气管切开术知情同意书
医院气管切开知情同意书
医院气管切开知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关气管切开的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您家属进行气管切开操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次气管切开相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管切开。
2.鉴于患者目前病情，需要进行气管切开。
由于已知或未知的原因，气管切开可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
因此，医生不能对气管切开是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道气管切开的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管切开。
在气管切开实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管切开。
3.您/家属的主诊医生是，气管切开将由医生执行。
您/家属目前的诊断是：4.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
4.1 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。
4.2 此次手术的原因是：（1）预期或需要较长时间机械通气治疗。
（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困难。
（3）反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差。
（4）减少通气死腔，利于机械通气支持。
（5）因喉部疾病致气管狭窄或阻塞而无法插管。
（6）头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
（7）高位颈椎损伤。
4.3 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①室息，呼吸、心搏骤停;②出血;③气胸、皮下气肿和纵隔气肿;④空气栓塞;⑤导丝折断或损伤局部组织;⑥切口感染;⑦气管破裂;⑧喉狭窄;⑨吞咽困难;○10气管食管瘘;○11气管软化;○12拔管困难，需要长期带管;○13必要时需更换气管套管;○14甲状腺损伤及出血;○15其他意想不到的情况。
4.4 针对上述情况，我们将严格遵守医疗操作规范，采取防范措施，仔细操作，密切观察病情变化，出现问题及时处理，力争将风险降至最低限度。
带气管切开套管出院患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
患者/家属要求带气管切开套管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、血管损伤，出血；食管损伤，气管-食管瘘：注意头颈位置，勿过屈曲、勿过 伸，保持头、颈、躯干在同一轴线转动；吸痰动作轻柔，吸痰管柔韧度适中；发生 出血、气道内吸出食物，请专业医生查找原因并处理。 2、脱管、窒息、再次置管困难：妥善固定套管，松紧度以容纳一指为宜，搬动时 注意固定套管；套管脱出立即找专业人员处理。 3、肺部并发症：肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。保持室内空气清 新，温度，湿度，每天早晚定时通风两次，每次半小时；吸痰严格无菌操作；气管 切开处保持清洁，有污染随时换药；气管切开内套管每日更换2次，高压灭菌。发 生肺部感染请及时就诊。 4、误吸、气道梗阻、痰液阻塞：气管切开处用无菌纱布覆盖，防止异物落入；及 时吸痰，保持气道通畅；根据痰液粘稠度湿化吸痰，气管滴药时，使针管与针头分 离，防止针头落入气管内。 5、其他难以预料的意外。 护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并 且解答了相关问题。 护士签名： 患者/家属知情选择：护士已经告知我带气管切开套管出院的潜在风险和防范对 策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我志愿带气 管切开套管出院。 患者签字： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 。 与患者的
关系Biblioteka
气管切开知情同意书【范本模板】
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。
气管切开术手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式气管切开术拟定麻醉方式全麻拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外2、术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤3、术中损伤重要的神经（如喉返神经）组织而致功能障碍4、术中出现呼吸心跳骤停5、切口感染，并发肺部感染本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
谈话医师签名：主治医师签名：年月日。
气管切开同意书
普定县人民医院气管切开知情同意书姓名杨仕发性别男年龄 52 岁住院号 0429初步诊断：1.呼吸衰竭；2.肺部感染；3.气管切开术后。
手术目的：现患者气管插管时间过长，目前尚不能停呼吸机。
气管插管时间过长可能导致压迫声带致声嘶，或气管粘膜缺血坏死等并发症，故需行气管切开，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。
根据患者的病情，需要进行气管切开术，术中及术后有以下可能风险：1、麻醉过程中出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡；2、气管切开主要缓解喉部疾病所致呼吸困难，不能缓解其他因素导致呼吸困难；气管切开术为机械通气建立的必要手段，是抢救重症患者的紧急措施。
危重患者往往出现呼吸、心跳停止，因头过伸，刺激迷走神经兴奋，致呼吸、心跳骤停可能，甚至死亡；术中出血、解剖变异、颈部短、体位限制、肥胖导致手术操作困难，术中分离甲状腺及邻近器官、组织，致大出血、损伤甲状腺等可能；术中发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能。
3、术后出血、感染可能；因凝血障碍、DIC等因素，术后发生出血难止，甚至死亡可能；长期带管者导致无名动脉等血管磨损，造成致命性出血；术后长期带管，使气管食道瘘发生机率增加；术后发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能；术后肺部感染发生或原肺部感染加重可能；术后患者出现喉、气管狭窄，导致长期或者终身带管可能；术后呼吸困难缓解不明显甚至不缓解可能；术后因自身病情恶化，死亡可能。
4.患者已行2次气管切开术，结合病史考虑气管疤痕导致气道狭窄，现行气管切开，可能出现大出血、气切套管进入气管不畅等危及生命甚至死亡。
医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。
作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定□同意进行气管切开术，并愿意承担此次操作带来的风险。
□不同意进行气管切开术。
病人签名：家属（或委托代理人）签名：医师：日期：。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。
气管切开术知情同意书
气管切开术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗气管切开术风险：1.麻醉并发症，严重可致休克，危及生命。
2.所用药物都可能产生副作用：包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命心脑血管意外、心律失常、心跳骤停，窒息等。
3.术中损伤气管周围组织可导致血管损伤、大动脉出血、食管损伤气管-食管瘘。
必要时行手术修补；神经损伤包括喉返神经、喉上神经等；甲状腺损伤、出血；皮下气肿、气胸及纵隔气肿，严重者可引起窒息。
4.因手术垫肩或体位变动导致原发病加重甚至危及生命。
5.术中、术后伤口出血。
6.肺部并发症，如肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。
7.术后伤口感染不愈合或愈合延迟。
8.气管内肉芽及皮肤周围肉芽；术后喉狭窄。
9.呼吸功能不佳导致拔管延迟或终生带管，说话困难10.置管位置不佳，必要时二次手术。
11.术后脱管。
12.诱发隐匿性疾病暴发恶化。
13.其他无法预知或不能防范的并发症及意外。
(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：气管插管相关替代治疗方案的风险：1.不宜长期留置气管导管,易导致气管食管瘘,气道痰痂堵塞,窒息,严重时死亡。
2.气管手术或气管塌陷时不适用。
患者声明：1.医生已向我解释气管切开术相关内容。
2.我已了解气管切开术相关风险，以及这些风险带来的后果。
3.我同意授权气管切开术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
4.我了解当气管切开术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。
7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。
9.医生已解释患者预后及不进行该气管切开术所面临的风险。
10.我了解医生无法保证该气管切开术可以缓解患者病情。
11.医生已向我充分解释患者病情及该气管切开术的具体方案。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
气管切开 手术同意书
科室外三病房床号G3门诊号 住院号1114870
姓名陈从西性别男年龄67 岁职业住址
术前诊断：脑出血
拟行手术名称：气管切开术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1、麻醉意外致呼吸心跳骤停。
2、术中损伤大血管，致失血性休克、窒息，引起死亡。
3、术中损伤喉返神经，致术后声嘶、吞咽困难。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
20年9 月21 日
4、术中损伤甲状腺，致术后甲状腺功能低下。
5、术中损伤胸膜，致气胸、皮下气肿、纵隔摆动，引起心跳停止。
6、术后切口感染、肺部感染加重。
7、术后气管─食管漏气管狭窄。
8、其他意外情况。
虽然采Байду номын сангаас各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
气管切开同意书
灵璧县人民医院
特殊检查特殊治疗同意书
1
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：
目前诊断：
一、特殊检查特殊治疗项目名称：经皮气管切开术。
二、目的及必要性：1、患者持续神志嗜睡，呛咳无力，痰多不能咳出。
2、保持气道通畅。
3、利于气道分泌物排除和肺部感染控制。
三、可能出现的并发症或风险：
1、麻醉意外（心跳、呼吸骤停等）。
2、术中重要血管、神经损伤（诸如候返神经损伤，声音嘶哑，甲状腺上动脉损伤出血），皮下积血积液、血胸、气胸等。
3、术后伤口感染、愈合延迟等。
4、气管食管瘘。
5、气管切开留置套管脱落等。
6、拔管后气管瘢痕引致气管狭窄。
7、术后颈部瘢痕，影响美观。
7、拔管困难。
8、有其它意想不到的情况发生的可能；
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑后决定接受气管切开操作，并愿意承担后可能出现的并发症、风险、预后及费用。
并授权医师在遇有紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：
患者/法定监护人/委托代理人/意见：日期年月日
主管医师签名：日期年月日
科主任（上级医师）签名：日期年月日
1。
气管切开手术同意书)
气管切开手术同意书
患者＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿床号＿＿住院号：＿＿＿＿。
目前诊断为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
因患者病情需要，经医生研究决定后需作气管切开术，已向患者家属详细介绍有关气管切开术的必要性、危险性，及术中术后可能出现的风险及意外等，患者家属表示愿意与医院合作，对气管切开术中术后可能发生的问题能够理解，同意接受气管切开术，并愿承担相关风险。
气管切开术中术后可能发生的风险及意外如下：
1、xx意外
2、术中伤及邻近组织、血管、神经，致大出血休克、甲状腺危象等。
3、术中切开困难，窒息可能。
4、术后气胸、血胸、纵膈气肿、皮下气肿、气管食管瘘、气管胸膜瘘、
声嘶、饮水呛咳、抽搐、伤口渗血不止等。
5、术后气管导管脱出、堵塞，需更换导管。
6、术后伤口及肺部感染。
7、术后伤口不愈合、延迟愈合可能，
8、术后瘢痕形成，影响美观。
9、术后气管软化致拔管困难，需终身带管可能。
10、其它难以预料的意外。
谈话医生：＿＿＿＿＿患者家属签字：＿＿＿＿与患者的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
1/ 1。
气管切开同意书
手术（操作）志愿书
病案号____________
一
般
项
目
患者姓名__________性别______ 年龄______
科室__________病房______ 床号______
目前诊断：
拟行手术（操作）名称：气管切开
风
险
告
知
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于)：
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：_________签字日期：_________
手术操作拒绝声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________
签字日期：________签字日期：_________
备注
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；
2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。MR-75
3．口、鼻腔粘膜坏死、出血，牙齿脱落
4．喉头水肿
5．病人耐受差，镇静药物用量大
医师签字：_____________________________日期： _____________
气管切开
侵入性检查/治疗知情同意书
科室：
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
检查/治疗项目：气管切开术
检查/治疗目的：
避免长期经鼻或经口插管带来的并发症，吸痰方便，便于气道管理，减少人工气道的长度，节省呼吸功，缩短了机械通气时间。
本次检查/治疗可能出现的并发症：
本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
患者、家属பைடு நூலகம்见：
患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
1.麻醉意外；2.术中、术后出血；3.周围软组织、神经损伤；4.切口、肺部感染；5.皮下气肿、纵隔气肿、气胸；6.假道；7.气管食管瘘；8.气管狭窄；9.呼吸心跳骤停；10.其他一些不可预料的后果等。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍家了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。
签字日期：20年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病介绍和医疗建议：
1.医师已告知我患有_________疾病，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要进
行气管切开术。
手术潜在风险和对策：
医师告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医师的对策：
1.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。
2.术中损伤气管周围组织，可导致：
i.血管损伤，出血；
ii.食管损伤，气管—食管瘘：少见、较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；
iii.神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；
iv.甲状腺损伤、出血；
v.皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数与数日后可自行吸收，不需要作特殊处理；
vi.气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。
此时应行胸膜穿刺，抽除气体。
严重者可行闭式引流术。
3.出血：术中伤口少量出血。
可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能
需手术结扎出血点。
术后出血，对症处理。
4.由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。
5.肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎，肺不张等。
6.术中、术后急性窒息致死亡。
7.术后喉狭窄。
8.置管位置不佳，必要时二次手术。
9.术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。
10.术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。
11.其他难以预料的意外。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸
烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名_________________
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受气管切开术。
患者签名______________-
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________-与患者关系________。