重点部门医院感染管理考核办法

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检查
无菌操作不规范一人次扣1分；着装不合要求，一人次扣0.5分。
2、操作前后应严格洗手，必要时进行手消毒。
2
检查
做不到一人次扣1分。
3、病人入室换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。
2
检查
做不到一人次扣0.5分。
重点
部门
医院
感染
管理
4、坚持定期清洁、消毒制度（空气、地面及各种物体表面），湿式拖擦，有专用清扫工具（抹布、拖把每日用后用500MG/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用）。
一项不符合要求扣1分。
4、工作人员入室前应严格洗手、戴帽子、口罩。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。
4
现场检查
一项不符合要求扣1分。
5、护理顺序为先护理普通病儿，后护理隔离病儿。接触隔离新生儿要严格洗手与手消毒。
4
现场检查
做不到一次一项扣1分。
6、护理新生儿的有关用品，要专婴专用，一用一消毒。
缺一项扣3分，一项未落实扣3分。
5、建立健全日常清洁、消毒制度，各诊室保持环境清洁、整齐，注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时消毒处理。
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现场核查
无制度扣8分，一处不清洁扣0.5分。
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒，清洁干燥保存。
8、留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。
4
现场检查
达不到要求不得分。
9、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照《治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理》；观察室的医院感染管理参照《病室的医院感染管理》。
现场检查
做不到按标准扣分。
二、治疗室、处置室、换药室
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1、医务人员严格执行无菌技术操作。进入室内衣帽整洁，戴口罩。
1
做不到扣1分。
严格执行各病种消毒隔离制度。
2
做不到，造成传染病播散可能的扣2--5分；不合要求扣0.5--1分。
医务人员在诊察不同病人间应严格洗手或手消毒。
1
做不到一人次扣1分。
病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。
1
做不到一次扣1分。
病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。
地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000MG/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面30分钟后，用拖把拖干净。
3
检查
环境不洁一次扣0.5分；做不到一次扣1分；无专用清扫工具扣1分。
5、室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，物品按区有序放置，无菌物品放置专柜。标志清楚。
2
检查
不合要求一次扣0.5分；分区不明确扣1分；工作人员不清楚一人次扣1分。
2
检查
做不到一次一项扣0.5分。
18、紫外线灯管经常擦拭，保持清洁，每周定期用95%酒精擦拭一次（并记录）。
2
检查
做不到一次扣0.5分；有灰尘一次扣0.5分。
19、注射、治疗时应铺无菌盘，注明铺盘时间，有效期4小时。
2
检查
做不到一次一项扣1分。
20、无菌持物钳（镊）及其容器每周灭菌更换2次，并更换灭菌剂。若为无菌干燥持物镊，有效期为4小时。
4
实地检查
一项达不到要求扣1分。
6、进入产房应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换拖鞋（定期擦洗消毒）。
4
实地检查
做不到一次一项扣0.5分。
7、严格遵守无菌技术操作规程。
48、每个产妇分娩后，必须进行终末消毒处理。
4
实地检查
做不到一人次扣1分。
9、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。
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查阅预检分诊制度，查阅就诊登记。
无制度扣8分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。
3、各诊室有流动水洗手设施，或备有速干型手消毒剂
5
现场核查
一项做不到扣1分。
4、有群发性原因不明的发热伴呼吸道症状病人及短时间内出现大量腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的报告制度及隔离措施。
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查看制度及措施落实情况。
2
检查
做不到一次一项扣1分。
21、止血带一人一用一消毒。
2
检查
做不到一人次扣0.5分。
22、物品浸泡消毒符合要求，有浸泡时间（或使用时间）。
2
检查
一件次不合格扣0.5分。
三、病室
50
1、室内空气清新，每日定时通风换气，必要时进行空气消毒。
3
检查
空气污浊，一次扣0.5分；做不到一次扣1分。
2、地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。先用1000MG/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面30分钟后，用拖把拖干净。拖把每日用后用500MG/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
3
检查
做不到一人次扣1分；一处不洁扣05分。
5、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
3
检查
做不到一人次扣1--3分。
6、抽血、注射等各种治疗后，将使用的止血棉球、安瓿等收回集中处理，禁止随便丢弃。
3
检查
做不到一次扣0.5分。
7、各类监护仪器设备、卫生材料等每日清洁，遇污染时及时消毒。
3
检查
做不到一人次扣3分。
13、卫生保洁人员掌握清洁、消毒方法（消毒剂的浓度及用法）。
3
提问或查看卫生员。
不合要求一次扣0.5分。
14、传染病房在普通病房基础上还应达到以下要求：
10
检查
病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。
1
分区不明确扣3分；工作人员不清楚一人次扣1分。
不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人。
4
现场检查
做不到一次一项扣1分。
7、对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。
4
现场检查，提问2名护理人员。
未采取措施扣2分，护士不知晓保护性隔离措施一人扣1分。
8、患传染病或疑似传染病的新生儿，收住传染科；耐药菌感染的新生儿收住隔离病房。采取相应隔离措施。
4
现场检查，提问2名护理人员。
未按隔离要求收住新生儿扣2分，护士不知晓隔离措施一人扣1分。
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1、现场核查，有消毒或灭菌日期。
2、提问有关人员消毒方法。
无消毒灭菌日期一件扣0.5分，发现非一人一用一消毒一项扣1分，不清楚消毒方法一人此扣1分。
7、医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
5
询问医务人员，核查个人防护设施及用品。
无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施一人次扣1分。
1
做不到一次扣0.5分。
室内空气每日定时通风换气并消毒。物体表面、地面每日湿式清扫，遇污染用1000---2000MG/L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟。
1
空气污浊，环境不洁一处扣0.5分；做不到一次扣1分。
病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应焚烧处理。
1
做不到一次一项扣1分。
2
检查
做不到一次一件扣1分。
13、治疗车上物品摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车，换药车应备有手消毒液。
2
检查
不合要求一次一项扣0.5分。
重点
部门
医院
感染
管理
14、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
6、无菌物品按灭菌日期先后，依次放入专柜，过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。
3
检查
做不到一次扣1分；一件不合格无菌物品扣0.5分。
7、无菌物品必须一人一用一灭菌。
3
检查
做不到一人次扣1分。
8、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。注明开启时间，最好采用小包装溶媒。
4
查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。
一处达不到要求扣1分。
10、对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘按医疗废物处理。
4
询问1—2名医务人员，查看登记记录。
无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣2分。
五、新生儿病房（室）：
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1、新生儿病房应相对独立，布局合理，每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米。
4
现场核查
一项不符合要求扣1分。
4、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施及外科手消毒的要求。
3
查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作。
一处达不到要求扣1分，一人次不规范扣1分。
5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
4
现场查看执行情况。
发现一人违反操作规程扣1分。
6、手术部的环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求。
3
检查
做不到一项不合要求扣1分。
15、医疗污物与生活垃圾分别放置于黄色、黑色污物袋内，每日倾倒并清洁污物桶一次。
2
检查
做不到一次一项扣0.5分。
16、特殊感染病人用后的的敷料、布类等污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械单独浸泡消毒后再按一般器械处理。
3
检查
做不到一次扣3分。
17、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等置于红色污物袋内，密闭运送，焚烧处理。