压≥140 毫米汞柱和（或）舒张压≥90 毫米汞柱即可诊断为高血压。
对于首次发现血压升高的患者，应排除其他因素引起的血压暂时性升高，如精神紧张、剧烈运动等。
必要时，可进行 24 小时动态血压监测或家庭血压监测以明确诊断。
（二）诊断评估确诊高血压后，应进一步评估患者的心血管危险因素、靶器官损害及并存的临床疾病，以确定治疗方案和评估预后。
高血压健康管理论文6篇
高血压健康管理论文6篇第一篇：高血压个性化健康管理效果１．１对象２０１２年，从丹阳市１３个乡镇中各随机抽取１个行政村，选择在基本公共卫生服务中登记在册的２０岁以上高血压患者为研究对象。
采取“面对面”的方式，对服务对象实行个人健康相关因素问卷调查，对发现已经存有或可能出现的个人健康问题，实行健康危险因素评价，针对存有问题找出产生问题的原因，制定个性化的健康干预方案。
实施干预措施后，定期观察干预效果，再持续的完善、优化健康管理方案。
建立健康危险因素检查监测（发现健康问题）→评价（理解健康问题）→干预（解决健康问题）→再监测→再评价→再干预的循环健康管理服务工作流程。
１．２．１现场调查由经统一培训合格的调查员，对高血压患者实行“面对面”调查。
问卷内容包括：个人及家庭情况（包括年龄、婚姻状况、文化水准、民族、户籍、家族史及既往病史等）、体力活动、饮食习惯、生活及行为方式等。
现场测量血压、身高、体重和腰围。
１．２．２干预方式２０１２年６月－２０１３年６月，针对患者实行干预活动，每月１次，主要内容如下：①疾病相关知识宣教：根据患者文化水平，选择适宜方法，讲述高血压病的常见症状、发展后果、血压监测的方法及预防控制措施。
②饮食指导：指导患者合理选择膳食，控制总热量摄入，提倡低盐低脂饮食，少吃肥肉、动物内脏等，多吃新鲜蔬菜和水果等。
③运动指导：指导患者实行有氧运动。
１．２．３效果评价健康管理前对招募的全体人员实行基线调查，干预１年后实行效果评估调查。
１．３判断标准①超重：体质指数≥２４。
（２）腰围超标：男性腰围≥８５ｃｍ，女性腰围≥８０ｃｍ。
③吸烟：指吸烟≥１支／ｄ，并持续吸≥１年者。
④饮酒：指饮酒≥１次／周，且消耗酒精＞８ｇ／周。
１．４统计分析用Ｅｐｉｄａｔａ３．１软件建立数据库，采用ＳＰＳＳ１６．０软件统计分析。
单因素样本率的比较采用χ２检验，组间均数比较经正态分布检验及方差齐性检验后，采用独立样本ｔ检验。
检验水准α＝０．０５。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
老年人更容易出现情绪低落、忧虑等心理问题，医院可以为老年人提供心理辅导服务，帮助他们调整心态、保持乐观的心情。
4. 预防意外伤害
由于老年人体质较弱，更容易受到意外伤害，医院应加强老年人的安全教育，提醒老年人防范跌倒、烫伤等意外伤害，同时加强家庭护理人员的能力提升。
三、医防融合工作方案
1. 合理分工
3. 加强宣传教育
医防融合工作需要加强对患者和居民的宣传教育，普及慢性病预防知识，提高居民的健康管理意识，促进健康生活方式的形成。
4. 推动家庭医生签约服务
医防融合工作需要推动家庭医生签约服务，建立老年人、高血压、糖尿病患者等特殊慢性病患者的签约服务制度，实现家庭医生对患者的全程健康管理。
综上所述，医防融合工作应当充分发挥医疗服务和预防保健的优势，为高血压、糖尿病患者及老年人提供全方位、个性化的健康管理服务，促进全民健康事业的发展。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
随着我国人口老龄化程度日益加深，慢性病患者数量逐渐增多，高血压、糖尿病等慢性疾病也成为了医疗卫生系统关注的重点。针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康管理，必须充分发挥医防融合的作用，将医疗服务与预防保健有机结合，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
医防融合工作需要医院医生、护士、营养师等医疗人员与社区卫生服务人员、社工人员等预防保健人员紧密协作。医院应设立医防融合管理办公室，明确工作任务和分工。
2. 充分利用健康档案
医防融合工作需要充分利用患者的健康档案，建立健康档案的互联互通系统，实现医疗机构和社区卫生服务中心的信息共享，提高医疗服务的连续性和有效性。
3. 多学科协作
高血压、糖尿病的治疗需要多学科配合。医院应设立专门的糖尿病、高血压管理团队，包括内分泌科医生、心血管科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的医疗服务。
高血压糖尿病医防融合路径化管理
高血压糖尿病医防融合路径化管理高血压和糖尿病同为我国常见的慢性非传染性疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人民健康和社会经济发展。
医防融合路径化管理是有效管理高血压和糖尿病慢性病的创新模式。
医防融合路径化管理模式医防融合路径化管理模式以高血压和糖尿病患者为中心，整合医疗、预防、康复、健康管理等多学科力量，形成连续、协调、高效的管理体系。
通过建立标准化诊疗路径，优化服务流程，实现疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复，有效控制疾病进展，改善患者预后。
路径化管理流程1. 筛查和监测：社区和基层医疗机构开展定期筛查，对高危人群进行血压和血糖监测，早期发现高血压和糖尿病患者。
2. 诊断和分类：确诊患者后，根据病情严重程度和并发症情况，将其分类为不同风险等级，制定个体化治疗方案。
3. 规范治疗：遵循标准化诊疗指南，实施降压和降糖药物治疗，控制血压和血糖水平。
4. 健康教育和行为干预：通过健康宣教、营养指导、运动处方等手段，引导患者养成健康的生活方式，控制体重，戒烟限酒。
5. 定期随访和评估：定期随访患者，监测疾病进展，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
6. 并发症预防和管理：针对高血压和糖尿病的常见并发症，如心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病等，开展预防和管理措施，降低并发症发生风险。
7. 康复和复健：对合并并发症或功能受损的患者，提供康复和复健服务，改善生活质量，促进功能恢复。
路径化管理优势医防融合路径化管理模式具有多项优势：规范化诊疗：遵循标准化诊疗指南，确保患者得到规范化治疗。
连续性管理：贯穿疾病全程，实现早发现、早诊断、早治疗、早康复的闭环管理。
个体化服务：根据患者病情和需求，提供个性化治疗方案和健康服务。
跨学科协作：整合多学科力量，形成一体化管理体系，提高管理效率。
全病程管理：涵盖疾病筛查、诊断、治疗、随访、康复等全病程，实现患者全程管理。
医防融合路径化管理的实施医防融合路径化管理模式的实施需要统筹规划、资源整合、规范管理：统筹规划：政府牵头制定管理框架和政策，明确管理目标和责任分工。
全科医师高血压培训
高血压在家族中的遗传传播与个体易感性有关。
环境因素
诸如高盐饮食、应激等环境因素对高血压的产生与发展有较大的影响。
全科医师在高血压管理中的角 色
解释全科医师在高血压管理中的重要性，包括筛查、诊断、治疗以及长期护 理等方面的职责。
全科医师高血压培训的内容
1
治疗方案与药物管理
2
掌握高血压的治疗方案，了解各类
全科医师高血压培训
掌握高血压的定义、影响以及全科医师在管理中的角色。为您提供全方位的 高血压培训，帮您成为高血压管理的专家。
高血压的定义和影响
全面介绍高血压的定义，讨论其对人体健康的影响，以及由高血压引发的心 脏病、中风等健康问
睡眠不足、不规律饮食、缺乏体育锻炼等生活方式习惯。
定期随访
确保患者按时接受治疗 并监测其血压变化，并 调整治疗方案。
多学科合作
与其他医疗专业人员合 作，共同管理复杂的高 血压病例。
培训效果评估
评估全科医师高血压培训的效果，包括知识水平提升、实践能力改善等方面的评估方法和结果。
结论和总结
总结全科医师高血压培训的重要性，强调持续学习和专业发展的必要性，以提供更好的高血压管 理服务。
药物的效果与副作用。
3
高血压并发症的管理
4
学习如何处理高血压引发的并发症， 如心脏病、中风等。
高血压诊断与筛查
学习如何进行高血压患者的筛查和 诊断，以及如何评估患者的危险因 素。
生活方式干预
指导患者制定健康的生活方式，包 括饮食、运动和减压方法。
高血压管理的最佳实践
个体化治疗
制定个性化的治疗计划， 根据患者的危险因素、 年龄和合并症等因素。
社区全科医师全员参与慢病管理模式探讨与效果评价
基金项目：深圳市南山区科技创新局资助经费科研课题（南科研卫２０１８０６６号）周健伟 周海云：深圳市南山区蛇口人民医院 广东深圳 ５１２８００社区全科医师全员参与慢病管理模式探讨与效果评价周健伟 周海云 【摘 要】 目的 探讨建立以全科医生为责任主体、全员参与的慢性病健康管理模式和效果。
方法 选取３０家社康中心，随机分为管理组和对照组，每组各１５家，高血压和糖尿病患者分别为５２００、２３００例，对照组进行常规管理干预，管理组进行全科医生全员参与慢病管理。
评估患者随访率，规范管理率、血压／血糖控制率，社康质量管理、患者、医护人员满意度评分。
结果 管理组高血压患者３、６、１２个月随访率分别为４３ ４６％、４２ ６２％和４４ ９６％；糖尿病患者３、６、１２个月随访率分别为６８ ００％、６１ ５２％和６６ ９６％，均高于对照组（Ｐ＜０ ０５）。
管理组高血压患者规范管理率、血压控制率分别为８０ ２３％、８１ １７％；糖尿病患者规范管理率、血糖控制率分别为８７ ３０％、７５ ５７％，均高于对照组（Ｐ＜０ ０５），管理组高血压和糖尿病患者质量管理、患者满意度、医生满意度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论 社区全科医师全员参与慢病管理模式使患者管理更加规范，有利于提高疾病控制率和满意度。
【关键词】 社区；全科医师；慢病管理；效果评价 中图分类号：Ｒ１９７．６１ 文献标志码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０２０．０５．０３０Ｅｆｆｅｃｔｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｎｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌｗｉｔｈｆｕｌｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓＺＨＯＵＪｉａｎｗｅｉ，ＺＨＯＵＨａｉｙｕｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌｉｎｗｈｉｃｈｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓａｃｔｅｄａｓｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙｓｕｂｊｅｃｔｓａｎｄｗｅｒｅｆｕｌｌｙｉｎｖｏｌｖｅｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆｔｈｉｒｔｙｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｓｗｅｒｅａｖｅｒａｇｅｌｙｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｉｎｔｏｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｒｏｕｐａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｄｉａｂｅｔｅｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｒｏｕｐｗａｓ５２００，ｗｈｉｌｅｔｈａｔｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓ２３００．Ｉｎｔｈｅｆｏｒｍｅｒｇｒｏｕｐｆｕｌｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｒｏｍｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓｉｎｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｗａｓｃａｒｒｉｅｄｏｕｔ，ｗｈｉｌｅｒｏｕｔｉｎｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｆｕｒｔｈｅｒ ｍｏｒｅ，ｔｈｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐｒａｔｅ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｒａｔｅａｓｗｅｌｌａｓｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ／ｂｌｏｏｄｓｕｇａｒｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄ，ａｎｄｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎａｎｄｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｗｅｒｅｓｃｏｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐｒａｔｅｏｆ３，６，ａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｍｏｎｇｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓ４３ ４６％，４２ ６２％，ａｎｄ４４ ９６％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｌｅｔｈａｔａｍｏｎｇｄｉａｂｅｔｉｃｓｗａｓ６８ ００％，６１ ５２％ａｎｄ６６ ９６％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ；ｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｒａｔｅａｎｄｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅａｍｏｎｇｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ８０ ２３％ａｎｄ８１ １７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｌｅｔｈｏｓｅａｍｏｎｇｄｉａｂｅｔｉｃｓｗｅｒｅ８７ ３０％ａｎｄ７５ ５７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｌｌｏｆｔｈｅａｆｏｒｅｍｅｎｔｉｏｎｅｄｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０ ０５）．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｔｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆｑｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｍｏｎｇｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｄｉａ ｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎａｎｄｄｏｃｔｏｒｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｒｏｕｐｗｅｒｅａｌｓｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０ ０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌｗｉｔｈｆｕｌｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙｇｅｎ ｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓｈｅｌｐｓｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｐａｔｉｅｎｔｓ′ｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅａｓｗｅｌｌａｓｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ；Ｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ；Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｅｆｆｅｃｔｅｖａｌｕａｔｉｏｎ 【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】 ＳｈｅｎｚｈｅｎＳｈｅｋｏｕＰｅｏｐｌｅ ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１２８００，Ｃｈｉｎａ 慢性非传染性疾病（慢性病）目前已成为影响我国人民健康的一个重要的公共卫生问题和社会问题，慢性病所带来的疾病负担，对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。
全科医师对高血压病的规范性预防和治疗
全科医师对高血压病的规范性预防和治疗
宁艳华
【期刊名称】《中国医药指南》
【年(卷),期】2010(8)34
【摘要】目的预防和治疗高血压病,降低其发病率.方法把高血压病的危害、防治的最新进展与并发症及其临床试验等做为防治高血压病的最有效方法.结果更新观念、规范诊断、科学防治、检出治疗和随访等做为防治高血压的最佳结果.结论此方法预防和治疗高血压病疗效显著,减少高血压病所导致的心、脑、肾等重要脏嚣的并发症.同时也减少了死亡和致残率,提高了个人的生活质量,减少了带给家庭和社会的负担.
【总页数】2页(P328-329)
【作者】宁艳华
【作者单位】吉林省通化市第九中学医务室,134000
【正文语种】中文
【中图分类】R544.1
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及思考 [J], 张佳;方力争;戴红蕾
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卫生院高血压管理方案
卫生院高血压管理方案
高血压防治目的
在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。
其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。
二、高血压干预计划
1、认真做好35岁以上首诊血压监测（门诊）及社区高血压普查。
2、对查出的高血压病人进行宣教，发放健康教育处方，并认真填写登记表。
3、建立辖区内高血压病例的随访制度，并认真填写登记表，掌握辖区内高血压管理情况。
4、开展高血压患者健康教育，如健康教育讲座（减盐防控
高血压）、健康教育咨询活动，在输液大厅、健康教育活动
室等显眼位置张贴健康教育宣传彩页，健康教育宣传栏设置高血压防控版面，播放高血压相关视频材料等。
三、高血压患者健康干预措施
高血压干预分为非药物干预和药物干预。
高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。
高血压非药物干预包括自测血压、合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。
具体措施为：
（一）药物干预
服药行为包括指导患者根据自己血压的情况安排服药时间；确定一个提醒者或物品（在其忘记时予与提醒）；做好服药记录等。
（二）非药物干预
自测血压行为，根据实际情况每天选择几个时间段，在了解自己血压波动情况的同时，学会有意识控制不良行为，避开
血压过低或过高时活动，避免发生意外。
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探讨以全科医师为主体的高血压预防与治疗的管理模式
发表时间：2016-07-18T13:43:29.850Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：胡世江[导读] 以规范化的综合管理模式对一全科医生为主体的高血压预防和治疗进行管理的模式实现了预期目标。
勃利县人民医院 154500 摘要：目的研究分析以全科医师为主体的高血压预防与治疗的管理模式。
方法通过评估、筛查、健康体检、跟踪采访、建立专门的高血压档案、开展健康教育等方式进行规范化的综合性管理。
结果通过规范化的综合管理模式，较大的提高了高血压患者的控制率、服药率和知晓率。
结论以规范化的综合管理模式对一全科医生为主体的高血压预防和治疗进行管理的模式实现了预期目标，是切实可行的。
关键词：全科医师；高血压预防与治疗；规范化；综合性管理原发性高血压在我国发病率较高，严重威胁着人民的安全。
中国疾控中心在2013年高血压日（10月8日）发布的消息称，我国高血压患者达到了2.6亿人之巨，14岁以上（不含14岁）人群的高血压患病率比上升到24%，每5个人中至少就有1位高血压患者。
疾控中心还表示，我国的高血压防治和管理形式不容乐观；患者知晓率低，不足2/5；而患者的管理率更让人担忧，不足25%，其中管理人群的服药依从率只有五成左右；血压控制率约为50%[1]。
现就笔者所在市医院的全科医师对高血压预防和治疗进行规范化的综合性管理模式做如下报道。
1 对象与方法 1.1研究对象
该院的所有35岁以上的原发性高血压患者，共计1 973例。
1.2方法
通过评估、筛查、健康体检、跟踪采访、建立专门的高血压档案、开展健康教育等方式进行规范化的综合性管理[2]。
1.2.1 筛查①设立血压测量点，免费为居民测量血压，并派专人对35岁以上的高血压人群进行筛查。
②每年对辖区内年满30周岁以上（含35周岁的居民第一次就诊时，就对其血压进行准确测量。
③健康体检时，不失时机的测量35岁以上人群的血压。
④开展义诊、宣传教育或健康咨询等活动时，加入为35岁以上人群测血压的议程。
⑤充分利用入户建立健康档案的机会，对该户中35岁以上的成员的血压进行测量。
在以上方式的筛查中，如果第1次发现居民的舒张压达到或超过90 mmHg或者收缩压达到或超过140 mmHg，在排除引起血压升高的非病理因素的前提下，要预约其进行复查。
如果同1 d内出现3次血压偏高者，则可初步断定为管血压患者。
同时对已确诊的原发性高血压患者的治疗进行规范化的综合性管理[3]。
1.2.2 评估首先，对筛选出来的1 973例高血压患者进行健康问题评估，按照不同的危险因素、血压等级和靶器官损伤程度等情况，进行心血管危险分层，由低到高，用低危、中高危、高危及极高危对危险进行量化，并在高血压危险分层的基础之上，制定相应规范性的综合管理方案。
1.2.2.1 规范化综合性管理的目的将心血管发病的危险性和因此导致的死亡降低到最低程度。
1.2.2.2 规范化综合管理的目标对于一般高血压患者来说，降压目标确定为舒张压和收缩压分别降到90 mmHg和140 mmHg以下，如果患者同时患有糖尿病，则降压目标确定为舒张压和收缩压分别降到85 mmHg和130 mmHg。
对于老龄患者（59岁以上）的降压目标确定为将收缩压降低到150 mmHg或舒张压都降到正常的最高值，即舒张压90 mmHg、收缩压140 mmHg，不过，需要注意的是舒张压不能降得太低，不然使收缩压降低所产生收益化为乌有，一般来说，不能低于65～70 mmHg。
1.2.3 建立专门的高血压档案高血压患者一旦确诊，就要为其建立高血压专项档案，进行生活方式的指导，确保其生活方式健康，并按要求每6个月进行1次血压测量。
1.2.4 跟踪随访全科医师1年至少4次对辖区内的原发高血压患者进行面对面的随机访问。
坚持每次随访时都对其血压进行测量，根据测量结果对危机存在可能性的大小进行评估，并建立随访信息电子档案。
在随访结束前，要和患者就下次随访时间进行约定，并积极配合。
下次随访前1周要以电话通知的方式告知提醒随访时间将至。
除测量血压外，每次随访还要做好以下几个方面的工作：测量患者心率、体重和计算BMI（体质指数）；询问生活方式和病情；对患者服药情况进行详细了解，教给患者正确的服药方法。
随访当中，如果有患者对控制血压的效果初次感到不满意或出现不良反应，将其服药依从性结合起来，如果有必要可以采用更换不同的降压药物或增加用药剂量的方法进行处理，并在两周之内在对其进行回访。
对于两次出现不满意血压控制、难以控制的药物反应、有新的并发症或原发性高血压有加重吉祥的患者，全科医师作出及时的指导并协助其转到条件更好的上级医院进行进一步治疗，主动在两个星期内对其转诊情况进行回访，并完整的记录好随访信息，以便更好的掌握患者病情以及康复期的系统管理[4]。
部分高血压患者行动不便，对于他们的随访则采用电话预约、入户访问的方式进行，并将慢病管理日志免费发放到他们手中，并教会他们在管理日志上记录好每天的情绪、饮食、运动、血压、疾病及服药等情况，便于全科医师入户随访时了解患者健康情况，并作为对其进行正确指导的原始依据。
1.2.5 健康体检每年1次对每一位高血压患者进行全面的健康体检，全科医师根据体检结果负责对每位患者的健康问题进行评估，并采取分类干预的方法给患者以及时的、综合性的指导[5]。
1.2.6 开展健康教育活动 1.2.6.1举办健康知识讲座从高血压确诊患者和高危人群的特点出发，定期开展与高血压健康相关的知识讲座，引导他们摒弃不良的行为方式和不健康的生活方式，促进高血压的控制率、治疗率和知晓率，从而降低患者心脏病发病的几率。
1.2.6.2 加大宣教力度定期开展高血压咨询、义诊及宣传教育活动，将有关高血压的处方和知识手册等材料免费发放到居民手中。
通过主办健康专栏、黑板报等形式提高高血压患者的知晓率。
1.2.7对管血压患者进行自我管理方面的指导指导内容包括：血压的家庭自测方式方法、频次、正确的测量体及其他注意事项。
2 结果
在过去的1年间（2013年7月—2014年7月），对1 973例筛选出来的高血压患者实行了规范化的综合管理，辖区内的高血压高危人群的健康意识得到了明显提高，高血压的知晓率从原来的35.6%上升到了98.7%，服务率从63.1%提升到93.2%，控制率也由48.9%提升到了73%。
3 讨论
高血压是一种全身性疾病，主要特征是动脉血压升高，可导致血管、心脏、肾脏靶器官的损害和和代谢的改变。
高血压严重威胁着人们生命安全的常见病，对高血压的预防和治疗进行管理，是历史赋予全科医师光荣而艰巨的任务，同时也是卫生改革的题中之义。
以全科医师为主体对高血压的预防和治疗进行管理，让患者和医生之间的联系得到加强，不仅有利于解决医患矛，还大大增强了疾病控制的远期效果[6]。
①以全科医师为主体对高血压预防与治疗进行规范化的综合管理模式是切实可行的。
其主要管理方式有评估、筛查、健康体检、跟踪采访、建立专门的高血压档案、开展健康教育等，都具有很强的课操作性。
筛选可以尽早发现病情。
健康体检可以集中利用医疗资源对高血压患者患病程度进行了解[7]。
跟踪采访可以及时掌握患者的治疗情况。
开展健康教育对高血压知晓率的提高具有立竿见影的功效。
而建立专门档案对于系统了解患者用药依从性、病情控制情况等方面有很大的帮助。
②以全科医师为主体对高血压预防与治疗进行规范化综合管理的模式，强调的不仅是对高血压患者进行健康教育的必要性和重要性，同时也注重健康生活方式、非药物治疗以及自我管理的重要性[8]。
③以全科医师为注意对高血压的预防和治疗进行规范化管理的模式，对于健康行为方式和生活方式的养成、缓解并发症、降低死亡率和致残率、提高生活治疗具有十分有效的效果[9]。
但是，这种模式也存在一定的问题，有待进一步改进和完善。
参考文献：
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