永城市妇幼保健院临床路径指导评价小组职 责
1科室临床路径实施小组及职责
关于成立科室临床路径实施小组的通知医务处发[2014]第9号各科室：为进一步加强各相关科室临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，根据医院实际，特成立科室临床路径实施小组，具体成员如下：普外科1病区临床路径实施小组组长：吴柏华副组长：殷秀玲个案管理员：张立飞医师医疗组成员：祝凯华、黄超、韩建旭、王丰强护理医疗组成员：黄丽、冯敏、王舒、顾银星普外科2病区临床路径实施小组组长：徐本文副组长：蒋明丽个案管理员：杨晨曦医师医疗组成员：周飞、丁辉、殷均山、葛荣忠牛四龙、黄昌明、任船护理医疗组成员：仲婷婷、周红娟、蔡红艳、费学娥妇产科1病区临床路径实施小组组长：董艳副组长：夏明个案管理员：汤同会医师医疗组成员：张松英、张力敏、汪源源、焦艳鲍明珠、张珍、卢良花、胡芬芳护理医疗组成员：宋考明、陆金华、王茂芹、魏迁妇产科2病区临床路径实施小组组长：周东霞副组长：谢青个案管理员：赵丹玲医师医疗组成员：陈晓超、刘爱玲、葛志娟、左罗、仲苏静程怡、钱兆珠、陈汝英、张红梅护理医疗组成员：刘玉娟、张林玲、陈祝祝、吴庭泌尿烧伤科临床路径实施小组组长：郁全胜、王庆明副组长：祝雪青个案管理员：崔勇医师医疗组成员：陈志永、范建华、陈猛、孙继才、王宗南张守俊、王湘臻护理医疗组成员：李姗、方竹雅、陈茜茜、单海薇五官科临床路径实施小组组长：张一航副组长：梁玉伟、李强、潘铮个案管理员：陆婷婷、刘志元医师医疗组成员：王亮、王全芝护理医疗组成员：张晓莉、刘珊珊、徐锦神经外科临床路径实施小组组长：刘连松副组长：刘晓鸿个案管理员：吕茂洲医师医疗组成员：周大志、杜春雷、章超、李光波、刘冬红翟晓雷、卢志林护理医疗组成员：耿芹、张薇、胡美媛、任丽梅胸心外科临床路径实施小组组长：郁松副组长：姜玉个案管理员：汤井双医师医疗组成员：汤成刚、周杰、戴绍兴、蒋浩、季中华护理医疗组成员：王园、蒋健、张亚琼、张会进骨二科临床路径实施小组组长：吴勇副组长：赵宏个案管理员：燕好军医师医疗组成员：王洪俊、胡绵虎、黄林海、鲍恩虎、张大威於睿护理医疗组成员：单苏阳、胡敏利、胡珊、钱芳心内科临床路径实施小组组长：周长高副组长：仲谨、赵守静个案管理员：马超、胡敏医师医疗组成员：高新春、葛恒松、李勇、吴开霞、马超费金雷、蔡东东护理医疗组成员：蒋捷、李如、李会、臧娟、陈莉徐亚芹神经内科1病区临床路径实施小组组长：王光胜副组长：王孟云个案管理员：杨同慧医师医疗组成员：常春红、顾汉沛、许改红、胡婷护理医疗组成员：陈秀、马金艳、唐广璐、张兆秀神经内科2病区临床路径实施小组组长：陈孝东副组长：庞敏个案管理员：王元伟医师医疗组成员：王英、鲍俊杰、丁中喜、张娴护理医疗组成员：吕红、刘艳、仲小宁、郑传利消化内科临床路径实施小组组长：徐正元副组长：陈芳个案管理员：刘振峰医师医疗组成员：吴群、王加斌、王金春、顾国青护理医疗组成员：周敏、周凡、张淑娟、丁荣呼吸内科临床路径实施小组组长：卢立国副组长：胡小艳个案管理员：闫卫彬医师医疗组成员：孙婷婷、叶隆昌、蔡群、胡玉兰、韩光严明月、戴举响、李青青、陈桃、胡晓林护理医疗组成员：李晓凤、张占娥、王艳青、李利儿科1病区临床路径实施小组组长：胡岩副组长：周艳个案管理员：薛洁医师医疗组成员：吴红波、张中华、徐倩、阮梦然护理医疗组成员：黄海月、张玲玲、骆芳芳、胡敏明儿科2病区临床路径实施小组组长：周红副组长：方明华个案管理员：韦国玉医师医疗组成员：刘刚、金月、李大元护理医疗组成员：吴新芳、李琼、陈兴丽、岳园园感染科临床路径实施小组组长：宋吉奎副组长：王维玲个案管理员：章士清医师医疗组成员：胡鹏、汤茂刚、陈民、司进枚、徐小国护理医疗组成员：周业凡、丁亚凤、南敏、李捷、李杉杉方玉、项会梅肾内风湿科临床路径实施小组组长：陈慧芹副组长：韩洪波、滕红艳个案管理员：刘金凤、王满响医师医疗组成员：张前进、胡金娥、周海艳、徐敏、魏从丽护理医疗组成员：周立云、章政、单青青肿瘤科1病区临床路径实施小组组长：齐胜副组长：韦立梅个案管理员：蒋伯刚医师医疗组成员：孙立柱、章海燕、王之霞、王利花、周效旺胡婷婷、马浩护理医疗组成员：俞海霞、庄会、葛丹丹、李莉肿瘤科2病区临床路径实施小组组长：姚型锋副组长：张华华个案管理员：徐宜全医师医疗组成员：赵坤、赵伟伟、李莹莹、郭全全、李伟刘译婷护理医疗组成员：刘欢、杨欢、蔡云、景春香附件：临床路径实施小组职责及成员分工沭阳县人民医院医务处二〇一四年二月二十日附件：临床路径实施小组职责及成员分工临床路径实施小组职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
临床路径实施小组成员及职责
普通外科临床路径实施小组成员及职责组长：副组长：组员：个案管理员：临床路径实施小组职责：1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理。
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。
3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。
4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。
5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。
6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。
临床路径管理小组负责人职责：1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4.负责制定临床路径的培训、考核计划5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论。
档案管理员职责：1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2. 牵头临床路径文本、单病种质量管理文本的起草工作；3. 监督每日临床路径诊疗项目的具体实施：下达医嘱、知情同意、满意度调查、数据记录等，指导经治医师、责任护士分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4.负责对相关数据定期汇总、分析，并及时将本科室的实施情况向管理小组和医务科汇报。
医师医疗组成员：完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，同时向患者履行知情同意告知义务并签字，保存于病历中；会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
临床路径管理规定版
临床路径管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量;保障医疗安全;指导各科室更好开展临床路径工作;根据卫生部临床路径管理指导原则等文件要求;特制定本管理制度..第二条各科室临床路径工作依据此制度执行..第二章临床路径的组织管理第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员..第四条管理委员会履行以下职责：一临床路径开发与实施的规划和相关制度；二协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；三确定实施临床路径的病种；四审核临床路径文本；五组织临床路径相关的培训工作；六审核临床路径的评价结果与改进措施..第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长;相关职能部门医务部、护理部、财务部主任任成员..指导评价小组日常工作由医务部负责..第六条指导评价小组履行以下职责：一对临床路径的开发、实施进行技术指导；二制订临床路径的评价指标和评价程序；三对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；四根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施..第七条各科室成立实施小组;由实施临床路径的临床科室主任任组长;护理长任副组长;该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员..临床路径实施小组履行以下职责：一负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；二负责提出科室临床路径病种选择建议;会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；三结合临床路径实施情况;提出临床路径文本的修订建议；四参与临床路径的实施过程和效果评价与分析;并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整..第八条各科室实施小组设立个案管理员;由临床科室科秘书担任..个案管理员履行以下职责：一负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；二牵头临床路径文本的起草工作；三指导每日临床路径诊疗项目的实施;指导经治医师分析、处理患者变异;加强与患者的沟通；四根据临床路径实施情况;定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议;并向实施小组报告..第三章临床路径的选择与制订第九条各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：一外科专业以卫生部外科10个病种县医院版临床路径并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床路径..二内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径;但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎包括1岁以上的儿童、脑梗死、剖宫产等5个病种;每一病种至少年收治总数达20例以上..三治疗方案相对明确;技术相对成熟;诊疗费用相对稳定;疾病诊疗过程中变异相对较少；第四章临床路径的实施第十条各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训;每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务部;培训内容应当包括：一临床路径基础理论、管理方法和相关制度；二临床路径主要内容包括具体用药、辅助检查等、实施方法和评价制度..第十一条临床路径一般应当按照以下流程实施：一经治医师完成患者的检诊工作;会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;并经科室临床路径实施小组讨论后实施；二符合准入标准的;按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗;根据临床路径表单开具诊疗项目;向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划;并将评估结果和实施方案通知相关护理组；三相关护理组在为患者作入院介绍时;向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划含术前注意事项以及需要给予配合的内容；四经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化;对当日的变异情况进行分析、处理;并做好记录；五临床路径表中的诊疗项目完成后;执行人应当在相应的签名栏签名..第十二条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确;没有严重的合并症;能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目..第十三条进入临床路径的患者出现以下情况之一时;应当退出临床路径：一在实施临床路径的过程中;患者出现了严重的并发症;需要改变原治疗方案的；二在实施临床路径的过程中;患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；三发现患者因诊断有误而进入临床路径的；四其他严重影响临床路径实施的情况..第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中;出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象..变异的处理应当遵循以下步骤：一记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中;记录应当真实、准确、简明..二分析：经治医师应当与个案管理员交换意见;共同分析变异原因并制订处理措施..三报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施;并与科室相关人员交换意见;并提出解决或修正变异的方法..四讨论：对于较普通的变异;可以组织科内讨论;找出变异的原因;提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法..对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异;应当组织相关的专家进行重点讨论..第五章医、护、技、药相关科室协调与分工第十五条、医疗分工：一负责临床路径相关资料的收集、记录和整理..二负责提出科室临床路径病种选择建议;会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本..三结合临床路径实施情况;提出临床路径文本的修订建议..四参与临床路径的实施过程和效果评价与分析;并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整..五及时反馈临床路径运行情况..第十六条护理分工：一协助医师进行各种诊疗工作;负责采取各种检验标本..二认真执行各项护理制度;护理常规和技术操作规程;正确执行医嘱;准确及时地完成各项护理工作;做好查对及交接班工作防止差错、事故的发生..三做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理..在护师指导下努力掌握运用护理程序;实施整体护理..四经常巡视病房;密切观察与记录危重患者的病情变化;如发现异常情况应及时报告..第十七条检验科分工：一遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作..二严格执行质控标准与制度;认真履行技术操作规程;核对检验结果;负责特殊检验的技术操作;定期校正检验试剂、仪器;严防差错事故..三负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作..四认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作认真核对;做到正确无误..五做好检验登记工作;担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作..第十八条放射科分工：一认真做好路径病人的检查和登记工作..二负责路径病人X线诊断和放射线治疗工作;按时完成诊断报告;遇有疑难问题;及时请示上级医师..三参加临床路径相关会议和临床病例讨论会..四加强与临床科室密切联系不断提高诊断符合率..第十九条 B超、心电图室分工：一负责日常路径病人“B”超及心电图的临床诊断、体检工作并认真做好登记..二参加临床路径相关会议及临床病例讨论会;提高诊断水平..三加强与临床科室联系;不断提高诊断符合率;协助整理资料; 负责病例随访..四经常对本科的仪器进行维护保养工作..第二十条药房分工：一根据临床需要编制药品采购计划;做好药品采购、保管、供应工作..二指导和参加药品的调配、制剂工作;认真执行各项规章制度和技术操作规程;严防差错事故..三按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作..四检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作;发现问题及时研究处理;并向上级报告..第六章临床路径的信息平台管理第二十一条完善临床路径信息管理平台;对临床路径做到实时监测..（一）按月统计临床路径各项指标..二协助临床科室制作临床路径模板及维护模板..三注意安全;加强维护;定期检测病毒;保证数据安全和设备正常运行..四按时完成处方结算..五负责各科室微机维护保养工作第七章临床路径评价与改进第二十二条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据开展例数、费用、变异率等;并上报指导评价组..指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议..临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案;并及时上报指导评价组..第二十三条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等..第二十四条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等..第二十五条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等..第二十六条医务科每月完成临床路径管理检查小结台帐；每季度召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议;查找存在问题、提出改进措施;并进行卫生经济学分析;完成临床路径管理综合评估小结台帐；第二十七条社会工作科每年对执行临床路径管理的相关人员分别进行满意度调查;完成执行临床路径管理的医务人员满意度小结和执行临床路径管理的患者满意度小结台账；第二十八条质控科每月根据医院台账目录;检查医务科和社会工作科上述工作的执行情况;并向分管院长提交书面报告；第六章奖惩第二十九条医院每年将对各科室临床路径开展情况包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等进行评比;对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬..第三十条对于开展临床路径工作不力的科室;医院将给予有关科室批评和处罚..。
临床路径管理工作制度及实施方案
临床路径管理工作制度及实施方案临床路径管理工作制度及实施方案临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，为进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革进程，落实“三好一满意”活动，严格规范诊疗服务行为，做到合理检查.合理用药.合理治疗，认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，控制医疗费用不合理增长，促进医疗质量管理向科学化.规范化.专业化.精细化发展，特制订我院《临床路径管理工作制度及实施方案》。
一.临床路径管理组织及职责医疗质量管理委员会下设临床路径管理委员会.临床路径指导评价小组.临床路径实施小组。
（一）临床路径管理委员会1.组织机构主任：刘晓平副主任：王挺成员：黄德玖.王育东.黄平.杨远高.尹智.王永红.邹华.龚建.田波.池华勇.范邦雄.刘亚辉.兰元军.刘盛国.李英.庞胜.张勇军.唐敏.曾列.李开华.易贵祥.郑涛.张子光办公室设在医务科，尹智任办公室主任。
2.职责（1）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度。
（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
（3）确定实施临床路径的病种。
（4）审批临床路径文本。
（5）组织临床路径相关的培训工作。
（6）审核临床路径的评价结果与改进措施。
（7）在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的审查工作。
（8）协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。
（二）临床路径指导评价小组1.组织机构组长：王挺副组长：杨远高.王永红成员：邹华.范邦雄.尹智.刘亚辉.兰元军.庞胜.唐敏.曾列.易贵祥.郑涛.张群.余菊贞2.职责（1）对路径的开发.实施进行技术指导。
（2）制定临床路径的评价指标和评价程序。
（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床路径实施小组1.组织机构组长：实施临床路径科室的科主任个案管理员：年资较高的主治医师以上人员担任成员：医疗和护理的业务骨干2.职责（1）负责临床路径相关资料的收集.记录和整理，负责全科医护人员的培训。
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知
卫医管发〔2009〕99号卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二〇〇九年十月十三日临床路径管理指导原则（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
临床路径管理制度
临床路径管理制度为了贯彻医药卫生体制改意见，落实卫生部临床路径管理试点工作要求，进一步规范医护人员医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，结合〃医疗质量万里行活动〃要求，根据本院实际情况，制定本方案。
一、指导思想深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕XX世博会的成功举办和医药卫生体制改，坚持以病人为中心，保证医疗质量，提升医院管理内涵，努力为病人提供安全、有效的的医疗服务。
二、实施范围临床呼吸内科、消化内科、心血管内科、血液内科、肾脏内科、内分泌内科、神经内科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等20个科室和7个医技支持科室。
三、组织管理与职责（一）院临床路径领导小组职责：1.制定本医疗机构临床路径工作目标、规划和相关管理制度2.制定试点工作实施方案3.协调解决临床路径实施过程中遇到的问题4.组织临床路径相关的培训工作5.审核临床路径的评价结果与改进措施6.制定奖励办法（二）院临床路径指导评价小组职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导。
2、审核临床路径文本。
3、制定临床路径的评价指标和评价程序。
4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
5、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）各科临床路径实施小组由相关临床科主任、分管副主任及主治、住院医生和护士长组成，并确定联络员（个案管理员）。
主要职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本。
3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。
4.对临床路径的实施过程和效果进行自评与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗流程进行合理调整。
四、临床路径管理相关规定（一）关于新病人入院实施临床路径的规定1.患者入院，在护士台进行入院登记，相关护理人员为患者做入院介绍，向其详细介绍其住院期间的注意事项，以及需要患者及家属配合的内容。
临床路径管理指导原则
临床路径管理指导原则第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
临床路径管理制度及实施方案
临床路径管理制度及实施方案临床路径管理工作制度为了提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗费用，指导医院开展临床路径管理工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，结合我院的实际情况，制定了以下制度：一、成立XXX。
该委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家担任成员，负责全面管理临床路径工作。
二、成立临床路径工作指导评价小组。
该小组由分管医疗工作的院领导担任组长，相关职能部门负责人担任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。
三、成立科室临床路径工作实施小组。
各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任担任组长，该临床科室的医疗、护理人员和相关科室人员担任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。
四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。
五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。
七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。
八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理的实时监测。
九、奖惩制度。
临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂钩。
医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。
附：临床路径实施方案（制定于2015年9月16日）负责制定、审核和修订临床路径管理方案，监督和指导临床路径管理工作的实施，定期评估和总结临床路径管理效果，提出改进建议，推广和宣传临床路径管理。
临床路径管理指导原则
第十七条 设立紧急情况警告值管理制度。警告 值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常 情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预 措施和治疗。 第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗 服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据 临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异 的处理的遵循以下步骤： （一）记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内； 记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案 管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理 措施。
（四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措 施。
第五条 指导评价小组由医疗工作的副院长任组 长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组 履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改 进措施。 医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管 理委员会承担指导评价小组工作。
第七条 实施小组设立个案管理员，由临床 科室具有副高级以上技术职称的医师担任。 个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与委员会、指导评价 小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草，指导经 治医师分析病人变异情况； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施， 加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、 分析本科室医护人员对临床路径修订的建 议，并向实施小组报告。
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详 细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项） 以及需要给予配合的内容； （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务 完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行 分析、处理，并做好记录； （五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行 （负责）人应在相应的签名栏签名 十五条 进入临床路径的患者应满足以下条件： 诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径 设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
临床路径管理指导原则
临床路径管理指导原则（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
医疗机构临床路径管理指导原则
医疗机构临床路径管理指导原则一、总则（一）为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。
（二）本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。
（三）国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。
县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。
（四）推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。
二、组织机构和职责（一）医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。
（二）医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。
（三）医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。
（四）管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。
管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：1.审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案;2.审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结;3.审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度;4.审议指导评价小组提交的有关意见建议;5.协调解决临床路径管理过程中遇到的问题;6.审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。
7.其他需要管理委员会承担的职责。
（五）指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。
指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。
指导评价小组主要履行以下职责：1.落实管理委员会的各项决议;2.向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告;3.对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导;4.审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行;5.组织开展临床路径相关培训工作;6.组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用;7.临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理;8.其他需要指导评价小组承担的职责。
1科室临床路径实施小组及职责
1科室临床路径实施小组及职责徐亚芹神经内科1病区临床路径实施小组组长：王光胜副组长：王孟云个案管理员：杨同慧医师医疗组成员：常春红、顾汉沛、许改红、胡婷护理医疗组成员：陈秀、马金艳、唐广璐、张兆秀神经内科2病区临床路径实施小组组长：陈孝东副组长：庞敏个案管理员：王元伟医师医疗组成员：王英、鲍俊杰、丁中喜、张娴护理医疗组成员：吕红、刘艳、仲小宁、郑传利消化内科临床路径实施小组组长：徐正元副组长：陈芳个案管理员：刘振峰医师医疗组成员：吴群、王加斌、王金春、顾国青护理医疗组成员：周敏、周凡、张淑娟、丁荣呼吸内科临床路径实施小组组长：卢立国副组长：胡小艳个案管理员：闫卫彬医师医疗组成员：孙婷婷、叶隆昌、蔡群、胡玉兰、韩光严明月、戴举响、李青青、陈桃、胡晓林护理医疗组成员：李晓凤、张占娥、王艳青、李利儿科1病区临床路径实施小组组长：胡岩副组长：周艳个案管理员：薛洁医师医疗组成员：吴红波、张中华、徐倩、阮梦然护理医疗组成员：黄海月、张玲玲、骆芳芳、胡敏明儿科2病区临床路径实施小组组长：周红副组长：方明华个案管理员：韦国玉医师医疗组成员：刘刚、金月、李大元护理医疗组成员：吴新芳、李琼、陈兴丽、岳园园感染科临床路径实施小组组长：宋吉奎副组长：王维玲个案管理员：章士清医师医疗组成员：胡鹏、汤茂刚、陈民、司进枚、徐小国护理医疗组成员：周业凡、丁亚凤、南敏、李捷、李杉杉方玉、项会梅肾内风湿科临床路径实施小组组长：陈慧芹副组长：韩洪波、滕红艳个案管理员：刘金凤、王满响医师医疗组成员：张前进、胡金娥、周海艳、徐敏、魏从丽护理医疗组成员：周立云、章政、单青青肿瘤科1病区临床路径实施小组组长：齐胜副组长：韦立梅个案管理员：蒋伯刚医师医疗组成员：孙立柱、章海燕、王之霞、王利花、周效旺胡婷婷、马浩护理医疗组成员：俞海霞、庄会、葛丹丹、李莉肿瘤科2病区临床路径实施小组组长：姚型锋副组长：张华华个案管理员：徐宜全医师医疗组成员：赵坤、赵伟伟、李莹莹、郭全全、李伟刘译婷护理医疗组成员：刘欢、杨欢、蔡云、景春香附件：临床路径实施小组职责及成员分工沭阳县人民医院医务处二〇一四年二月二十日附件：临床路径实施小组职责及成员分工临床路径实施小组职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
关于成立临床路径管理委员会的通知
临床路径管理委员会生效日期关于成立临床路径管理委员会的通知各科室：为了落实临床路径管理，抓好临床路径实施环节质量，确保医疗服务质量和医疗护理安全。
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及医院《临床路径管理实施方案（试行）》相关文件精神要求，结合我院实际，经院办公会决定成立我院临床路径管理委员会和临床路径专家组及科室实施小组。
一、临床路径管理委员会主任：副主任：成员：委员会下设办公室，办公室设在医务科，担任办公室主任临床路径管理委员会职责：1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；提供推行与实施临床路径所需要的资源帮助；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。
定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
二、专家组成员：专家组职责:临床路径管理委员会生效日期1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、负责各临床路径病种执行文本的审核工作；4、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；5、负责临床路径推行过程的技术培训工作；6、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施三、临床路径科室实施小组胆囊炎组：阑尾炎组：上消化道出血组（非静脉曲张性）：科室临床路径实施小组职责：1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
临床路径管理委员会职责制度
临床路径管理委员会职责1、具体负责制订本院临床路径实施总方案，制定相关管理制度。
2、决定各部门、各科室的职责范围。
3、审核通过各科临床路径的病种。
4、审核通过各科的路径表单、护理表单、告知表单及标准医嘱、变异分析表单5、接受临床路径实施管理小组的议案，定期召开会议，对更改临床路径病种，新的或较大变动的路径表单进行审核。
对明显违背医院临床路径管理原则的医疗行为进行讨论处理。
6、每年一次评价“临床路径”实施进行统计及评价，统计及评价指标：包括①住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，质量或临床结果，病人／家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使用、并发症发生率、病人再住院率②临床路径变异原因及分析、提出改进意见：包括医院系统、医务人员相关、与病人相关变异的原因，并统计上述三种原因的比例,③路径实施的病例情况：总例数变、变异例数、退出例数并计算相应的百分比，必要时根据分析结果进行修改临床路径。
7、根据医疗需要，作出新路径病种。
8、决议实施临床路径过程中出现的重要项目。
9、创新病种路径。
临床路径管理委员会工作制度临床路径管理委员会的工作由临床路径管理委员会的主任主持。
临床路径管理委员会的工作主要分为日常工作和召开会议两部分。
一、日常工作1、临床路径管理委员会所有成员在各自岗位上对于临床路径的实施过程进行监督，负责收集各自岗位上发现的临床路径实施过程中存在的问题，上报给委员会秘书，由秘书负责汇总整理。
2、各成员在日常工作中，不断学习，积极参加国内外关于精神科临床路径方面的会议，不断更新自己知识。
二、召开会议临床路径管理委员会每月召开医疗、护理、质控、财务主管部门参加的联席会议，每月组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；每年组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析。
1、由主任委员主持会议，如主任委员不能参会，可由主任委员指定副主任委员主持。
2、会前成员根据所在医院分管的工作范围，收集资料，归纳分析后做出议题。
临床路径工作协调机制
临床路径工作协调机制根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的规定，结合《二级综合医院评审标准》的工作要求，医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，相互协作，建立我院多部门间和科室间的协调机制。
1.我院临床路径工作实行院科两级管理，成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及各科室临床路径实施小组负责全院临床路径工作的管理、协调、实施、改进等工作。
2.临床路径管理委员会负责落实多部门间和科室间的协调机制，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;每季度召开一次委员会全体会议，听取全院临床路径工作的情况汇报并进行全面总结，部署下一步工作，协调解决实施过程中遇到的全院性的重大问题。
如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。
3.临床路径指导评价小组每半年召开一次临床路径指导评价小组会议，解决实施工作中的问题，持续改进工作流程。
4.临床路径日常办事机构设置在医务科，每季度对相关信息进行汇总与分析，解决实施过程中的问题。
5.各科室临床路径实施小组参与临床路径实施过程和效果评价与分析，并根据实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
6.科室对实施临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按时实施。
实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后按时上交病案室。
7.各部门各科室工作职责（1）医务科：①在本院临床路径管理委员会领导下，组织知道各科室临床路径工作的实施与协调，负责撰写医院季度、年度临床路径实施情况分析与改进报告；②负责本院临床路径实施的日常监督及反馈工作，定期上报分管领导；③与信息科共同负责本院临床路径培训组织工作，针对每个科室进行培训；④负责本院临床路径实施效果评估的组织工作；各科室负责人应及时组织讨论，对变异进行分析，并对原路径流程进行修订；⑤接受临床路径实施管理小组的议案，组织定期召开会议，对更改临床路径病种，新的或较大变动的路径表单进行审核。