2011慢性病管理培训课件
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慢性病管理培训讲义ppt课件
降低治疗成本
通过合理的慢性病管理， 可以降低患者的治疗成本 ，包括药物费用、检查费 用等。
提高资源利用效率
通过有效的慢性病管理， 可以提高医疗资源的利用 效率，使得更多的患者能 够得到及时有效的治疗。
促进健康生活方式形成
健康教育
通过慢性病管理培训，可以向患者普 及慢性病相关知识，提高患者的健康 意识。
2023-2026
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慢性病管理培训讲义 ppt课件
汇报人：可编辑
REPORTING
2023-12-22
CATALOGUE
目 录
• 慢性病概述与现状 • 慢性病管理的重要性 • 慢性病管理策略与方法 • 常见慢性病及其管理要点 • 慢性病管理实践案例分享 • 未来发展趋势与挑战
定期进行相关检查，如心电图、心脏超声 等，以预防并发症的发生。同时注意及时 就医，遵循医生的建议进行治疗和管理。
PART 05
慢性病管理实践案例分享
成功案例一：高血压病管理实践
背景介绍
高血压病是一种常见的慢性疾病 ，对患者的生活质量和健康状况
造成严重影响。
管理策略
通过建立健康档案、定期随访、 健康教育、药物治疗等方式，对
实践效果
经过一段时间的管理，患者的血糖水平得到有效控制，减少了并发 症的发生，提高了患者的生活质量。
成功案例三：冠心病管理实践
背景介绍
01
冠心病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和健康状况
造成严重影响。
管理策略
02
通过建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗等方式，
对冠心病患者进行全面管理。
跨学科培训与交流
加强跨学科团队成员之间的培训和交流，提高团队成员的专业素 养和综合能力。
慢性病健康管理培训ppt课件
针灸疗法
通过刺激人体特定穴位，调整气血流 通，达到治疗疾病的目的。针灸具有 安全、无副作用、适应症广等优点。
。
家庭参与
倡导家庭健康生活方式，培养家 庭成员良好的生活习惯和健康行
为。
03
生活方式干预在慢性病预防 中作用
合理膳食营养指导
控制总能量摄入
根据个体情况制定能量摄入目标，避免过度摄入导致肥胖。
均衡膳食
建议摄入多种食物，包括谷类、蔬菜、水果、肉类、蛋类、奶类等，确保营养全面。
控制盐、糖、油摄入
减少高盐、高糖、高脂食品的摄入，以降低高血压、糖尿病等慢性病风险。
慢性病危险因素及防控意义
危险因素
慢性病的危险因素包括遗传、环境、生活方式等多个方面。其中，不良的生活方 式（如吸烟、酗酒、缺乏运动、不合理饮食等）是主要的危险因素之一。
防控意义
慢性病的防控对于提高人民健康水平、降低医疗负担、促进经济社会发展具有重 要意义。通过加强健康教育、改善生活方式、提高医疗卫生服务质量等措施，可 以有效预防和控制慢性病的发生和发展。
全球及我国慢性病现状
全球现状
慢性病已成为全球性的公共卫生问题，发病率和死亡率逐年上升。据世界卫生 组织统计，全球每年有数百万人死于慢性病，且这一数字仍在不断增长。
我国现状
我国慢性病的发病率和死亡率也呈上升趋势，且呈现年轻化趋势。其中，高血 压、糖尿病、冠心病等疾病的患病率较高，给社会和家庭带来沉重负担。
未来展望
随着心理学和医学的不断发展，心 理干预在慢性病管理中的应用将更 加广泛和深入，为患者提供更加全 面的健康管理服务。
05
药物治疗在慢性病管理中作 用及注意事项
药物治疗原则及策略选择
个体化治疗原则
通过刺激人体特定穴位，调整气血流 通，达到治疗疾病的目的。针灸具有 安全、无副作用、适应症广等优点。
。
家庭参与
倡导家庭健康生活方式，培养家 庭成员良好的生活习惯和健康行
为。
03
生活方式干预在慢性病预防 中作用
合理膳食营养指导
控制总能量摄入
根据个体情况制定能量摄入目标，避免过度摄入导致肥胖。
均衡膳食
建议摄入多种食物，包括谷类、蔬菜、水果、肉类、蛋类、奶类等，确保营养全面。
控制盐、糖、油摄入
减少高盐、高糖、高脂食品的摄入，以降低高血压、糖尿病等慢性病风险。
慢性病危险因素及防控意义
危险因素
慢性病的危险因素包括遗传、环境、生活方式等多个方面。其中，不良的生活方 式（如吸烟、酗酒、缺乏运动、不合理饮食等）是主要的危险因素之一。
防控意义
慢性病的防控对于提高人民健康水平、降低医疗负担、促进经济社会发展具有重 要意义。通过加强健康教育、改善生活方式、提高医疗卫生服务质量等措施，可 以有效预防和控制慢性病的发生和发展。
全球及我国慢性病现状
全球现状
慢性病已成为全球性的公共卫生问题，发病率和死亡率逐年上升。据世界卫生 组织统计，全球每年有数百万人死于慢性病，且这一数字仍在不断增长。
我国现状
我国慢性病的发病率和死亡率也呈上升趋势，且呈现年轻化趋势。其中，高血 压、糖尿病、冠心病等疾病的患病率较高，给社会和家庭带来沉重负担。
未来展望
随着心理学和医学的不断发展，心 理干预在慢性病管理中的应用将更 加广泛和深入，为患者提供更加全 面的健康管理服务。
05
药物治疗在慢性病管理中作 用及注意事项
药物治疗原则及策略选择
个体化治疗原则
慢病管理知识培训ppt课件
鼓励创新药物研发
加大对慢病创新药物的研 发支持力度，推动新药上 市进程，满足慢病患者的 治疗需求。
提高慢病管理的社会参与度与个人责任感
倡导健康生活方式
个人自我监测与记录
加强健康教育和宣传，引导公众树立 健康的生活方式，降低慢病风险。
鼓励慢病患者进行自我监测和记录， 及时发现病情变化，提高治疗的依从 性和效果。
建立社区支持网络
建立以社区为基础的慢病管理支持网 络，提供便捷的诊疗和护理服务，提 高慢病患者的自我管理能力。
THANKS
感谢观看
持续改进方案
根据评估结果和反馈意见，持续改进慢病 管理方案，提高管理效果和患者满意度。
评估结果反馈
将评估结果及时反馈给患者和医生，以便 对管理方案进行优化和改进。
04
CATALOGUE
慢病管理案例分享
糖尿病管理案例
患者基本信息
患者年龄55岁，男性，已婚， 从事办公室工作。
病史
患者有10年糖尿病史，一直使 用胰岛素控制血糖。
患者信息收集
收集患者的病史、家族史、生 活习惯等信息，为制定个性化 管理方案提供依据。
制定管理方案
根据评估结果，制定个性化的 慢病管理方案，包括饮食、运 动、药物等方面的建议。
效果评估与反馈
定期评估管理方案的效果，及 时反馈给患者和医生，以便对 方案进行优化。
慢病管理方案制定与实施
方案目标明确
明确慢病管理的目标，如降低血压、 血糖等指标，提高患者生活质量。
管理效果
经过一年的管理，患者血压控制稳定 ，减少了心血管疾病的风险。
慢性阻塞性肺疾病管理案例
患者基本信息
病史
患者年龄62岁，男性，已婚，从事教师工 作。
培训慢性病管理汇报幻灯PPT课件(精)
社会组织合作
与社会组织、志愿者团队等建立合作关系，共同开展慢性病管理的宣 传、教育和支持工作，提高患者的自我管理能力。
呼吁更多关注和支持
提高公众认知度
通过媒体宣传、公益活动等方式，提高公众对慢性病管理的认知 度和重视程度。
争取政策支持
积极向政府部门建言献策，争取更多政策支持和投入，推动慢性 病管理工作的深入开展。
高危人群筛查
疫苗接种
通过接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球 菌疫苗等，降低慢性病患者感染并发 症的风险。
针对具有慢性病高危因素的人群，如 高血压、糖尿病家族史等，进行定期 筛查，及早发现并干预潜在风险。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身 体状况，制定个性化的治 疗方案，包括药物选择、 剂量调整等。
在培训结束后进行学员满意度调查，大部分学员对培训内容和师资水平表示满意，并提出了一些改进建议。
成果展示：学员作品分享
作品内容
学员结合所学知识和实践经验，完成了慢性病管 理方案的设计和实践报告。
作品特点
作品体现了学员对慢性病管理的深入理解和实践 能力，具有一定的创新性和实用性。
分享方式
通过幻灯PPT的形式进行作品展示和分享，同时邀 请专业人士进行点评和指导。
了解慢性病管理的基本知识、技能和实践经验，提高慢性病预防和控制能力。
培训课程设置及内容安排
课程设置
包括慢性病概述、危险因素评估、健康教育与促进、患者管 理与随访等内容。
内容安排
采用理论讲授、案例分析、实践操作相结合的方式，确保培 训内容的实用性和有效性。
培训目标与效果评估
培训目标
提高培训对象的慢性病管理知识和技 能水平，促进其在实践中的应用。
与社会组织、志愿者团队等建立合作关系，共同开展慢性病管理的宣 传、教育和支持工作，提高患者的自我管理能力。
呼吁更多关注和支持
提高公众认知度
通过媒体宣传、公益活动等方式，提高公众对慢性病管理的认知 度和重视程度。
争取政策支持
积极向政府部门建言献策，争取更多政策支持和投入，推动慢性 病管理工作的深入开展。
高危人群筛查
疫苗接种
通过接种疫苗，如流感疫苗、肺炎球 菌疫苗等，降低慢性病患者感染并发 症的风险。
针对具有慢性病高危因素的人群，如 高血压、糖尿病家族史等，进行定期 筛查，及早发现并干预潜在风险。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗方案
根据患者的具体病情和身 体状况，制定个性化的治 疗方案，包括药物选择、 剂量调整等。
在培训结束后进行学员满意度调查，大部分学员对培训内容和师资水平表示满意，并提出了一些改进建议。
成果展示：学员作品分享
作品内容
学员结合所学知识和实践经验，完成了慢性病管 理方案的设计和实践报告。
作品特点
作品体现了学员对慢性病管理的深入理解和实践 能力，具有一定的创新性和实用性。
分享方式
通过幻灯PPT的形式进行作品展示和分享，同时邀 请专业人士进行点评和指导。
了解慢性病管理的基本知识、技能和实践经验，提高慢性病预防和控制能力。
培训课程设置及内容安排
课程设置
包括慢性病概述、危险因素评估、健康教育与促进、患者管 理与随访等内容。
内容安排
采用理论讲授、案例分析、实践操作相结合的方式，确保培 训内容的实用性和有效性。
培训目标与效果评估
培训目标
提高培训对象的慢性病管理知识和技 能水平，促进其在实践中的应用。
慢性病管理培训讲义ppt课件
详细描述
慢性病通常需要长期治疗和管理，包 括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系 统疾病等。这些疾病的病因可能包括 遗传、环境、生活方式等多种因素。
慢性病的流行病学特点
总结词
慢性病在全世界范围内呈高发趋 势，且发病率逐年上升。
详细描述
随着人口老龄化、城市化、不健 康生活方式等因素的影响，慢性 病的发病率不断上升，给个人和 社会带来巨大的负担。
糖尿病管理案例
管理效果
经过3个月的管理，患者空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小 时血糖降至8.0mmol/L，糖化血红蛋白降至6.2%。体重降至 75kg，BMI指数降至24.5。
总结
通过综合管理，患者的血糖控制得到改善，体重和BMI指数 也有所降低。
高血压管理案例
01
患者基本信息
患者年龄48岁，女性，已婚，职业为教师，身高160cm， 体重60kg，BMI指数为23.5，患有高血压3年。
案。
家庭医生签约服务模式
家庭医生签约服务模式是慢性 病管理的重要手段，能够为患 者提供全方位、全周期的健康 管理服务。
家庭医生签约服务模式能够建 立医患之间的信任关系，提高 患者依从性和自我管理能力。
家庭医生签约服务模式能够整 合医疗资源，提高慢性病管理 的效率和质量。
互联网医疗在慢性病管理中的应用
互联网医疗为慢性病管理提供了新的手段和工具，能够实现远程监测、在线咨询、 健康指导等功能。
互联网医疗能够提高慢性病管理的便捷性和可及性，降低患者就医成本和时间成本 。
互联网医疗能够促进医疗资源的优化配置，提高慢性病管理的效率和质量。
05
CATALOGUE
慢性病管理的挑战与对策
提高慢性病管理的可及性
制定慢性病管理指南
慢性病通常需要长期治疗和管理，包 括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系 统疾病等。这些疾病的病因可能包括 遗传、环境、生活方式等多种因素。
慢性病的流行病学特点
总结词
慢性病在全世界范围内呈高发趋 势，且发病率逐年上升。
详细描述
随着人口老龄化、城市化、不健 康生活方式等因素的影响，慢性 病的发病率不断上升，给个人和 社会带来巨大的负担。
糖尿病管理案例
管理效果
经过3个月的管理，患者空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小 时血糖降至8.0mmol/L，糖化血红蛋白降至6.2%。体重降至 75kg，BMI指数降至24.5。
总结
通过综合管理，患者的血糖控制得到改善，体重和BMI指数 也有所降低。
高血压管理案例
01
患者基本信息
患者年龄48岁，女性，已婚，职业为教师，身高160cm， 体重60kg，BMI指数为23.5，患有高血压3年。
案。
家庭医生签约服务模式
家庭医生签约服务模式是慢性 病管理的重要手段，能够为患 者提供全方位、全周期的健康 管理服务。
家庭医生签约服务模式能够建 立医患之间的信任关系，提高 患者依从性和自我管理能力。
家庭医生签约服务模式能够整 合医疗资源，提高慢性病管理 的效率和质量。
互联网医疗在慢性病管理中的应用
互联网医疗为慢性病管理提供了新的手段和工具，能够实现远程监测、在线咨询、 健康指导等功能。
互联网医疗能够提高慢性病管理的便捷性和可及性，降低患者就医成本和时间成本 。
互联网医疗能够促进医疗资源的优化配置，提高慢性病管理的效率和质量。
05
CATALOGUE
慢性病管理的挑战与对策
提高慢性病管理的可及性
制定慢性病管理指南
慢性病管理培训资料PPT(共42页)
慢性病管理培训资料
**县卫生局
背景
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理 服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管 理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗 政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理 防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率 和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导 健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对 高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治 疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病 管理服务项目培训工作。
DBP <75 75- 80- 85- 90- 95-
100- 105- 110-
人数比例(%) 21 20 21
11 13 5
4
2
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO)
归因危险度）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
高血压患病率持续增长
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
1991
24.7
2002
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
高血压“三率”水平
12
11.8
10 7.9
8
6
4.8
4.1
4
3.2
1.6 2.1 2.5
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高
盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
**县卫生局
背景
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理 服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管 理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗 政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理 防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率 和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导 健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对 高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治 疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病 管理服务项目培训工作。
DBP <75 75- 80- 85- 90- 95-
100- 105- 110-
人数比例(%) 21 20 21
11 13 5
4
2
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO)
归因危险度）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
高血压患病率持续增长
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
1991
24.7
2002
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
高血压“三率”水平
12
11.8
10 7.9
8
6
4.8
4.1
4
3.2
1.6 2.1 2.5
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高
盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
慢性病培训慢性病管理.ppt
• 各组组长为慢性病管理领导小组成员。 • 负责各组慢性病管理及相关数据上报。
2011年社管中心考核指标
• • • • • • • 要求高血压辖区人口的10%糖尿病辖区人口的4% 辖区人口×80%×25%×70% 辖区人口×80%×8%×70% 80%：18岁以上人口比例 25%：北京市高血压患病率25-30% 8%：北京市糖尿病患病率8-10% 70%：考核要求的高血压糖尿病管理率
我国符合慢性病特征的疾病
• • • • • • 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑卒中 2.代谢性疾病如糖尿病 3.恶性肿瘤 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 5.心理异常和精神疾病 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转损害。
慢性病的危害
• 死亡率高！ • 致残率高！ • 负担重！
我院的慢性病管理领导小组
慢性病的定义。
我院慢性病管理组织机构。
我院2自查及数据上报。
慢性病的定义
• WHO的名称为非传染性疾病； • 我国卫生部命名为慢性非传染性疾病，简 称慢性病； • 是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈 ，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有 些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 • 既不能自行缓解，也无特效治疗方法。
慢性病培训慢性病管理慢性病管理培训小结慢性病健康管理慢性病管理慢性病管理系统慢性病管理工作计划慢性病健康管理方案社区慢性病管理慢性病自我管理慢性病管理制度
慢性病管理
仁和卫生院 慢病科
时间安排
• 课时40分钟。 • 30分钟探讨我院慢性病管理内容。 • 5分钟共同讨论慢性病管理中出现的问题。
探讨内容
慢性病管理自查及数据上报
各管理小组组长负责 • 检查慢性病管理情况，记录慢性病管理问题。 • 统计慢性病管理数据。
2011年社管中心考核指标
• • • • • • • 要求高血压辖区人口的10%糖尿病辖区人口的4% 辖区人口×80%×25%×70% 辖区人口×80%×8%×70% 80%：18岁以上人口比例 25%：北京市高血压患病率25-30% 8%：北京市糖尿病患病率8-10% 70%：考核要求的高血压糖尿病管理率
我国符合慢性病特征的疾病
• • • • • • 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑卒中 2.代谢性疾病如糖尿病 3.恶性肿瘤 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 5.心理异常和精神疾病 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转损害。
慢性病的危害
• 死亡率高！ • 致残率高！ • 负担重！
我院的慢性病管理领导小组
慢性病的定义。
我院慢性病管理组织机构。
我院2自查及数据上报。
慢性病的定义
• WHO的名称为非传染性疾病； • 我国卫生部命名为慢性非传染性疾病，简 称慢性病； • 是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈 ，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有 些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 • 既不能自行缓解，也无特效治疗方法。
慢性病培训慢性病管理慢性病管理培训小结慢性病健康管理慢性病管理慢性病管理系统慢性病管理工作计划慢性病健康管理方案社区慢性病管理慢性病自我管理慢性病管理制度
慢性病管理
仁和卫生院 慢病科
时间安排
• 课时40分钟。 • 30分钟探讨我院慢性病管理内容。 • 5分钟共同讨论慢性病管理中出现的问题。
探讨内容
慢性病管理自查及数据上报
各管理小组组长负责 • 检查慢性病管理情况，记录慢性病管理问题。 • 统计慢性病管理数据。
慢性病健康管理培训ppt课件
详细描述
慢性病通常需要长期治疗和管理，其发生和发展与多种因素有关，如遗传、环 境、生活方式等。根据不同的分类标准，慢性病可以分为不同的类型。
慢性病的流行病学特点
总结词
慢性病在人群中发病率较高，且随着年龄的增长而增加，多数慢性病的发生与不 良的生活方式密切相关。
详细描述
慢性病在人群中的发病率较高，且随着人口老龄化的加剧，慢性病患者的数量不 断增加。多数慢性病的发生与不良的生活方式密切相关，如吸烟、不健康的饮食 、缺乏运动等。
制定慢性病管理政策
制定和完善慢性病管理相关政策，明确各级政府和部门的职责和 任务。
完善医疗保险制度
完善医疗保险制度，将慢性病防治和康复纳入医疗保险的保障范 围。
制定相关法律法规
制定和完善慢性病防治相关法律法规，为慢性病防治工作提供法 律保障。
06
慢性病健康管理案例分享
糖尿病健康管理案例
患者情况
患者为中年男性，长期从事高强度工作，饮食不规律，体重超标， 有家族糖尿病史。
提高疾病认知
通过培训，慢性病患者可 以更全面地了解自己的疾 病，提高自我认知能力。
掌握自我管理技能
培训内容应包括自我监测 、药物管理、合理饮食、 适当运动等方面的技能。
建立健康行为习惯
通过培训，慢性病患者可 以建立健康的行为习惯， 如戒烟、限酒、规律作息 等。
03
慢性病健康管理的核心内容
健康教育
慢性病对个人和社会的影响
总结词
慢性病对个人和社会都会产生较大的影响，如降低生活质量 、增加经济负担等。
详细描述
慢性病会导致患者长期遭受疾病的折磨，影响生活质量和工 作能力，给个人带来巨大的身心负担。同时，慢性病也会给 家庭和社会带来巨大的经济负担，如医疗费用、护理成本等 。
慢性病通常需要长期治疗和管理，其发生和发展与多种因素有关，如遗传、环 境、生活方式等。根据不同的分类标准，慢性病可以分为不同的类型。
慢性病的流行病学特点
总结词
慢性病在人群中发病率较高，且随着年龄的增长而增加，多数慢性病的发生与不 良的生活方式密切相关。
详细描述
慢性病在人群中的发病率较高，且随着人口老龄化的加剧，慢性病患者的数量不 断增加。多数慢性病的发生与不良的生活方式密切相关，如吸烟、不健康的饮食 、缺乏运动等。
制定慢性病管理政策
制定和完善慢性病管理相关政策，明确各级政府和部门的职责和 任务。
完善医疗保险制度
完善医疗保险制度，将慢性病防治和康复纳入医疗保险的保障范 围。
制定相关法律法规
制定和完善慢性病防治相关法律法规，为慢性病防治工作提供法 律保障。
06
慢性病健康管理案例分享
糖尿病健康管理案例
患者情况
患者为中年男性，长期从事高强度工作，饮食不规律，体重超标， 有家族糖尿病史。
提高疾病认知
通过培训，慢性病患者可 以更全面地了解自己的疾 病，提高自我认知能力。
掌握自我管理技能
培训内容应包括自我监测 、药物管理、合理饮食、 适当运动等方面的技能。
建立健康行为习惯
通过培训，慢性病患者可 以建立健康的行为习惯， 如戒烟、限酒、规律作息 等。
03
慢性病健康管理的核心内容
健康教育
慢性病对个人和社会的影响
总结词
慢性病对个人和社会都会产生较大的影响，如降低生活质量 、增加经济负担等。
详细描述
慢性病会导致患者长期遭受疾病的折磨，影响生活质量和工 作能力，给个人带来巨大的身心负担。同时，慢性病也会给 家庭和社会带来巨大的经济负担，如医疗费用、护理成本等 。
慢性病管理PPT学习课件
• 病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是 要了解社区人群中最常见的疾病。
• 服务提供者（Provider）：重点要了解“ 谁做了什么”。
• 服务流程/流程（Process）：社区卫生服 务系统中进行着许多常规的过程，分析过 程中的环节及每个活动。
• 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存 在的某些特征和解决问题的方法。
1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题
•28
5、提高病人的自我管理能力
•29
___
病 人 教 育 主 导 型
•30
___
病 人 教 育 参 与 式
•31
教 授 病 人 自 我 管 理 技 能
•32
提高病人的自我管理能力
•13
慢性病管理特点
• 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病 后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；
• 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； • 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医
疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定
目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分 析，协调保健服务，提供医疗支持。
富有成效 的互动
有准备、 有积极性的 服务团队
病人与专业人员见面时（如随访 或病人就诊时），医生能对病人 进行自我管理技能、自信心和临 床状况的评价；调整治疗方案（ 如果有必要）；共同设定管理目 标；解决病人遇到的问题；安排 定期的随访。
•21
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
• 提高病人的依从性 • 提高病人的自我效能 • 矫正病人的行为 • 改善病人情绪
• 服务提供者（Provider）：重点要了解“ 谁做了什么”。
• 服务流程/流程（Process）：社区卫生服 务系统中进行着许多常规的过程，分析过 程中的环节及每个活动。
• 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存 在的某些特征和解决问题的方法。
1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题
•28
5、提高病人的自我管理能力
•29
___
病 人 教 育 主 导 型
•30
___
病 人 教 育 参 与 式
•31
教 授 病 人 自 我 管 理 技 能
•32
提高病人的自我管理能力
•13
慢性病管理特点
• 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病 后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；
• 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； • 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医
疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定
目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分 析，协调保健服务，提供医疗支持。
富有成效 的互动
有准备、 有积极性的 服务团队
病人与专业人员见面时（如随访 或病人就诊时），医生能对病人 进行自我管理技能、自信心和临 床状况的评价；调整治疗方案（ 如果有必要）；共同设定管理目 标；解决病人遇到的问题；安排 定期的随访。
•21
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
• 提高病人的依从性 • 提高病人的自我效能 • 矫正病人的行为 • 改善病人情绪
培训慢性病管理汇报幻灯PPT课件
02 慢性病危险因素
介绍慢性病的主要危险因素，如遗传、环境、生 活方式等。
03 慢性病预防策略
提出针对不同慢性病的预防策略，如定期体检、 合理饮食、适量运动等。
慢性病自我管理技能
自我监测与记录
教授如何进行自我监测，如记录血压 、血糖等指标，以及如何分析数据并 采取相应措施。
药物管理与合理用药
紧急情况处理
详细描述
通过观察学员在模拟情境或实际工作 中的表现，评估他们是否能正确、熟 练地运用慢性病管理的技能和方法。
详细描述
除了基本的技能运用，还要看学员是 否能够根据实际情况灵活调整策略和 方法，以及是否能够创新地解决问题 。
生活方式改善程度评估
总结词
评估学员在慢性病管理中生活方式的 改善程度
总结词
分析学员对生活方式改善的认知和态 度
详细描述
通过问卷调查、测试或面试等方式， 评估学员对慢性病管理的基本概念、 原则、方法等内容的理解和记忆程度 。
详细描述
除了基本的记忆和理解，还要评估学 员能否运用所学知识分析实际问题， 以及能否提出有效的解决方案。
技能运用能力评估
总结词
评估学员在慢性病管理中技能运用的 熟练度
总结词
分析学员技能运用的创造性和灵活性
现代阶段
现代慢性病管理以患者为中心，注重预防、治疗和康复的结合，通过多学科协作，为患者 提供全面的健康管理服务。同时，随着信息技术的发展，慢性病管理也逐渐向数字化、智 能化方向发展。
02
培训慢性病管理内容
慢性病预防知识
01 慢性病定义与分类
阐述慢性病的特点、分类及常见慢性病类型，如 高血压、糖尿病等。
成功案例二：糖尿病患者的自我管理
总结词：血糖监测、健康饮食
介绍慢性病的主要危险因素，如遗传、环境、生 活方式等。
03 慢性病预防策略
提出针对不同慢性病的预防策略，如定期体检、 合理饮食、适量运动等。
慢性病自我管理技能
自我监测与记录
教授如何进行自我监测，如记录血压 、血糖等指标，以及如何分析数据并 采取相应措施。
药物管理与合理用药
紧急情况处理
详细描述
通过观察学员在模拟情境或实际工作 中的表现，评估他们是否能正确、熟 练地运用慢性病管理的技能和方法。
详细描述
除了基本的技能运用，还要看学员是 否能够根据实际情况灵活调整策略和 方法，以及是否能够创新地解决问题 。
生活方式改善程度评估
总结词
评估学员在慢性病管理中生活方式的 改善程度
总结词
分析学员对生活方式改善的认知和态 度
详细描述
通过问卷调查、测试或面试等方式， 评估学员对慢性病管理的基本概念、 原则、方法等内容的理解和记忆程度 。
详细描述
除了基本的记忆和理解，还要评估学 员能否运用所学知识分析实际问题， 以及能否提出有效的解决方案。
技能运用能力评估
总结词
评估学员在慢性病管理中技能运用的 熟练度
总结词
分析学员技能运用的创造性和灵活性
现代阶段
现代慢性病管理以患者为中心，注重预防、治疗和康复的结合，通过多学科协作，为患者 提供全面的健康管理服务。同时，随着信息技术的发展，慢性病管理也逐渐向数字化、智 能化方向发展。
02
培训慢性病管理内容
慢性病预防知识
01 慢性病定义与分类
阐述慢性病的特点、分类及常见慢性病类型，如 高血压、糖尿病等。
成功案例二：糖尿病患者的自我管理
总结词：血糖监测、健康饮食
慢性病管理培训课件
跨学科合作的障碍与对策
跨学科知识差异
不同学科的医生在慢性病治疗中存在知识差 异，需要加强跨学科交流与合作，形成综合 治疗方案。
跨学科沟通障碍
不同学科的医生在沟通中可能存在语言和认 知障碍，需要建立有效的沟通机制和平台。
管理模式的创新与发展
个体化管理
针对不同慢性病患者的个体差异，制定个性 化的治疗方案，提高治疗效果和管理效率。
全生命周期
指从出生到老年的整个生命周期，都 需要关注慢性病的管理。不同年龄段 的人群具有不同的慢性病风险和特点 ，因此需要针对不同年龄段制定相应 的管理策略。
长期管理
慢性病的管理是一个长期的过程，需 要持续的监测、评估和治疗。通过长 期的管理，可以有效地控制慢性病的 病情发展，减少并发症的发生。
跨学科合作，综合管理
自我监测
患者应学会自我监测病情，包括记录病情变化、测量生命体征等。通过自我监测，可以及时发现病情 的变化，为医生的治疗提供依据。
健康行为
患者应养成良好的健康行为，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒
CATALOGUE
慢性病管理的主要内容
高血压管理案例
总结词
高血压管理案例展示了如何通过改变生活方式和药物 治疗来控制血压。
详细描述
一位高血压患者通过减轻体重、减少盐的摄入、增加运 动量和坚持服用降压药，成功地将血压控制在正常范围 内。同时，该患者还学会了如何识别并应对高血压的并 发症。
心血管疾病管理案例
总结词
心血管疾病管理案例强调了控制危险因素和预防复发的重要性。
慢性病管理培训 课件
汇报人：可编辑 2023-12-25
contents
目录
• 慢性病概述 • 慢性病管理的核心理念 • 慢性病管理的主要内容 • 慢性病管理的实施与效果评价 • 慢性病管理的挑战与对策 • 慢性病管理典型案例分享
慢性病管理培训讲义课件
总结本次培训内容及成果
培训内容
本次培训涵盖了慢性病管理的基本理论、方法与技术，以及实践案例分析等方面。
培训成果
学员们掌握了慢性病管理的基本知识和技能，了解了慢性病管理的最新进展和趋势，提高了对慢性病 管理的认识和理解。
分析当前我国慢性病管理面临的问题与挑战
问题
目前，我国慢性病管理存在一些问题， 如管理体系不完善、资源配置不均衡、 服务水平不高、公众认知度低等。
医疗机构在慢性病管理中面临的挑战与问题
资源不足
由于资金、人力等资源有限，医 疗机构在慢性病管理方面可能面
临资源短缺的问题。
信息共享不畅
不同医疗机构之间的信息共享存 在障碍，影响慢性病管理的连续
性和效率。
患者依从性差
部分患者对慢性病管理的重要性 认识不足，缺乏自我管理意识和
技能。
医疗机构在慢性病管理中改进方向与措施
02 慢性病管理基本理念与原 则
慢性病管理定义及目标
定义
慢性病管理是指通过一系列措施，对慢性病患者进行全面、连续、有效的管理 ，以达到控制疾病进展、改善生活质量、延长寿命的目的。
目标
以患者为中心，通过个体化的评估、诊断、治疗和康复，控制疾病进展，提高 患者生活质量，降低医疗费用和死亡率。
慢性病管理原则
我国慢性病现状
在我国，慢性病发病率逐年上升，已经成为严重的公共卫生 问题。
慢性病对个人和社会的影响
对个人的影响
慢性病对个人健康和生活质量造成严 重影响，可能导致身体机能下降、生 活质量下降、心理压力增大等问题。
对社会的影响
慢性病对社会经济造成巨大负担，需 要大量的医疗资源和经济投入，同时 也会影响社会稳定和发展。
评估指标
慢性病管理含动画培训讲义(完整版)ppt
提升医务人员技能：加强医务人员慢性病管理技能培训，提高服务质量
加强患者教育：通过开展健康讲座、提供健康资料等方式，提高患者对慢性病管理的认识和自 我管理能力
面临的挑战和问题
慢性病发病率逐年上升，给社会和家庭带来沉重负担 慢性病管理涉及多学科、多领域，需要跨部门合作 慢性病管理需要长期、持续的监测和治疗，对医疗资源需求较大 慢性病患者自我管理意：了 解患者病情变 化，调整治疗
方案
随访时间：根 据病情确定， 一般至少每3 个月随访一次
随访方式：面 对面随访、电 话随访、网络
随访等
评估内容：评 估患者病情、 生活质量、心
理状况等
社区和家庭的支持
社区在慢性病管理中的作用：提供健康教育、支持、监督和评估 家庭在慢性病管理中的重要性：提供情感支持、生活照顾、督促服药和定期体检 社区和家庭合作的方式：建立慢性病管理小组、开展健康讲座、提供心理咨询等 社区和家庭支持的评估与改进：定期评估支持效果，根据反馈进行改进，提高慢性病管理效果
长期管理：慢 性病管理需要 长期坚持，通 过定期随访、 评估和调整干 预措施，确保 患者得到持续 有效的管理。
团队合作：慢 性病管理需要 医生、护士、 营养师、心理 咨询师等多学 科团队合作， 共同制定和实 施干预计划。
个体化方案： 根据患者的具 体情况和需求， 制定个体化的 干预方案，以 提高干预效果 和患者的依从 性。
个体化、连续性的管理
个体化原则：根据患者的具体情况和需求，制定个性化的慢性病管理方案，包括药物治疗、生 活方式干预、心理支持等。
连续性原则：慢性病管理是一个长期的过程，需要持续不断地进行监测、评估和调整管理方案， 确保患者得到持续有效的治疗和管理。
综合管理原则：慢性病管理需要综合考虑患者的生理、心理、社会等多方面因素，采取综合性 的管理措施，提高患者的生活质量和健康水平。
加强患者教育：通过开展健康讲座、提供健康资料等方式，提高患者对慢性病管理的认识和自 我管理能力
面临的挑战和问题
慢性病发病率逐年上升，给社会和家庭带来沉重负担 慢性病管理涉及多学科、多领域，需要跨部门合作 慢性病管理需要长期、持续的监测和治疗，对医疗资源需求较大 慢性病患者自我管理意：了 解患者病情变 化，调整治疗
方案
随访时间：根 据病情确定， 一般至少每3 个月随访一次
随访方式：面 对面随访、电 话随访、网络
随访等
评估内容：评 估患者病情、 生活质量、心
理状况等
社区和家庭的支持
社区在慢性病管理中的作用：提供健康教育、支持、监督和评估 家庭在慢性病管理中的重要性：提供情感支持、生活照顾、督促服药和定期体检 社区和家庭合作的方式：建立慢性病管理小组、开展健康讲座、提供心理咨询等 社区和家庭支持的评估与改进：定期评估支持效果，根据反馈进行改进，提高慢性病管理效果
长期管理：慢 性病管理需要 长期坚持，通 过定期随访、 评估和调整干 预措施，确保 患者得到持续 有效的管理。
团队合作：慢 性病管理需要 医生、护士、 营养师、心理 咨询师等多学 科团队合作， 共同制定和实 施干预计划。
个体化方案： 根据患者的具 体情况和需求， 制定个体化的 干预方案，以 提高干预效果 和患者的依从 性。
个体化、连续性的管理
个体化原则：根据患者的具体情况和需求，制定个性化的慢性病管理方案，包括药物治疗、生 活方式干预、心理支持等。
连续性原则：慢性病管理是一个长期的过程，需要持续不断地进行监测、评估和调整管理方案， 确保患者得到持续有效的治疗和管理。
综合管理原则：慢性病管理需要综合考虑患者的生理、心理、社会等多方面因素，采取综合性 的管理措施，提高患者的生活质量和健康水平。
慢性疾病管理含动画培训ppt
提高意识：通过 宣传和教育活动， 提高医疗保健专 业人员对慢性疾 病管理的认识和 重视程度，增强 他们的责任感和 使命感。
建立合作机制： 加强医疗保健机 构、社区和其他 相关部门的合作， 形成慢性疾病管 理的合力，提高 整体效果。
完善评估和监督 机制：建立有效 的评估和监督机 制，对医疗保健 专业人员的慢性 疾病管理能力进 行评估和监督， 及时发现问题并 加以改进。
政府层面的支持：制定慢性疾病管 理相关政策，提供资金和资源支持
医疗机构的支持：加强慢性疾病管 理培训，提高医务人员专业水平
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
社会组织的支持：参与慢性疾病管 理培训和宣传，提供专业指导和帮 助
社区和家庭的参与：开展慢性疾病 管理知识普及活动，提高居民健康 意识
Part Six
饮食调整：合理搭配营养，减少高热 量、高脂肪食物的摄入
运动锻炼：定期进行有氧运动，增强 身体素质和免疫力
戒烟限酒：减少烟草和酒精的摄入， 降低慢性疾病的风险
心理调节：保持积极乐观的心态，减 轻压力和焦虑情绪
定期检查：及时发现并治疗慢性疾病， 避免病情恶化
定期健康检查的重要性
检查项目和频率
评估健康状况和风险
Part Seven
慢性疾病管理的重 要性：控制病情、 预防并发症、提高 生活质量
实施策略：制定个 性化的管理计划、 定期监测与评估、 加强患者教育及心 理支持
未来发展趋势：智 能化管理、多学科 合作、社区参与等
总结：加强慢性疾 病管理，提高患者 生活质量
完善慢性疾病管理体系：加强基层医疗建设，提高慢性疾病管理水平和效率
慢性疾病发病率高，需要长期管理和治疗 患者自我管理意识不足，缺乏有效干预 医疗资源有限，难以满足所有患者的需求 跨学科合作不足，缺乏综合管理方案
培训慢性病管理汇报幻灯课件
培训慢性病管理汇报 幻灯课件
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
CONTENTS
• 培训慢性病管理概述 • 慢性病管理培训内容 • 培训慢性病管理方法与技术 • 慢性病管理案例分析 • 培训慢性病管理面临的挑战与解决方案 • 总结与展望
01 培训慢性病管理概述
定义与特点
定义
培训慢性病管理是指通过一系列的教育和培训活动，提高慢性病患者和医护人 员对慢性病管理的认识和技能，以促进慢性病患者的自我管理和长期健康。
解决方案一：提高患者依从性
总结词
提高患者依从性是解决患者依从性差的 有效方法。
VS
详细描述
通过加强患者教育，提高患者对慢性病的 认知和重视程度，同时加强医患沟通，提 高患者的信任度和满意度，从而提高患者 的依从性。
解决方案二：优化医疗资源配置
总结词
优化医疗资源配置是解决医疗资源不足的有 效途径。
05 培训慢性病管理面临的挑 战与解决方案
挑战一：患者依从性差
总结词
患者依从性差是培训慢性病管理 面临的重要挑战之一。
详细描述
由于慢性病患者需要长期治疗和 管理，但许多患者缺乏对疾病的 认知和重视，导致治疗依从性差 ，治疗效果不佳。
挑战二：医疗资源不足
总结词
医疗资源不足是培训慢性病管理的另 一个难题。
对未来慢性病管理培训的建议与展望
完善培训内容
根据实际需求调整培训内容， 注重理论与实践相结合。
建立评估机制
建立完善的培训效果评估机制 ，及时反馈和改进培训工作。
加强资源整合
优化培训资源，提高培训效率 和效果。
推广成功经验
总结和推广各地慢性病管理培 训的成功经验，促进全国范围
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
CONTENTS
• 培训慢性病管理概述 • 慢性病管理培训内容 • 培训慢性病管理方法与技术 • 慢性病管理案例分析 • 培训慢性病管理面临的挑战与解决方案 • 总结与展望
01 培训慢性病管理概述
定义与特点
定义
培训慢性病管理是指通过一系列的教育和培训活动，提高慢性病患者和医护人 员对慢性病管理的认识和技能，以促进慢性病患者的自我管理和长期健康。
解决方案一：提高患者依从性
总结词
提高患者依从性是解决患者依从性差的 有效方法。
VS
详细描述
通过加强患者教育，提高患者对慢性病的 认知和重视程度，同时加强医患沟通，提 高患者的信任度和满意度，从而提高患者 的依从性。
解决方案二：优化医疗资源配置
总结词
优化医疗资源配置是解决医疗资源不足的有 效途径。
05 培训慢性病管理面临的挑 战与解决方案
挑战一：患者依从性差
总结词
患者依从性差是培训慢性病管理 面临的重要挑战之一。
详细描述
由于慢性病患者需要长期治疗和 管理，但许多患者缺乏对疾病的 认知和重视，导致治疗依从性差 ，治疗效果不佳。
挑战二：医疗资源不足
总结词
医疗资源不足是培训慢性病管理的另 一个难题。
对未来慢性病管理培训的建议与展望
完善培训内容
根据实际需求调整培训内容， 注重理论与实践相结合。
建立评估机制
建立完善的培训效果评估机制 ，及时反馈和改进培训工作。
加强资源整合
优化培训资源，提高培训效率 和效果。
推广成功经验
总结和推广各地慢性病管理培 训的成功经验，促进全国范围
慢性病管理知识讲座培训ppt课件
数据分析方法
运用统计学方法对数据进行分析，如描述性统计、卡方检验、回归 分析等，以揭示数据背后的规律和问题。
针对问题提出改进措施并实施跟踪反馈
问题诊断
01
根据效果评估结果，诊断存在的问题，如知晓率不足、控制效
果不佳等。
医疗机构专业团队协作
团队组成与职责
患者教育与指导
组建包括医生、护士、营养师、心理 医生等多学科专业团队，共同为患者 提供全面、连续的治疗与照护。
通过讲座、咨询等方式对患者及其家 庭进行慢性病知识普及和教育，提高 患者自我管理能力。
团队协作机制
建立定期会诊、病例讨论等团队协作 机制，确保患者治疗方案的科学性和 有效性。
慢性病管理知识讲座 培训ppt课件
汇报人：可编辑
2023-12-18
目录
• 慢性病概述 • 慢性病预防策略 • 慢性病管理方法与技术 • 药物治疗在慢性病管理中的应用 • 非药物治疗手段探讨 • 评估与持续改进策略制定
01
慢性病概述
定义与分类
慢性病定义
指病程较长、发展缓慢、不易治愈且常常导致功能障碍 的一类疾病。
三级预防：康复与长期照护
康复治疗
针对已确诊的慢性病患者，提供个性 化的康复治疗计划，包括药物治疗、
物理治疗和心理治疗等。
自我管理教育
教育患者如何自我管理慢性病，包括 合理用药、饮食调整、运动锻炼和心
理调适等。
长期照护
为慢性病患者提供持续的照护和支持 ，包括定期随访、病情监测和生活方 式调整等。
社会支持
运动监督与调整
对患者的运动过程进行监督，并根据实际情况对 运动处方进行调整和优化。
06
评估与持续改进策略制定
效果评估指标设定和数据分析方法介绍
运用统计学方法对数据进行分析，如描述性统计、卡方检验、回归 分析等，以揭示数据背后的规律和问题。
针对问题提出改进措施并实施跟踪反馈
问题诊断
01
根据效果评估结果，诊断存在的问题，如知晓率不足、控制效
果不佳等。
医疗机构专业团队协作
团队组成与职责
患者教育与指导
组建包括医生、护士、营养师、心理 医生等多学科专业团队，共同为患者 提供全面、连续的治疗与照护。
通过讲座、咨询等方式对患者及其家 庭进行慢性病知识普及和教育，提高 患者自我管理能力。
团队协作机制
建立定期会诊、病例讨论等团队协作 机制，确保患者治疗方案的科学性和 有效性。
慢性病管理知识讲座 培训ppt课件
汇报人：可编辑
2023-12-18
目录
• 慢性病概述 • 慢性病预防策略 • 慢性病管理方法与技术 • 药物治疗在慢性病管理中的应用 • 非药物治疗手段探讨 • 评估与持续改进策略制定
01
慢性病概述
定义与分类
慢性病定义
指病程较长、发展缓慢、不易治愈且常常导致功能障碍 的一类疾病。
三级预防：康复与长期照护
康复治疗
针对已确诊的慢性病患者，提供个性 化的康复治疗计划，包括药物治疗、
物理治疗和心理治疗等。
自我管理教育
教育患者如何自我管理慢性病，包括 合理用药、饮食调整、运动锻炼和心
理调适等。
长期照护
为慢性病患者提供持续的照护和支持 ，包括定期随访、病情监测和生活方 式调整等。
社会支持
运动监督与调整
对患者的运动过程进行监督，并根据实际情况对 运动处方进行调整和优化。
06
评估与持续改进策略制定
效果评估指标设定和数据分析方法介绍
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• 随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
• 随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
• 随访管理
• 随访管理
• 随访管理
• 随访管理
• 随访管理
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、 偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者 丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可 能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长 期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在 浙江河北为1%。 目标： 分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者 家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
• 乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊 断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
Байду номын сангаас
如何管理
高血压 2 型 糖 尿 病
县疾控中心 技术指 导督导
县卫生局 组织管理 县人民医院 技术指导 频次：4次/年 方式 ： 门诊、电话、 家庭、集体 随访
乡（镇）卫生院，村卫生室
发 现 患 者
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，云南省2007年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。 1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
各部门职责
• 综合医院（县人民医院）
（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查 的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案； （2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； （3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训； （4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态 势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云 南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为 21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计 全省有高血压患者近700万。 1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医 院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作 的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高 血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高1020％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
• 患者发现 3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。 4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
• 患者发现 糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%， 患者增加7000多万。
慢性病管理概述
2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度， 推行定期测压措施并扩大测压范围，了解 本地区高血压及其并发症患病率，及时采 取措施，降低高血压严重并发症的发生率。 3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规 范社区高血压防治工作，为社区人群提供 连续、综合、价格低廉、方便可及的高血 压防治服务，降低医疗费用上升的趋势， 评价防治效果。
健康档案 管理台帐
随访管理
完善
分类管理：基础管理 强化管理 自我管理
重性精神病
填写随访表
如何管理
• 患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿 病、重性精神病病人）信息。建立居民健 康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管 理。 2、利用各部门、各单位安排的常规健康体 检资料，建立居民健康档案，并按照自愿 原则纳入患者随访管理。
各部门职责
• 卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作， 发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实相关资源的保障措施。将慢 性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考 核内容，评价和发布慢性病防治的工作计 划和技术方案。
各部门职责
• 县疾病预防控制中心： 1、根据州工作计划安排，制定本县慢性病社区综 合防治工作计划并组织实施； 2、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训， 为社区提供适宜的防治技术； 3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、 考核和评估。
国家基本公共卫生服务 慢性病管理
南涧县疾病预防控制中心 周应清 2011年5月
内容提要
一、慢性病管理概述 二、各部门职责 三、如何管理 四、考核指标及工作金费
慢性病管理概述
• 什么是慢性病？ 慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以 心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中 等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺 部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神 异常和精神病等为代表的一组疾病，具有 病程长、病因复杂、健康损害和社会危害 严重等特点。