上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本_0
【合同范本】上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本_2
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：XX市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《XX市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日XX市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本尊敬的参保人：为了更好地保障您的基本医疗保险权益，提高医疗服务质量，上海市基本医疗保险管理中心与定点医疗机构达成以下服务约定：一、服务内容1. 提供基本医疗保险范围内的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、药品、检查、治疗等。
2. 提供符合国家和地方有关规定的医疗技术和诊疗标准，确保医疗质量和安全。
3. 提供合理的医疗费用，按照基本医疗保险定点医疗机构服务价格进行结算。
4. 提供必要的医疗咨询和指导，帮助参保人了解疾病情况和治疗方案。
二、服务承诺1. 定点医疗机构承诺提供优质、高效、便捷的医疗服务，尊重参保人的合法权益，保护个人隐私。
2. 定点医疗机构承诺严格执行医疗质量管理制度，确保医疗服务的安全和可靠。
3. 定点医疗机构承诺提供公平、合理的医疗费用，不得以任何形式变相收费。
4. 定点医疗机构承诺提供及时的医疗咨询和指导，解答参保人的疑问和需求。
三、参保人的权利和义务1. 参保人有权选择定点医疗机构，享受基本医疗保险提供的医疗服务。
2. 参保人有权了解自己的疾病情况和治疗方案，参与医疗决策。
3. 参保人有义务如实提供个人信息和疾病病史，配合医疗机构进行诊断和治疗。
4. 参保人有义务按照医疗机构的规定和要求，如约就诊、按时就诊、服从医疗安排。
四、服务投诉和处理1. 如参保人对定点医疗机构的服务有任何不满意，可以向医疗机构提出投诉。
2. 定点医疗机构将及时处理参保人的投诉，并在规定时间内给予回复和解决方案。
3. 如参保人对医疗机构的处理结果不满意，可以向上海市基本医疗保险管理中心投诉。
4. 上海市基本医疗保险管理中心将按照相关规定处理参保人的投诉，并及时告知处理结果。
五、其他事项1. 参保人在享受医疗服务时，应携带有效的参保证件和个人身份证明。
2. 参保人应按照医疗机构的规定和要求进行预约、挂号、结算等操作。
3. 参保人应主动了解基本医疗保险政策和相关规定，遵守医疗机构的管理制度。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新版)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新Clarify their rights and obligations, and ensure that the legitimate rights and interests ofboth parties are not harmed( 合同范本 )甲方：______________________乙方：______________________日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-005562上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(2020新版)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：__________________________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）第一章总则第一条为了保障上海市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，规范医疗机构的服务行为，根据《上海市基本医疗保险条例》（以下简称“条例”）和相关规定，制定本约定书。
第二条本约定书适用于上海市基本医疗保险参保人员在二级及以上医疗机构就医时，医疗机构与参保人员之间的权利义务关系。
第三条医疗机构应当按照国家有关法律法规和政策规定，提供符合医学规范和技术要求的医疗服务。
第四条参保人员应当按照医疗机构的规定和要求，如实提供个人身份信息、医疗保险信息等。
第五条医疗机构应当尊重参保人员的知情权、自主选择权，不得以任何方式限制参保人员的合法权益。
第六条参保人员应当遵守医疗机构的规章制度，配合医疗机构进行诊疗和管理。
第七条医疗机构应当建立健全投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉，并做好记录和反馈。
第二章服务内容第八条医疗机构应当根据参保人员的病情和医疗需求，提供相应的医疗服务，包括但不限于以下内容：（一）门诊诊疗服务：参保人员可以在医疗机构的门诊部门进行初步诊断、治疗和药物处方等。
（二）住院医疗服务：参保人员在医疗机构住院期间，医疗机构应当提供必要的医疗护理和治疗服务。
（三）手术和特殊治疗服务：参保人员需要进行手术或特殊治疗时，医疗机构应当提供相应的医疗服务。
（四）康复治疗服务：参保人员需要进行康复治疗时，医疗机构应当提供相应的康复治疗服务。
（五）医学检验和影像诊断服务：参保人员需要进行医学检验和影像诊断时，医疗机构应当提供相应的服务。
（六）其他符合医学规范和技术要求的医疗服务。
第九条医疗机构应当根据参保人员的实际需求，提供合理的医疗服务安排，确保参保人员能够及时就医。
第十条医疗机构应当提供必要的医疗设备、药品和医疗用品，确保医疗服务的质量和安全。
第三章服务质量第十一条医疗机构应当建立健全质量管理体系，确保医疗服务的质量和安全。
2020上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本
2020上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本Contracts concluded in accordance with the law have legal effect and regulate the behavior ofthe parties to the contract( 合同范本 )甲方：______________________乙方：______________________日期：_______年_____月_____日编号：MZ-HT-0300532020上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)正式样本
文件编号：TP-AR-L6389The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them.（示范文本）甲方：_______________乙方：_______________签署时间：_______________上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）正上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）正式样本使用注意：该合同资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：____________为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20xx年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)_
,上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防 治机构)甲方： 上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国 家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办 法的通知》（劳社部发〔1999〕14 号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基 本医疗保险办法》（2000 年 10 月 20 日上海市人民政府令第 92 号发布）及有关政 策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定 点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理 办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的 内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专 （兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配 备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工 作。
乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令 其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医 疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要 政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住 院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药 品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先 征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费 费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术 和接口标准及信息安全管理要求。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：第一部分：总则为了规范上海市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）与上海市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）之间的服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人的合法权益，特制定本约定书。
第二部分：服务内容1. 医疗机构应当依法提供符合医疗保险定点范围内的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、医学检查等服务。
2. 医疗机构应当遵守医疗技术规范，提供安全、有效、合理的医疗服务，确保参保人的身体健康。
3. 医疗机构应当在医疗服务过程中，尊重参保人的人格尊严，倡导医疗人文关怀，关注患者的身心健康。
4. 医疗机构应当对参保人提供诊疗信息咨询、病情告知、医疗费用预算等服务，确保参保人对医疗服务情况有充分的了解和知情权。
1. 医疗机构应当根据医疗保险规定执行基本医疗保险定点医疗机构服务报销范围内的医疗服务项目和医疗费用标准。
2. 医疗机构应当遵守医疗费用管理规定，对参保人提供的医疗服务进行规范计费，不得以任何形式变相或强制患者支付医疗费用。
3. 医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强内部管理，保障医疗服务的安全和质量。
4. 医疗机构应当加强医疗服务人员的培训和管理，保障医疗服务人员的专业水平和服务态度。
1. 医疗机构应当建立健全医疗服务投诉和处理机制，对参保人的投诉进行及时、真实、有效的处理。
2. 医疗机构应当配合基本医疗保险经办机构开展医疗服务监督检查工作，接受相关政府部门和监管机构的监督和管理。
3. 医疗机构应当为参保人提供便利的医疗服务，提供良好的医疗环境和舒适的就诊体验。
第五部分：责任和义务1. 医疗机构应当严格履行本约定书规定的服务内容和服务规范，为参保人提供优质的医疗服务。
2. 参保人应当如实提供个人的基本医疗保险资料和医疗信息，配合医疗机构完成医疗服务。
3. 参保人有权对医疗机构提供的医疗服务进行监督和投诉，保护自己的合法权益。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心注册登记号：住所：法定代表人：乙方：注册登记号：住所：法定代表人：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
【上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)】 基本医疗保险定点医疗机构.doc
【上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(精神病防治机构)】基本医疗保险定点医疗机构甲方:上海医疗保险事务管理中心乙方:为保证大部分参保人员享受基本医疗服务，根据劳动和社会保障部发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》、卫生部、国家中医药管理局(劳动和社会保障部[〔1999〕14号)、市人民政府发布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(xx10月XXXX+10月XXXX)，乙方应于10月底XXXX进行考核、扣款和清算，超支部分由双方共同承担。
第十六条甲方应按规定将医疗保险基金支付的医疗费用分配给乙方，并及时将基本医疗保险政策和管理制度的变化通知乙方、操作程序。
乙方应在每日对账通过且数据上传无误后，按照甲方规定的程序和时限申报被保险人上月的医疗费用，甲方应对申报进行审核。
对于日常对账未通过或上传的明细数据与实际情况不符的定点医疗机构，甲方可暂停或拒绝受理其医疗保险费用的申请和结算。
甲方收到乙方医疗保险费用申报后，应及时按规定进行审核，并在规定期限内将符合规定的医疗保险费用拨付给乙方；甲方有权做出延期支付、无违规支付或扣除医疗保险费用的审核决定。
第十七条乙方应按照有关规定，对因躯体疾病导致医疗费用过高的特殊情况提前进行专项申报和审核，甲方不得支付不符合规定的费用。
第十八条乙方应接受甲方或其委托机构的定期或不定期的审查和检查。
乙方应按要求提供与基本医疗保险相关的资料和数据；如需查看被保险人的病历及相关资料并询问当事人，乙方应予以配合。
甲方应及时将检查结果反馈给乙方，并在10天内接受乙方的投诉和申辩。
第十九条甲方应加强医疗保险支付费用的预算管理。
若乙方当月及本年累计费用超过预算目标的较高比例，甲方将对乙方医疗保险费用的使用情况进行重点监督检查。
第二十条甲方在对乙方进行监督检查时，可随机选择一定数量的门诊处方、住院病历或原始单据，并两次收回非法费用。
第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经核实，甲方可责令乙方限期整改、收回费用、视情节轻重给予通报批评3万元以下的行政罚款:1.诊疗检查、治疗、用药等。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(3)
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本甲方：上海市医疗保险事务管理中心
乙方：__________________________
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂"上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构"铜牌；以设置"基本医疗保险政策宣传栏"等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本精选8篇
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔2021〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2021年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）【3】
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以
上医疗机构）【3】
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。
乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
2019年上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定合同协议书范本
编号：_____________上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)甲方：________________________________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日甲方：乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。
否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
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上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本
甲方：上海市医疗保险事务管理中心
乙方：__________________________
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。
乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。
乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。
同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员。