气管插管知情同意书

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气管插管知情同意书

特殊危害大概主要下危果素
尔明白根据尔的病情，大概出现以下特殊的并收症大概危害：
一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.
尔共意正在支配中医死不妨根据尔的病情对于预约的支配办法干出安排.
林东矿业集团有限责任总医院之阳早格格创做
气管插管战板滞通气知情共意书籍
患者姓名
性别
年龄
病历号
徐病介绍战治疗修议
医死已告知患者有，需要举止气管插管战板滞通气.
板滞通气的脚段：革新呼吸功能，保护死命体征，为排除诱收加沉果素争与时间.
脚术潜正在危害战对于策：
医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧，医死已告知患者及家属可与患者医死计划有闭患者支配的简直实质，如果有特殊的问题可与患者的医死计划.
5）误吸、肺部熏染战肺不弛；
6）粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞；
7）误进食讲；
8）插管波折；
板滞通气：
1）呼吸机诱收的肺益伤，相闭性肺部熏染；
2）患者不克不迭摆脱呼吸机，呼吸机依好；
3）血流能源教不宁静，血压低沉，心律得常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机分歧步，致呼吸艰易，呼吸功能衰竭继承加沉；
5）病人需要拘束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.

医疗机构气管插管和机械通气知情同意书

气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名：性别：年龄：岁住院号：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议：医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1. 我理解任何麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1 ）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2 ）口腔局部损伤和牙齿脱落；3 ）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4 ）气管软骨脱位；5 ）误吸、肺部感染和肺不张；6 ）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7 ）误入食道；8 ）插管失败；机械通气：1 ）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2 ）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3 ）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4 ）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5 ）病人需要约束治疗；6 ）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7 ）气管食管瘘；4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

气管插管知情同意书模板

1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
林东矿业集团有限责任总医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

气管插管知情同意书

林东矿业【2 】团体有限义务总病院
气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策：
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作依据不同病人的情形有所不同,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操作的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6）粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7）误入食道;
8）插管掉败;
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2）患者不能离开呼吸机,呼吸机依附;
3）血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4）患者与呼吸机不同步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5）病人须要束缚治疗;
6）皮下气肿.纵膈气肿和蔼胸等;氧中毒;
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包括轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操作可能产生的风险和大夫的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2）口腔Fra bibliotek部毁伤和牙齿脱落;
3）咽部沾染.喉头水肿及声带毁伤;
4）气管软骨脱位;
5）误吸.肺部沾染和肺不张;
我授权医师对操作切除的病变器官.组织或标本进行处置,包括病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：

气管插管及人工呼吸机使用知情同意书

广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。

9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。

应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书

丹寨县人民医院
气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书
（续页）
患者及代理人声明
1.我们同意□气管插管 □气管切开 □机械通气术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。 2.医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。我们理解有此不常见的风险可能没有在此列出，具体方式根据病Байду номын сангаас的具体情况有所不同 3.医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问向我的医生讨论和咨询。 4.我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。 6.我理解对我的操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。 7.我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署知情同意书，对预定的操作方式做出调整。 8.我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。 9.医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 10.其他：患者签名签字时间：年 . 月日时分患者代理人签名与患者关系年月日时分 .
签字时间：

气管插管知情同意书

林东矿业团体有限义务总病院
气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标：改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策：
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不罕有的风险可能没有在此列出,具体的操纵依据不合病人的情形有所不合,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操纵的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6）粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7）误入食道;
8）插管掉败;
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2）患者不克不及离开呼吸机,呼吸机依附;
3）血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4）患者与呼吸机不合步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5）病人须要束缚治疗;
我懂得我的操纵须要多位大夫配合进行.
我并未得到操纵百分之百成功的承诺.
我授权医师对操纵切除的病变器官.组织或标本进行处置,包含病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年代日
大夫陈述
我已经告诉患者将要进行的手术方法.此次手术及术后可能产生的并发症和风险.可能消失的其它治疗办法并且解答了患者关于此次手术的相干问题.
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包含轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操纵可能产生的风险和大夫的对策：

医院知情同意书-气管插管和机械通气知情同意书

气管插管和机械通气知情同意书
****医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

气管插管、呼吸机辅助呼吸知情同意书【范本模板】

重庆西南铝医院
气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书
科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业
目前诊断：
根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：
1、气道损伤、出血；
2、窒息、心跳呼吸骤停
3、呼吸机相关性肺炎
4、气压伤、气胸、血气胸
5、脱机困难
6、咽喉水肿；
7、其它无发生预料的危险因素危及生命;
我医方将严守操作规程,细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低,出现上述情况，医方将全力积极抢救。

请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任,同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！
患者：
家属：与患者关系:
受委托单位负责人或受委托人：。

气管插管知情同意书

气管插管和机械通气知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有，需要进行气管插管和机械通气。

机械通气的目的：改良呼吸功能，保持生命体征，为排除引发加重要素争取时间。

手术潜伏风险和对策：医生见告患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作依据不一样病人的状况有所不一样，医生已见告患者及家眷可与患者的医生议论有关患者操作的详细内容，假如有特别的问题可与患者的医生议论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经惹起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损害和牙齿零落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损害；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）黏液栓、痰栓等惹起急性气道堵塞；7）误入食道；8）插管失败；机械通气：1）呼吸机引发的肺损害，有关性肺部感染；2）患者不可以离开呼吸机，呼吸机依靠；3）血流动力学不稳固，血压降落，心律失态，心功能衰竭等循环功能阻碍；4）患者与呼吸机不一样步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭持续加重；5）病人需要拘束治疗；6）皮下气肿、纵膈气肿随和胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解假如患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

5.假如患者的体位不妥或不遵医嘱，可能影响操作成效。

特别风险或主要高危要素我理解依据我的病情，可能出现以下特别的并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。

患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。

我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

ICU各种知情同意书【范本模板】

ICU气管插管知情同意书姓名:___ 性别：__ 年龄:__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。

在一般情况下均能顺利完成。

但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况:1、牙齿松动或脱落;2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息;3、插管后损伤声带,气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常,呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。

对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症,家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。

院方将以高度的责任心,积极地尽力给予预防和治疗.签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号:____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重,随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。

由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。

2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要,在ICU内可能需进行下列操作。

①中心静脉穿刺置管;②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开,纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停,进行胸外心脏按压,电击除颤等。

气管插管和机械通气知情同意书

医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁床位号______床医生已告知患者患有______________________________________________需要进行气管插管，必要时机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为治疗、解除诱发加重因素争取时间。

操作潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；插管失败；8）因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。

插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。

插管时易引起心律失常，甚至导致心搏骤停等。

插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。

插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需重新插管或气管切开。

插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管瘘等。

机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，脱机困难，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

气管插管和机械通气术知情同意书

浙江 XX医院气管插管和机械通气术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号尊敬的患方：您好!根据目前的病情，患者有气管插管和机械通气术适应症，医护人员特作如下知情告知及沟通，请认真阅读理解并作知情同意签字。

一、医师告知：【目前诊断】【麻醉方式】【疾病及操作相关告知】操作目的：【操作中或操作后可能出现的并发症、操作风险及对策告知】1、几乎任何操作及麻醉都存在意外和风险。

2、此技术可能发生的风险：气管插管：☐刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；☐口腔局部损伤和牙齿脱落；☐咽部感染、喉头水肿及声带损伤；☐气管软骨脱位；☐误吸、肺部感染和肺不张；☐疾病本身导致粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；☐误入食道；☐插管失败；机械通气：☐呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；☐患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；☐血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；☐患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；☐病人需要约束治疗；☐皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；☐气管食管瘘；4、如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管等意外，甚至死亡。

5、由于个人病情及体质的特殊性会有可能出现一些特殊的并发症和风险。

6、其他：我们医院将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生操作意外或并发症，我们将及时对并发症进行相应处理，积极采取相应的抢救措施。

但由于医学科学本身存在局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，同时，一些少见罕见的并发症和风险也不能完全预见及完全告知，敬请理解。

我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，我认为患方已理解了上述信息。

紧急气管插管知情同意书(x)

XX医学院附属第二医院紧急气管插管知情同意书
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.临床诊断：
2.患者因病情需要拟行紧急气管插管术，其他替代治疗：不插管：呼吸衰竭，心跳呼吸停止，患者死亡可能。
在操作过程中发生以下并发症可能：
1)患者因个体差异等原因对麻醉药物（局部麻醉药物、镇静药物、镇痛药物和肌肉松弛剂等）和/或其它相关药物发生过敏和中毒等不良反应，导致原有病情加重、休克、心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害和死亡等严重后果。
2)低氧血症、二氧化碳蓄积和咽喉镜刺激等极有可能导致反射性的心脏停跳。
3)气管插管诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等的发作。
4)气管插管导致牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等器官损伤、喉水肿和声嘶等并发症。
5)发生恶心、呕吐、返流、误吸和喉痉挛等、致使气道梗阻、呼吸抑制、呼吸停止和肺部感染等呼吸道相关并发症。
年月日时分
气管插管后记录：操作医Fra bibliotek签字：年月日时分
6)气管插管失败，以及其他难以预料的并发症和意外。
我院医务人员将以良好的医德医术为患者施行气管插管，力争将风险降低到最低限度。
主管医师签名：操作者：
年月日时分
上述情况已经了解，经慎重考虑，患者及家属对气管插管的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意实施气管插管，签字为证。
患者（家属代表）签字：与患者关系：

拔除气管插管同意书

郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日。