干细胞移植申请表
校验申请表
批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—2医疗机构简况（）所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 社会+内部（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05 血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01 肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02 胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03 小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01 肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08. 小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01 小而普通外科专业□04.06.01 心脏移植项目□08.02 小儿骨科专业□04.07 烧伤科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.08 整形外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□04.09 其他□08.05 小儿神经外科专业□05. 妇产科□08.06 其他□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09. 儿科保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.02 鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04 口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15. 精神科□23.03放射病专业□15.01 精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02 精神卫生专业□23.05 职业健康监护专业□15.03 药物依赖专业□23.06 其他□15.04 精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□27.疼痛科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□30.医学检验科□50.09肿瘤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.10骨伤科专业□30.02临床微生物学专业□50.11肛肠科专业□30.03临床化学检验专业□50.12老年病科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.13针灸科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.14推拿科专业□30.06其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.18其他□32.医学影像科□32.01X线诊断专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超生诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.06其他□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科□32.10放射治疗专业□32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用□50. 中医科附表14—5仪器设备情况附表14—6上一年度工作情况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：。
脐血干细胞移植知情同意书
附件 1 与本项目相关的《知情同意书》样本山西医学科学院山西大医院脐血干细胞移植患者知情同意书患者姓名年龄性别住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行__________________________ 治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：1. ______________________________________________________ 移植术前讨论参加人员： _____________________________________________________ 。
2. ______________________________________________________ 目前治疗患者本病的方法： ___________________________________________________ 。
3.脐血干细胞移植的适应症：<1>.患者疾病诊断明确；<2>.结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；<3>.患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；<4>.有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4.移植术前的准备：<1>.已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；<2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；<3>.患者与供者关系： _______________ ,HLA相合情况：_____________ 相合。
<4>.预处理方案为： _____________________ ，移植物来源：_____________ 。
5.移植的一般流程：<1>.患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>.进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
异基因造血干细胞移植的申请流程
异基因造血干细胞移植的申请流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!标题：异基因造血干细胞移植的申请流程引言异基因造血干细胞移植是一项重要的治疗方法，适用于多种血液系统疾病。
自体骨髓 外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书
5)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植；
6)其他合并症：出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4.其它特殊交代：
<1>．患者疾病诊断明确；
<2>．结合患者的具体情况，目前AST为治疗疾病的较合适的选择；
<3>．患者查体无AST的禁忌症，符合AST的要求；
<4>.有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。
4．AST前的准备：
<1>．已对患者病情进行评估，并再次确认AST的适应症及移植时机；
<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
2)骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3)感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生；
医生签名签名日期年月日
自体
自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
中国造血干细胞捐献者资料库分库(登记)申请表【模板】
中国造血干细胞捐献者资料库分库（登记）申请表
申请表填写要求
1.各省、自治区、直辖市红十字会申请建立分库时，在正式行文申请后需附上此表。
2.详细填写所有栏目，填写前请仔细阅读《中国造血干细胞捐献者资料库规程》和《中国造血干细
胞捐献者资料库管理办法》。
3.申请表一律采用A4幅面纸，填写内容需打印填入，对篇幅不够的栏目可自行加页。
4.此表内容必须真实，不得涂改。
5.部分栏目填写要求：
单位名称——指拟申报“中国造血干细胞捐献者资料库分库”的正式名称。
举办单位——指申请分库的省、自治区、直辖市红十字会。
负责人——指主管分库工作的领导。
机构规格——指已申请到独立编制的分库的级别，未申请到编制的不填
依据文件——指批准编制的文件号。
基本设备——办公设备指注明办公室有的设备。
计算机设备，请列出目前具备的真实情况，在□内打√
6.已申请独立编制的单位，将编制批件等有关材料复印件一并随表附上。
7.填写申请书时，如有不明之处，可向中国造血干细胞捐献者资料库管理中心（电话********，********-
706）进一步咨询。
中国造血干细胞捐献者资料库管理中心
基本情况
分库工作人员情况。
骨髓库入库申请表
骨髓库入库申请表【最新版】目录1.骨髓库入库申请表的概述2.骨髓库入库申请表的内容3.骨髓库入库申请表的填写要求4.骨髓库入库申请表的提交流程5.骨髓库入库申请表的重要性正文一、骨髓库入库申请表的概述骨髓库入库申请表是用于志愿者加入骨髓库的一项重要文件，旨在为需要骨髓移植的患者提供配型合适的造血干细胞。
志愿者在填写这份申请表时，需要提供详细的个人信息以及健康状况，以便骨髓库对志愿者进行评估。
二、骨髓库入库申请表的内容骨髓库入库申请表通常包括以下几个部分：1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.健康状况：包括身体健康状况、既往病史、家族病史等。
3.献血经历：包括献血次数、最近一次献血时间等。
4.志愿者声明：志愿者需在表格上签字，表示自愿加入骨髓库，并承诺在需要时捐献造血干细胞。
三、骨髓库入库申请表的填写要求在填写骨髓库入库申请表时，需要注意以下几点：1.信息真实：志愿者需如实填写个人信息和健康状况，不得隐瞒或虚报。
2.字迹清晰：填写申请表时，字迹要清晰工整，以免造成信息识别错误。
3.完整无缺：确保申请表上的所有内容都已填写完整，不要遗漏任何一项。
四、骨髓库入库申请表的提交流程1.志愿者在填写完骨髓库入库申请表后，需携带身份证、献血证等相关证件到当地骨髓库提交申请。
2.骨髓库工作人员会对志愿者的申请表进行审核，确认信息无误后，会为志愿者进行血样采集。
3.血样采集完成后，骨髓库会对志愿者的血样进行 HLA（人类白细胞抗原）分型检测。
4.检测结果出来后，骨髓库会通知志愿者，如检测结果符合要求，志愿者正式成为骨髓库的志愿者。
五、骨髓库入库申请表的重要性骨髓库入库申请表对于骨髓库的运作具有重要意义。
首先，它有助于骨髓库收集志愿者的信息，为需要骨髓移植的患者提供更多配型合适的造血干细胞；其次，申请表上的信息有助于骨髓库对志愿者进行评估，确保志愿者的健康状况符合捐献要求。
山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
申请医院
申请日期
拟实施活体
移植类别
受者
姓名
受者
年龄
供者
姓名
供者年龄
供、受者关系
受者病历摘要及供者基本情况介绍
申请医院伦理委员会审查意见
伦理委员会负责人签字：申请单位盖章：
年月日
提
交
材
料
1、由活体器官捐献人及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女（已结婚的捐献人还应当包括其配偶）共同签署的捐献人自愿、无偿捐献器官的书面意愿和活体器官接受人同意接受捐献人捐献器官的书面意愿原件及体器官捐献人与接受人的身份证明以及双方第二代居民身份证、户口本原件原件及复印件（）
3、由户籍所在地公安机关出具的能反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍证明原件及复印件（）
4、活体器官捐献人与接受人属于配偶关系，提交结婚证原件或者已有生育子女的证明原件及复印件（）
5、移植医院伦理委员会审查和讨论意见原件和复印件。（）
省专家组审核意见
专家签字：
年月日
省卫生厅审核意见
负责人签字（盖章）：
单位盖章：
年月日
干细胞捐献病人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的干细胞捐献中心：我谨以此申请书，诚挚地表达我加入干细胞捐献行列的强烈意愿。
在此，我郑重承诺，将尽我所能，为那些需要干细胞移植的患者提供帮助，为人类的健康事业贡献自己的一份力量。
一、基本信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________居住地址：____________________二、申请理由1. 捐献意愿作为一名具有高度社会责任感的公民，我深知干细胞移植在治疗血液病、癌症等疾病中的重要作用。
在了解到干细胞捐献的意义和价值后，我毫不犹豫地决定加入捐献行列，为那些身处困境的患者提供生的希望。
2. 健康状况我身体健康，无遗传病史和传染性疾病，符合干细胞捐献的基本条件。
在过去的几年里，我积极参加体育锻炼，增强体质，为捐献做好准备。
3. 价值观我相信，生命的价值在于奉献。
通过干细胞捐献，我能够帮助他人重获健康，实现自己的人生价值。
同时，这也是对人类医学进步的积极响应，为推动我国干细胞移植事业的发展贡献力量。
三、捐献承诺1. 遵守捐献规定我承诺将严格遵守干细胞捐献的相关法律法规，积极配合捐献中心的工作，确保捐献过程的安全、顺利进行。
2. 保护患者隐私我承诺在捐献过程中，尊重患者的隐私权，不泄露患者信息，为患者提供人性化的关怀。
3. 坚持捐献信念我深知捐献过程可能带来的风险，但我依然坚定信念，勇往直前。
在捐献过程中，我会积极配合医护人员的工作，确保捐献顺利进行。
四、捐献流程1. 咨询了解在了解干细胞捐献的相关知识后，我决定加入捐献行列。
在此，我感谢捐献中心为我提供的信息和指导。
2. 填写申请根据捐献中心的指示，我认真填写了此申请书，并提交了相关材料。
3. 体检筛查捐献中心将对我进行体检筛查，确保我符合捐献条件。
骨髓移植加急申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我谨代表患者XXX及其家属，向您提交一份骨髓移植加急申请。
希望通过贵院的帮助，让患者得到及时的治疗，重获健康。
患者XXX，男/女，年龄XX岁，因患XX病（详细病史附后），经多家医院诊治，现已被确诊为唯一有效治疗方案为骨髓移植。
患者病情严重，生命垂危，急需进行骨髓移植手术。
然而，骨髓配型成功率低，时间紧迫，我们希望贵院能够给予加急处理，尽快为患者安排骨髓移植手术。
骨髓移植是一种复杂的、高风险的医疗技术，对医疗设备、医疗技术、医护团队的要求极高。
我们了解到，贵院在骨髓移植领域具有丰富的临床经验，技术水平国内领先，设备先进，医护团队专业。
我们坚信，在贵院的精心治疗和护理下，患者一定能够战胜病魔，重获新生。
为此，我们恳请贵院在百忙之中，关注患者的病情，给予加急处理，尽快为患者安排骨髓移植手术。
我们将竭尽全力配合贵院，为患者的治疗提供一切必要的支持。
同时，我们也愿意承担相应的法律责任，确保患者治疗过程的顺利进行。
我们深知，骨髓移植需要较高的医疗费用，为此，我们已经尽力筹集资金，但仍有较大缺口。
我们恳请贵院在费用方面给予适当关照，让患者能够顺利进行治疗。
同时，我们也希望社会各界给予关爱和支持，共同帮助患者度过难关。
最后，我们再次恳请贵院给予患者加急处理，让患者尽快得到救治。
我们衷心感谢您的关注和支持，期待贵院的回复。
此致
敬礼！
患者家属：
（签名）
年月日。
器官移植登记申请书模板
尊敬的器官移植登记机构：我，（姓名），现年（年龄）岁，居民身份证号码：（身份证号码），住址：（住址），在此郑重地向贵机构提交我的器官移植登记申请书。
我愿在离世后捐献我的器官，为需要救助的生命带去希望和重生。
首先，我要明确表达我的意愿，自愿无偿地捐献我的器官。
我深知器官捐献的重要性，也了解这一行为将给需要器官移植的患者带来生的希望。
我坚信，生命的价值在于奉献，而器官捐献正是我实现生命价值的一种方式。
我希望通过捐献器官，让我的生命以另一种形式延续，为他人带来健康和幸福。
其次，我要求我的家人尊重我的意愿，支持我的决定。
我已经与我的家人进行了深入的沟通，他们了解并支持我的决定。
我深知器官捐献需要得到家人的同意，因此在此特别强调，我的家人同意并支持我捐献器官的决定。
此外，我指定我的配偶（姓名）为我的器官捐献执行人。
我信任他（她）会按照我的意愿，在我离世后协助办理器官捐献相关手续。
我清楚捐献器官的过程，并愿意承担相关手续。
我了解在捐献器官前，需要由省级体器官捐献办公室派相关人员进行核实评估，并在我生命垂危达到待捐状态后填写器官捐献登记表确认捐献。
我愿意配合相关部门的工作人员，完成这一过程。
我同意器官捐献办公室根据器官分配与共享原则对捐献器官进行分配。
我明白器官捐献是一项公益事业，器官的分配应当公平、公正，以最大限度地救助需要器官的患者。
我要求医院在完成器官捐献后，对我的遗体进行符合伦理原则的医学处理，恢复遗体原貌，并协助我的家人处理善后事宜。
最后，我希望在完成器官捐献后，器官捐献办公室能为我建立纪念碑、纪念网站等，供我的亲属缅怀和纪念。
我希望我的事迹能弘扬奉献精神，鼓励更多的人参与到器官捐献的行列。
鉴于我家庭贫困，我申请器官捐献办公室在符合规定的情况下，对我的家属进行困难救助。
在此，我再次表达我捐献器官的决心和意愿。
我希望贵机构能接受我的申请，协助我实现生命价值的延续。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：（日期）。
成为造血干细胞捐献志愿者的流程
成为造血干细胞捐献志愿者的流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!成为造血干细胞捐献志愿者的步骤指南在当今社会，许多生命得以延续，都得益于无私的造血干细胞捐献者。
人造干细胞捐赠申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的干细胞捐赠中心领导：您好！我叫[您的姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，籍贯[籍贯]，现居住于[居住地]。
在此，我怀着无比崇敬和感激的心情，向贵中心递交这份人造干细胞捐赠申请书。
我深知，这份捐赠不仅是对生命的一种尊重，更是对人类健康事业的一份贡献。
以下是我申请捐赠人造干细胞的相关情况：一、个人基本信息1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 民族：[民族]5. 身高：[身高]cm6. 体重：[体重]kg7. 血型：[血型]8. 身份证号码：[身份证号码]9. 联系电话：[联系电话]10. 电子邮箱：[电子邮箱]二、申请捐赠原因近年来，随着生物技术的飞速发展，人造干细胞在医疗领域展现出巨大的应用潜力。
我了解到，人造干细胞可以用于治疗多种疾病，如血液病、神经系统疾病、心血管疾病等，尤其是对于那些因遗传、疾病或事故等原因无法获得干细胞移植的患者，人造干细胞成为了他们重获健康的唯一希望。
作为一名关心社会、热爱生命的人，我深知人造干细胞对于许多患者来说意味着重生。
因此，我毅然决定捐赠自己的人造干细胞，为那些身处困境的患者尽一份绵薄之力。
三、申请捐赠过程1. 知识储备：在决定捐赠人造干细胞之前，我通过查阅资料、参加讲座等方式，全面了解了人造干细胞的相关知识，包括其制备方法、应用前景、捐赠流程等。
2. 健康状况评估：为确保捐赠过程的安全，我对自己进行了全面的健康状况评估，包括血液检查、肝功能检查、肾功能检查等。
结果显示，我的身体状况符合捐赠人造干细胞的要求。
3. 签署捐赠协议：在了解并确认捐赠流程后，我自愿签署了《人造干细胞捐赠协议书》，明确了捐赠意愿、捐赠方式、捐赠数量等事项。
4. 参加捐赠培训：为了更好地了解捐赠过程中的注意事项，我参加了贵中心组织的人造干细胞捐赠培训，学习了捐赠前的准备工作、捐赠过程中的配合方法以及捐赠后的注意事项等。
5. 确定捐赠时间：经过与贵中心工作人员的沟通，我确定了捐赠时间，并按照要求进行了捐赠前的各项准备工作。
细胞治疗药物申报模板
细胞治疗药物申报模板
细胞治疗药物申报模板如下：
1. 药物名称：（填写细胞治疗药物的正式名称）
2. 药物分类：（填写药物所属的细胞治疗药物分类，如基因治疗药物、干细胞治疗药物等）
3. 药物适应症：（填写药物适应症和治疗领域，包括疾病名称、病情描述等）
4. 药物研发机构：（填写药物的研发机构名称及联系方式）
5. 药物研发历程：（简要描述药物的研发历程，包括研发动机、科研进展、临床试验等关键节点）
6. 药物特点：（描述药物的特点，包括技术原理、药效学特性等）
7. 临床试验结果：（介绍药物在临床试验中的结果，包括疗效、安全性、耐受性等）
8. 市场前景：（简要描述药物的市场前景，包括患者需求、竞争情况、经济效益等）
9. 申报目的：（说明申报该药物的目的和意义，包括满足临床需求、填补市场空白等）
10. 申报材料清单：（列出提交申报的所有材料清单，如临床
试验报告、药品说明书、药理学报告等）
11. 申报联系人：（填写申报药物的联系人姓名、职称、单位、联系方式等）
以上是细胞治疗药物申报模板的基本内容，可以根据实际情况进行调整和补充。
胎盘造血干细胞捐献-志愿表
胎盘组织造血干细胞捐献办理须知国内外研究表明，胎盘组织中蕴含大量的造血干细胞，数量可达同一供者来源脐带血的5-10倍。
为了扩大造血干细胞资源，帮助需要造血干细胞移植的患者，建设胎盘组织造血干细胞（以下简称胎盘造血干细胞）公共库是广东省干细胞产业化基地的社会职责之一。
捐献胎盘是产妇富有爱心的体现，捐献合格的胎盘造血干细胞的用途有以下两方面：（1）面向全社会，提供给有救助需要的非亲缘患者进行造血干细胞配型移植治疗使用；（2）满足相关合法机构的医疗和科研。
广东省干细胞产业化基地向社会各界承诺，捐献合格的胎盘造血干细胞不会用于商业目的。
为了确保非亲缘造血干细胞移植的安全，广东省干细胞产业化基地依据国家卫计委（原卫生部）相关的技术规范，制定了捐献胎盘的严谨筛选标准，分为采集前捐献资格的筛选和采集后检测合格标准，并接受卫计委和省卫生厅的监督检查。
捐献胎盘具体标准公示如下：【胎盘捐献筛选标准】（采集前）1、孕妇18-35周岁2、孕周34周以上3、母婴无并发症（孕高症等）4、单胎5、产前临床检测的原始单据或复印件完整6、《胎盘采集信息表》填写完整、内容真实7、产妇血红蛋白90g/L以上8、孕妇健康调查表各项指标正常9、孕期各项检查指标正常，包括但不限于以下8项：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）10、胎儿父母无遗传性疾病：地中海贫血、G-6-PD缺乏症等11、外阴无活动性疱疹病毒感染的阴道分娩12、产前3天未使用抗生素13、破膜时间不超过12小时14、新生儿Apgar评分大于8分15、新生儿体重大于等于2500克16、胎儿未出现呼吸窘迫17、新生儿无先天性畸形18、脐带胎盘无异常、无病变（无绒毛异常、绒毛血管异常、脐带血管异常、帆状脐带、胎盘绒毛膜羊膜炎、胎盘绒毛血管瘤、绒毛膜囊肿、胎盘实质囊肿、脐带囊肿、胎盘梗死、胎盘颜色苍白等）19、胎盘提前老化：孕周37周之前III级胎盘成熟度【胎盘捐献冻存标准】（采集后）1、胎盘重量在500-600g之间2、胎盘造血干细胞冻存前有核细胞数≥2×1093、胎盘造血干细胞活性、CFU-E、BFU-E、CFU-GM集落水平高4、胎盘造血干细胞数量（CD34+）水平高5、胎盘造血干细胞细菌霉菌等培养阴性6、地中海贫血和G-6-PD检测正常7、母血病毒五项检查阴性：HBsAg、HCV-Ab、HIV- Ab、CMV- Ab、TP –Ab8、有完整母婴健康电话随访记录，且随访结果正常【何为随访】随访是通过电话对捐献通过检测标准暂时入库冻存的胎盘造血干细胞实施的最后一道安全确认程序。
临床干细胞研究中心准入项目申请表
需要的仪器设备
超净台，二氧化碳培养箱，倒置显微镜，冰箱，低温冷冻离心机，液氮罐。
当患者大剂量化疗或自体移植后通过进行自体免疫细胞治疗可以提高无病生存率；对化疗和/或自体移植后残留白血病细胞升高的患者、或易复发的高危移植患者进行治疗，可以清除微小残留病灶，降低复发率；异基因造血干细胞移植术后，对骨髓移植受者作术后供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion，DLI)可在一定程度上诱导受者产生移植物抗白血病反应（graft versus leukemia reaction，GVLR），即骨髓移植物中的供者免疫细胞向残留的白血病细胞发动攻击，从而防止白血病复发。
希望临床干细胞研究中心提供的服务及具体条件
独立的人流和物流通道，独立的培养间、超净台、二氧化碳培养箱、倒置显微镜、冰箱、低温冷冻离心机和液氮罐。
三院临床干细胞研究中心准入项目申请表
年6月23日
项目负责人
科室
血液科
干细胞研究题目
恶性肿瘤的细胞免疫治疗
使用基金ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
研究项目的简要介绍
血液肿瘤是威胁人类健康的一个致命性疾病，虽然目前的放化疗及造血干细胞移植可以延长患者生存时间，但疾病治疗相关死亡率、复发率高，严重的影响了疾病的总体生存率，其预后并不乐观，因此，研究新的治疗手段和方法来改善这一状况是必需的。近年来开展的免疫细胞治疗可以弥补当前治疗方法的不足，改善患者预后、降低治疗相关死亡率及复发率、延长无病生存期。
骨髓库入库申请表
骨髓库入库申请表
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
疾病信息
•疾病名称：
•疾病诊断时间：
•疾病描述：
家族史
•家族中是否有类似疾病的病例：
•是否有亲属接受过骨髓移植：
•骨髓移植的结果：
治疗情况
•是否接受过其他治疗方式：
•治疗方式及效果：
入库申请
•是否同意将骨髓样本存入骨髓库：
•是否同意骨髓样本用于匹配移植：
•是否同意将个人信息用于匹配移植：
•是否同意将个人信息用于科学研究：
其他补充信息
•是否有其他补充信息需要提供：
请在以上空白处填写相关信息，并签名确认。
提交申请后，我们将尽快与您联系并安排后续的骨髓样本采集工作。
感谢您的配合和支持！
注：骨髓库入库申请表的填写是为了收集患者的个人信息和疾病情况，以便进行骨髓样本的采集和存储。
骨髓样本的入库将为匹配合适的骨髓移植患者提供可能，帮助患者恢复健康。
同时，入库的骨髓样本也可以用于科学研究，促进医学进步。
我们承诺对您的个人信息进行保密，并严格按照法律法规的要求进行处理和使用。
自体骨髓外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
自体骨髓外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行。
1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。
2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。
3．动员方案：4.自体外周干细胞冻存在xx市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备AST时应用。
治疗潜在风险和对策医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：1）动员方案的危险和副反应：大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。
血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
其他：2）自体外周干细胞采集：采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。