结肠癌手术入路间隙
右半结肠癌内侧入路切除疗效观察
右半结肠癌内侧入路切除疗效观察作者：吴世乐来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】目的观察右半结肠癌采用内侧入路切除的治疗效果。
方法选择我院2008年9月-2011年9月35例右半结肠癌患者资料进行回顾性分析，所有患者均在腹腔镜下内侧人路行右半结肠切除术，观察患者平均手术时间、平均肠道排气时间、平均出血量、平均淋巴结清扫数目、平均住院时间及并发症发生率。
所有患者均随访6-36个月，对复发及转移情况进行观察。
结果本组35例患者均成功完成手术，无1例中转开腹，平均手术时间（161.7±19.6）min，平均淋巴结扫清数目（16.8±3.7）个，术中平均出血量（75±22）ml，平均排气时间（65.3±17.6）min，患者平均住院时间（10.5±1.5）d。
所有患者均得到6-36个月的随访，无1例死亡病例与复发转移。
结论右半结肠癌采用内侧入路切除具有创伤小，患者恢复快，近期疗效好的优点，是右半结肠癌患者手术治疗的有效方法。
【关键词】右半结肠癌；内侧入路切除；效果右半结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，外科切除是主要的治疗方法［1］。
由于方便腹腔镜手术的操作，一直以来在腹腔镜下行右半结肠根治术均采用外侧入路，其操作顺序是先游离右半结肠，再离断血管。
但这种操作方式中的部分操作与肿瘤根治手术的原则不符合［2］，可能对患者的预后产生不良的影响。
为了遵循肿瘤根治手术的原则，本研究选择我院2008年9月-2011年9月35例右半结肠癌患者在腹腔镜下采用内侧入路切除术，先行血管处理，使患者得到更发的治疗。
从随访36个月情况显示，效果满意，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料我院2008年9月-2011年9月35例右半结肠癌患者，其中男21例，女14例；年龄51-76岁，平均年龄（66.5±15.5）岁；其中盲肠癌2例，升结肠癌22例，结肠肝曲癌11例，所有患者均经结肠镜检查，病理确诊为恶性肿瘤。
手术记录：右半结肠切除
手术记录：右半结肠切除
术前及术后诊断：
术前诊断：右半结肠癌
术后诊断：右半结肠绒毛状腺瘤，部分区域上皮内瘤变，部分区域高分化腺癌手术方式：
患者行开腹右半结肠切除术，手术过程中，术者仔细分离并切除病变肠段，同时切除淋巴结，并进行肠管吻合。
麻醉方式：
患者行全身麻醉联合连续硬膜外麻醉。
手术经过：
手术开始后，术者首先进行常规消毒和铺巾，然后切开腹部正中线，入腹后首先进行探查，确认病变位置。
在分离右半结肠的过程中，术者特别注意保护肠系膜血管，避免损伤。
随后，术者仔细清扫了相关淋巴结。
在切除病变肠段后，术者进行了肠管吻合，确保吻合口无张力，吻合口通畅。
手术过程中，术者不断用生理盐水冲洗创面，保持手术野清晰。
在整个手术过程中，术者精细操作，尽量减少创伤。
术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染；
2.术后禁食，待肠蠕动恢复后逐步恢复饮食；
3.密切观察生命体征及腹腔引流情况；
4.鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复；
5.术后根据患者情况，制定个性化的康复计划。
总之，本次手术过程顺利，术者严格遵守无菌原则，精细操作，完整地切除了病变肠段并清扫了淋巴结。
术后患者恢复良好，生命体征稳定。
我们将继续密切关注患者的病情变化并给予相应的治疗措施。
手术分享腹腔镜右半结肠癌根治术（含讲解及专家点评）
手术分享腹腔镜右半结肠癌根治术（含讲解及专家点评）“相对于左半结肠及直肠，右半结肠的手术技术更加成熟，难度更加适中，术者更易掌握，也更能体现术者基本功。
CRC领域知名专家点评：“该右半结肠癌手术整体比较漂亮：遵守无瘤原则（淋巴结清扫超过40枚），血管裸化彻底，同时兼顾肿瘤外侵部位扩大切除范围及膜解剖的平衡......”温馨提示：下方部分图片高能（血腥），非专业人士慎看！病例简介：患者：女性，65岁，腹痛伴便血3月余；肠镜：升结肠环周肿物，内镜不能通过；病理结果：中分化腺癌；CT：升结肠肿物，cT4aN1M0；BMI：28.6kg/m2CT显示肿瘤位置：（点击可看大图↓↓↓）术者站位：主刀和扶镜手站于右侧，助手站于患者两腿之间。
Trocar位置：手术入路方式：从尾侧到头侧，从上至下逆时针单向循环。
探查腹腔和肝脏：肝脏表面光滑，无明显肿瘤转移；肿瘤位于升结肠中段，靠近肝区，侵犯结肠系膜。
手术步骤：1、分离黏连部位2、沿末端回肠打开小肠系膜3、沿回结肠血管蒂分离4、打开黄白交接线进入左侧Tolid间隙5、游离盲肠和阑尾，显露右侧生殖血管和输尿管6、游离十二指肠水平部，沿肠系膜上静脉清扫淋巴结7、游离回结肠动静脉8、根部离断回结肠动静脉9、拓展胰腺前间隙10、沿肠系膜上静脉（SMV）左侧分离动脉11、离断结肠右动脉（RCA）12、离断结肠中动脉（MCA）右支13、解剖胃结肠干分支14、离断结肠中静脉（MCV）15、离断副右结肠静脉（ARCV）16、离断胃网膜右静脉（RGeV）17、弓内离断胃结肠韧带18、清扫幽门下淋巴结19、离断胃网膜右动静脉手术创面展示：吻合方式：腹正中切口，行回肠结肠侧侧吻合。
手术标本展示：系膜完整术后病理：pT4aN2M0淋巴结清扫数量：中央组1枚，中间组2枚，肠旁3枚，共清扫40枚。
专家点评（评审专家包括：胡志前教授、钱群教授、刘骞医生等）：手术整体较成功：遵守无瘤原则（淋巴结清扫超过40枚），血管裸化彻底，同时兼顾肿瘤外侵部位扩大切除范围及膜解剖的平衡；两点建议：1、手术助手配合有待提高，应该保持锥形向上牵拉，才能更好展现间隙；2、系膜平面剥离、血管根部阻断，缺乏清扫过程。
右半结肠手术体位摆放的要点
右半结肠手术体位摆放的要点
右半结肠手术体位摆放的要点包括以下几点：
1.仰卧位：患者仰卧，身体右侧靠近手术台边缘，手术部位垫高约30°，双上肢自然放于身体两侧并固定，左上肢贴近身
体，扎入手术床内侧。
2.建立静脉通道：右上肢建立静脉通道并外展，角度不得超过90°。
3.麻醉前准备：准备好两组液体，一组用于外周输入，另一组用于中心静脉输入。
麻醉好以后做好眼睛的保护。
4.术中变化体位：巡回护士应及时调整手术床，做好患者的约束，防止坠床。
5.术中密切观察患者生命体征的变化。
6.术中及时清理超声刀头并检查完整性。
7.抗生素使用前做好“三查七对”。
8.输血时注意“三查十对”，巡回护士和麻醉医生逐项核对。
9.注意标本的核对。
10.按时完成各项护理记录单并及时签名。
以上信息仅供参考，具体体位摆放的要点应根据患者的具体情况和手术需求进行调整。
2023结直肠系膜、筋膜和间隙的定义及名称中国专家共识(完整版)
2023结直肠系腹、筋膜相间隙的是义及各部申国专家共识（完整版）摘要解剖学是外科手术的基础，但基于P体解剖的传统解剖学概念已经不足以指导现代外科手术的开展。
随着组织胚胎学的深入研究和高分辨率腹腔镜下｜｜伍床解剖的开展，外科医师对人体解剖的认知不断更新，同时也出现了用于指导外科手术的重要概念和名词，包括系膜、筋膜和间隙等。
但是，这些概念和名词在不同时代涵义不同，同一名词命名不同，同一解剖结构在不同部位命名也不同，对国内学术交流及青年医师的培养十分不利。
鉴于此，中国医师协会外科医师分会结亘肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠旺门功能外科分会共同牵头，组织全国结直肠外科专家，对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进行统一的描述和命名，以使外科医师更加深入地理解结直肠手术相关的现代解剖学，并促进学术交流。
解剖学作为一门古老的学科，始于2500年前的希波克拉底和亚里士多德时代，是外科手术学发展的基石。
随着高分辨率腹腔镜技术的进步，外科医师在手术解剖中得以观察到更为精细的人体结构，外科解剖学也从传统的解剖逐步发展为基于组织胚胎学的现代解剖学。
然而，由于结直肠外科发展历史悠久，在学科发展过程中，结亘肠手术相关的解剖名词存在命名争议和混j肴，严重影响着国内学术交流及青年医师的培养。
在此背景下，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、国家卫生健康委员会能力建设和继续教育外科学专家委员会结直肠外科专业委员会和中国性学会结直肠旺门功能外科分会共同牵头，组织相关领域的专家进行了多次讨论，对结直肠手术相关的系膜、筋膜和间隙进了统一的描述和命名。
本共识采用国际通用的Delphi法，所高专家对每个名词的描述和命名进行投票：得票数三80%，为一致同意；得票数60%～80%，为基本同意；得票数二80%，为未达成共识。
右半结肠 - 几点认识
三者共同形成右半结肠游离的外科平
面。
胚胎发育过程中肠管的旋转过程：
背侧肠系膜以肠系膜上动脉（SMA）为中心旋转并固定，最终，
与后腹膜融合。
结肠的大部分固定于后腹膜上。（箭头代表肠管的旋转方向）
右结肠后间隙范围：
中线侧界 肠系膜上静脉主干 外侧界
头侧界 尾侧界
右结肠旁沟腹膜返折
十二指肠降段和水平段下缘，经此 与横结肠后间隙、胰后间隙交通 小肠系膜根尾端、回盲部
和回结肠血管蒂。
SMA：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，SMV为指引，根据回结肠
动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠 血管的解剖。
右结肠后间隙
中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应横结肠； 中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。
SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重 要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、 右结肠血管和中结肠血管 1. SMV位置表浅，腹腔
• IVC: 回结肠静脉 • MC: 结肠系膜
镜下呈特殊的蓝色条
状外观。 2. 分别向上张紧横结
肠及其系膜，向右上
牵拉回盲部，则清晰 可见肠系膜上血管蒂
根部的主淋巴结以及清扫外科干周围淋巴结。
比较项 优点
外侧入路 单从手术操作而言， 外侧入路更 为简单。在完成结肠系膜游离后， 可将右半结肠直接提起牵拉，快 速行淋巴结清扫。
内侧入路 1、从手术效果观察，中间入路手 术具有明显的优势。中间入路不接 触和挤压瘤体，更加符合无瘤原则。 2、先断血管可观察肠壁颜色，便பைடு நூலகம்于分离。
右结肠后间隙
Henle干：又称胃结肠静脉干（GCT）；由副右结肠静脉（SRCV） 与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV） GCT的出现率为40%~50%。其根 部多紧贴胰颈下缘；
胃癌结直肠癌手术记录
右半：取右侧经腹直肌切口，逐层切开腹壁，探查如上述，向上延长切口至右侧肋缘下2cm，下方达髂前上嵴稍下方，放置切口保护器。
将胃结肠韧带切断后，在结肠中动脉左右支之间系膜无血管处切开，向下方直至横结肠系膜和小肠系膜、升结肠系膜三者交汇处。
将回肠距离回盲部15cm处小肠系膜切开，切断小肠系膜并予以结扎。
紧贴肠系膜动、静脉向上解剖分离，清扫血管旁淋巴结。
在回结肠动脉汇入肠系膜上动、静脉的根部结扎切断回结肠动脉。
切开小肠系膜至横结肠系膜、升结肠系膜和小肠系膜的交汇处。
分别解剖出右结肠动、静脉，根部结扎。
显露结肠中动脉根部，保留左支切断结肠中动脉右支。
将右结肠外侧腹膜切开，沿腰大肌前向内侧解剖，完全游离右半结肠和回盲部。
然后切断回肠、横结肠，0.05％洗必泰冲洗腹腔。
回肠和横结肠端侧吻合（28号国产）并加强，国产闭合器关闭横结肠残端，丝线漿肌层加强，并关闭系膜，清点器械无误后逐层关闭切口。
横结肠：取上腹部正中切口，逐层切口腹壁，探查如上，延长切口上方至剑突，下方绕脐至其下方3-5厘米，置切口保护器。
在胃网膜血管胃侧切断大网膜，根部清扫切断胃网膜右血管。
向左切开大网膜至脾结肠韧带，向右切开大网膜至肝结肠韧带。
剥离胰背膜，在胰背横结肠系膜根部，清扫结肠中动脉根部淋巴结。
在左右二侧距肿瘤10厘米处分别切断肠管边缘血管弓，扇形切开肠系膜。
于预定处切断肠管，用0.5‰洗必泰液清洗术野，更换手套，严格止血，行横结肠端端吻合。
将系膜间隙间断缝合关闭。
清点器械无误后逐层关闭切口。
左半：取左侧经腹直肌切口，逐层切口腹壁，探查如上，延长切口上至肋缘下至髂前上棘，置切口保护器。
切开大网膜在胃网膜血管胃侧，在横结肠右1/3处切开大网膜，切断脾结肠韧带。
打开横结肠系膜，中结肠血管的左支根部清扫切断，自降、乙结肠交界处，扇形切开肠管边缘血管弓，切开系膜。
至左结肠血管根部，清扫、切断左结肠血管。
沿腹主动脉左侧向上切开系膜，与横结肠系膜切开处连接，至此全部切断左半结肠血管及系膜。
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。
随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。
右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。
腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。
本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。
一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。
先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。
随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。
完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。
在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。
翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。
该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。
切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。
自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。
一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。
离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。
右半结肠癌手术过程中外科层面及相关血管的初步认识 ppt课件
1、术中接触和挤压瘤体， 无法 完全做到无瘤原则
2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可通 过的血管转移，不符合肿瘤学的 根治原则，现基本弃用。
1、操作较为复杂，需要术者具有 较高的腹腔镜技术水平。 2、要先在完成肠系膜血管的显露。 由于右半结肠血管走形复杂， 因 此术中出血较多，导致难以找准手 术层面，易导致输尿管损伤，术中 出血等并发症。
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SMA：位置深，腹腔镜下没有明显的外观标志。术中，SMV为指引，根据回结肠 动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠 血管的解剖。
右结肠后间隙
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中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应横结肠； 中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。
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右半结肠动脉血供：
SMA向右半结肠发出2条分支的情况占人群的70%-90% （ICA和MCA）
发出三条分支的情况占10%-30%。
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高桥先生以“正方形模型”来描述结直肠的主要4条动脉，这4条动脉作为 结直肠的血供基础： 4条主要动脉包括：ICA、MCA右支、LCA、SA。 4条动脉的附加动脉：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA； 小肠的供血动脉 直肠的供血动脉
指肠之间。操作时可于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间 隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。
PPT课件
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胃结肠韧带：连接胃与结肠的系膜结构，其是大网膜的一部分。 大网膜原本由背侧肠系膜（又称胃背系膜）向尾侧延伸而成，在
组织结构上属于胃的一部分，而横结肠系膜的腹侧叶（前叶）和背侧叶 （后叶）与胃没有任何关系。不过，在肠管旋转的最后阶段，背侧肠系 膜（大网膜）的第4层会与横结肠系膜的腹侧叶互相融合。 融合筋膜：横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙。
2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)
2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。
新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。
在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。
对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。
由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。
1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。
只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。
如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。
CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。
日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。
图解腹腔镜右半结肠切除
图解“全腹腔镜下右半结肠切除术”
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除，适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。
其有多种手术（清扫）入路（头侧入路、中央入路及尾侧入路等），各有各的特色，没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。
在此以图谱的方式，简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤，具体如下：
清扫
1 游离回盲部后进入Toldt's间隙
2 向头侧及中央游离Toldt's间隙
3 游离十二指肠圈及胰头表面，松解结肠肝曲
4 转中央入路，于回结肠血管下方打开结肠系膜
5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面
6 清扫胃结肠共干，切断副右结肠静脉
7 根部切断结肠中血管右支，切断横结肠及末端回肠系膜
8 保留胃网膜血管，切断大网膜
9 切断横结肠系膜后完成清扫
腔内消化道重建
10 切断横结肠
11 横结肠打孔
12 末端回肠打孔
13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合（Overlap）
14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠
15 完成状态
右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的（可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化），保证
清扫的质量和重建的安全才是重中之重。
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。
来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。
随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。
以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。
然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。
基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。
1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。
采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。
气腹压力维持在12-15mmHg。
2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。
3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。
助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。
腹腔镜切除右半结肠的手术配合
腹腔镜切除右半结肠的手术配合腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌安全有效，大大降低了手术难度，术者不但可以用手扪及内脏；出血时，还可用手压住出血处；通过小切口取出手术标本。
我院于2010年6月这1个月采用手助腹腔镜下行右半结肠切除术5例。
现报告如下。
1 手术方法1.1麻醉及体位采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在15mmHg。
戳孔位置：脐孔10mm戳孔作为观察孔（A孔），脐下5cm偏左10mm戳孔作为主操作孔（B孔），右下腹腋前线脐下5mm戳孔为辅操作孔（C孔），另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm戳孔用于牵引（D、E孔），术者位于患者两腿之间，一助位于患者左侧。
1.2手术过程用30°腹腔镜常规探查腹腔，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫（D3根治）,手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法。
由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一4～6cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。
2 手术配合2.1巡回护士配合①于左上肢建立静脉通路后，协助麻醉医生进行麻醉诱导，气管插管。
结肠癌手术入路间隙
根据手术入路间隙的大小和位置 ，可以分为小切口手术、腹腔镜 手术和机器人辅助手术等。
手术入路间隙的重要性和影响
01
02
03
减少手术创伤
手术入路间隙越小，对患 者的创伤就越小，术后恢 复越快。
提高手术效果
通过精确的手术入路间隙， 医生可以更准确地到达手 术区域，提高手术效果和 安全性。
影响术后生活质量
医生通过触摸患者腹壁或胸壁上的切 口来判断手术入路间隙的深度和宽度。
02
结肠癌手术入路间隙的 解剖学基础
结肠的解结肠和乙状结肠四部 分。
结肠内有肠脂垂，是 脂肪组织形成的突起。
结肠壁由浆膜层、肌 层、黏膜下层和黏膜 层组成。
手术入路间隙的解剖层次
手术入路间隙是指手术时进入腹腔的路径，分为腹膜外入路和腹膜内入路两种。
腹膜外入路是指手术切口位于腹膜外，进入腹腔的路径较浅，适用于结肠手术。
腹膜内入路是指手术切口位于腹膜内，进入腹腔的路径较深，适用于胃、小肠等器 官的手术。
手术入路间隙的毗邻结构
01
手术入路间隙周围毗邻的重要器 官和结构包括小肠、胃、脾脏、 胰脏等。
02
在结肠手术中，手术入路间隙还 需注意避免损伤输尿管、精索或 卵巢等管道和组织。
出血
手术过程中或术后可能出现出血，发 生率约为5%-10%。
吻合口瘘
由于肠道吻合口愈合不良，导致肠内 容物流出，发生率约为3%-10%。
手术入路间隙并发症的预防与处理
01
严格遵守无菌操作
手术过程中要保持手术区域的无菌 状态，减少感染的风险。
预防性使用抗生素
在手术前预防性使用抗生素，降低 感染风险。
手术入路间隙的大小和位 置可能会影响患者术后的 生活质量，如疼痛程度、 活动能力等。
腹腔镜下右半结肠癌根治术不同手术入路的临床疗效
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2023, 13(8), 13297-13302 Published Online August 2023 in Hans. https:///journal/acm https:///10.12677/acm.2023.1381858腹腔镜下右半结肠癌根治术不同手术入路的 临床疗效李钰婕青海大学附属医院胃肠外科，青海 西宁收稿日期：2023年7月21日；录用日期：2023年8月14日；发布日期：2023年8月21日摘要随着微创理念的推广与普及，右半结肠癌的治疗方式从开放性根治术向腹腔镜辅助下根治术转变，使手术性创伤显著降低，加快了患者术后功能恢复。
腹腔镜辅助下的右半结肠完全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)仍为首选术式，其手术效果对患者的预后状况起到决定性作用。
但入路众多，主要有中间入路、尾侧入路。
两者之间临床疗效结果尚不清楚。
这给外科医师的入路选择和疗效评估带来了困惑。
目前，国内学者不断进行手术入路的研究，以探索更安全、高效的手术入路。
进一步优化入路方式，提高手术疗效，可减少术中出血、缩短术后肛门排气及进食时间，有利于术后恢复，也能提高患者术后生活质量。
关键词右半结肠癌根治术，中间入路，尾侧入路，临床疗效Clinical Effect of Laparoscopic Radical Resection of Right Colon Cancer by Different Surgical ApproachesYujie LiDepartment of Gastrointestinal Surgery, Qinghai University Affiliated Hospital, Xining QinghaiReceived: Jul. 21st , 2023; accepted: Aug. 14th , 2023; published: Aug. 21st , 2023AbstractWith the promotion and popularization of the concept of minimally invasive, the treatment of李钰婕right half colon cancer has changed from open radical surgery to laparoscopic assisted radical surgery, which significantly reduces the surgical trauma and accelerates the postoperative func-tional recovery of patients. Laparoscopically assisted complete mesocolic excision (CME) of the right half colon is still the preferred procedure, and its surgical results play a decisive role in the prognosis of patients. However, there are many approaches, mainly middle approach and tail ap-proach. The clinical outcome between the two is unclear. This brings confusion to the surgeon's approach selection and efficacy evaluation. At present, domestic scholars continue to study the surgical approach to explore a safer and more efficient surgical approach. Further optimization of the approach and improvement of the surgical effect can reduce the intraoperative bleeding, shorten the postoperative anal exhaust and feeding time, which is conducive to postoperative recovery and improve the postoperative quality of life of patients.KeywordsRight-Hemicolectomy-Surgery, Medial Approach, Caudal Approach, Clinical Effects Array Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 前言结肠癌是最为常见的恶性肿瘤之一，据2020年全球癌症统计数据，我国结直肠癌新发病例为55.5万，居恶性肿瘤第3位；病死率为12.0/10万，居恶性肿瘤的第5位[1][2][3]。
腹腔镜右半结肠癌根治术三种不同手术入路的临床效果对比
20（27）：120-123.[17] SUSANNE E，LENA K，JEANINE V H，et al. Theeffectiveness of a low-dose Esketamine versus an Alfentanil adjunct to Propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Eur J Anaesthesiol 2020，37：394-401.[18]外力·麦麦提明,于青树.小剂量氯胺酮复合丙泊酚硬膜外麻醉在腹腔镜阑尾炎切除术中的应用效果观察[J/OL].临床医药文献电子杂志，2020，7（7）：138，156.https:///Paper/Detail/PeriodicalPaper_lcyydzzz202007118.（收稿日期：2023-03-20） （本文编辑：马娇）①福建医科大学附属南平第一医院 福建 南平 353000腹腔镜右半结肠癌根治术三种不同手术入路的临床效果对比万里亮①【摘要】 目的：探讨腹腔镜右半结肠癌根治术采用尾侧联合中间入路、中间入路及完全头侧入路3种手术入路方式的效果。
方法：回顾性分析2019年8月—2022年8月福建医科大学附属南平第一医院收治的84例择期实施腹腔镜右半结肠癌根治术的患者的临床资料，依据手术入路方式的不同实施分组，尾侧联合中间入路患者纳入A 组，中间入路患者纳入B 组，完全头侧入路患者纳入C 组，各28例。
比较三组术中情况、术后情况、炎症指标及并发症发生情况。
结果：三组术中失血量及淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P >0.05）；A 组、B 组手术时间短于C 组，且A 组短于B 组，差异有统计学意义（P <0.05）。
三组疼痛起始时间及术后引流量比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
腹腔镜根治术治疗右半结肠癌的效果及安全性研究
China &Foreign Medical Treatment中外医疗DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.31.057腹腔镜根治术治疗右半结肠癌的效果及安全性研究李锡丁1,周永平21.无锡市第二人民医院普通外科,江苏无锡214000;2.无锡市第二人民医院肝胆外科,江苏无锡214000[摘要]目的探讨对右半结肠癌的患者采取腹腔镜根治术的临床效果及其安全性。
方法方便选择该院2015年2月—2021年2月期间接收的右半结肠癌患者94例进行研究,以数字表法随机分为治疗组和对照组。
对照组47例采取常规的开腹手术进行治疗,治疗组47例采取腹腔镜根治术,对两组手术相关指标,淋巴结清扫范围及安全性进行对比。
结果治疗组手术时间(190.24±20.25)min、术中出血量(55.25±9.55)mL、淋巴结清扫数量(15.57±3.34)枚与对照组对比,差异有统计学意义(t=2.099、37.220、14.226,P<0.05);治疗组术后首次下床活动时间(2.13±1.03)d、肛门排气时间(2.45±0.88)d、进食时间(2.98±0.22)d、住院时间(7.45±1.12)d 均优于对照组,两组比较差异有统计学意义(t=7.765、6.016、25.028、12.655,P<0.05);治疗组术后并发症发生率为6.38%,与对照组比较,差异无统计学意义(χ2=0.000,P>0.05)。
结论通过对右半结肠癌的患者采取腹腔镜根治术进行治疗,其效果肯定,优于开腹手术,患者出血量少,淋巴结清扫范围大。
[关键词]右半结肠癌;开腹手术;腹腔镜根治术;手术情况;术后恢复;临床效果;安全性[中图分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]1674-0742(2021)11(a)-0057-04Study on the Effect and Safety of Laparoscopic Radical Resection in the Treatment of Cancer of the Right ColonLI Xiding 1,ZHOU Yongping 21.Department of General Surgery,Wuxi Second People's Hospital,Wuxi,Jiangsu Province,214000China;2.Department of Hepatobiliary Surgery,Wuxi Second People's Hospital,Wuxi,Jiangsu Province,214000China[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of radical laparoscopic surgery for patients with right colon cancer.Methods 94patients with right colon cancer received in the hospital from February 2015to February 2021were conveniently selected for the study,and were randomly divided into treatment group and control group by the number table method.47cases in the control group were treated by conventional open surgery,and 47cases in the treatment group were treated by laparoscopic radical surgery.The two groups of surgery-related indicators,lymph node dissection range and safety were compared.Results The operation time (190.24±20.25)min,intraoperative blood loss (55.25±9.55)mL,and the number of lymph node dissection(15.57±3.34)in the treatment group compared with those in the control group.Thedifference between the two groups was statistically significant (t=2.099,37.220,14.226,P<0.05).The treatment group's first time to get out of bed (2.13±1.03)d,anal exhaust time (2.45±0.88)d,eating time (2.98±0.22)d,and hospitalization time (7.45±1.12)d were better than those of the control group,the difference between the two groups was statistically significant (t=7.765,6.016,25.028,12.655,P<0.05).The postoperative complication rate in the treatment group was 6.38%compared with the control group,the difference was not statistically significant (χ2=0.000,P>0.05).Conclusion Radical laparoscopicsurgery for patients with right colon cancer has a definite effect,which is better than open surgery.The patient has less bleeding,a large area of lymph node dissection.[Key words]Right colon cancer;Open surgery;Laparoscopicradicalresection;Operationstatus;Postoperative recovery;Clinical effect;Safety[基金项目]江苏省卫生健康委2019年度医学科研项目(H2019045)。
两种不同入路右半结肠切除术患者围术期情况比较
两种不同入路右半结肠切除术患者围术期情况比较张园伟;金茂和;相程江【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2016(038)012【摘要】结肠癌为发病率较高的消化系统恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤发病率的10豫左右[1]，目前临床上常采用手术治疗加辅助放化疗。
针对右半结肠癌采用的右半结肠切除术有中间入路和外侧入路两种方式[2-3]。
外侧入路是指先从侧腹膜寻找天然间隙，然后处理血管，此方式不易损伤血管，可避免术中大出血，由易入难，安全性和操控性好；而中间入路是指先处理血管，在阻断肿瘤血运后切除右半结肠，更符合无瘤原则，但对解剖技术要求高，手术操作难度大。
两种入路孰优孰劣，临床上仍有不同看法。
对此，本研究分析比较采取中间入路或外侧入路右半结肠切除术治疗结肠癌患者的围术期情况，以期为临床手术入路方式的选择提供参考，现报道如下。
【总页数】3页(P1003-1005)【作者】张园伟;金茂和;相程江【作者单位】312400 嵊州市人民医院肛肠外科;312400 嵊州市人民医院肛肠外科;312400 嵊州市人民医院肛肠外科【正文语种】中文【相关文献】1.两种手术方式对胫骨平台骨折患者围术期机体综合应激状态的影响比较 [J], 胡冰;张明勇;王勇2.胃癌全胃切除患者围术期两种免疫营养支持治疗的临床比较 [J], 谢琦;金慧成;贾忠;居同法;单毓强3.超声引导下不同入路髂筋膜间隙阻滞用于老年患者股骨近端防旋髓内针内固定术围术期镇痛效果的比较 [J], 郑少强;周雁;赵尧平;张文超;许莉;王庚4.两种不同腹腔镜直肠癌手术对患者围术期指标和疼痛程度的影响比较 [J], 秦兴昌;王加一;李海清5.口服华法林的房颤患者冠状动脉造影围术期两种抗凝方案的比较 [J], 张燕波;姜东炬;胡高频;付荣;王冬冬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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腹腔镜解剖技术的发展 电工作模式：电凝钩，电剪刀，电铲等 超声刀(Harmonic), 能量平台（Ligsure）
手辅助腔镜（HALS） 腔镜辅助小切口 全腔镜 多孔——双孔——单孔——自然孔道 （NOTES） 机器人手术 局部切除 肠镜切除，经肛切除，经骶骨入路
结直肠癌的手术原则和径路
根治性原则
CME（complete colon mesocolic excision） 完全结肠系膜切除 TME（total mesorectum excision ） 直肠全系膜切除 CRM（circumferential resection margin） 环周切缘
NOTES操作平台
无触感反馈: 不能通过触感感知组织或者血管 造价昂贵体积巨大
右半结肠癌根治
LT: 屈氏韧带；IMA：肠系膜下动脉；IMV：肠系膜下静脉
LT: 屈氏韧带；A：主动脉；K:肾脏
SC:乙状结肠；U：输尿管；GV:性腺血管
左半结肠癌根治
A: 腹主动脉；IMA：肠系膜下动脉；HN：腹下神经丛
直肠癌根治
Surgical Plane High Ligation of Centralvessels More lymphnodes harvested
直肠癌的术前评价
推荐MRI或经直肠腔内超声
Leabharlann 提供结肿瘤的临床分期 明确与周围脏器的关系
评价肿瘤对各种治疗的反应
TM E标本
尽可能保留盆腔自主神经