行政许可申请表——餐饮服务延续

北京市卫生行政许可文书

行政许可申请表

（餐饮服务——延续）

1、□《行政许可申请表》

2、□原《餐饮服务许可证》复印件

3、□原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化

或者无变化的说明材料

4、□卫生行政部门规定的其他材料

5、□《授权委托书》（申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交）。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年月日

05.10.01-WSXK1.2 北京市卫生局制定