妇产科护理学重点难点讲解

上述三个阶段又称三大症候群，基本 按顺序出现，但有时并不全部出现，而 以某一症候群表现特别突出，例如仅有 阴道流血和休克。也有三大症候群同时 出现的，即休克和出血同时合并少尿、 无尿。 死亡病例： 1/3猝死于发病的半小时内， 1/3在以后的1小时内死亡， 1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。
子宫 ＋ 强烈 收缩
子宫 下段 破裂
下段 变薄
二、子宫病变：
子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然 破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。
三、损伤或创伤：
内倒转术 产钳助产 臀牵引术 + 操作粗暴→→子宫破裂
四、宫缩剂使用不当：
宫缩剂使用不当，子宫强直收缩→子宫破裂
[临床表现]：
破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在 临产前。 一、先兆破裂阶段： 1、产妇表现： 产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按， 表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹 部环状凹陷（病理性缩复环）。 2、胎儿表现： 胎心率改变（先快后慢），或听不 清。
大 出 血
弥漫性血 管内凝血
[临床表现]： 继发休克、贫血、感染。
各自特点： 1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软 2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考 虑胎盘因素。
3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝 4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝
[处理原则]：
迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染
宫缩乏力
产后出血
二、胎盘因素：占总数的10%~27%。 1、胎盘剥离不全：
尚未剥离 已经剥离
影响宫缩
血窦开放 出血不止
原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或 刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。
2、胎盘剥离后滞留：
胎盘已剥离，但未排出 宫缩乏力、膀胱充盈
影响子宫收缩
3、胎盘嵌顿：
胎盘剥离 嵌顿宫腔 宫口附近 肌肉痉挛
[病因]：羊水进入母体静脉→循环系统。 （宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉） 1、羊水进入母体血循环必须具备三个条： ①胎膜破裂 ②母体子宫壁血窦开放 ③宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产） 2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎 盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。
[临床表现]：有爆发型和缓发型两种
爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至 尖叫一声而突然死亡。 恶性典型临床经过可分三个阶段： 1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血 压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没 有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在 几分钟内死亡。 2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来的 是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出 血等。 3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。
10、下列何项不会导致产后出血（ ） A、宫缩乏力 *B、脐带过长 C、子宫破裂 D、胎盘滞留 E、妊高征 11、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除 子宫（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 C、胎盘粘连 *D、胎盘植入 E、胎盘嵌顿
12、病理性缩复环提示将要发生（ ） A、胎盘早剥 B、软产道损伤 C、头盆不称 *D、子宫破裂 E、羊水栓塞 13、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是 （ ） A．子宫底迅速上升 B．大量阴道出血 C．宫缩更加强烈 D．子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体 *E 患者全腹部压痛、反跳痛
三、促胎肺成熟： 肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次
四、脐带脱垂的预防及护理：
（一）预防脐带脱垂： 卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。 （二）脱垂的护理： 脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进 行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。 1/ 脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩 2/宫口未开全+无剖宫产可能——脐带还纳术 （方法很多，成功很少。） 3/ 胎心消失——阴道分娩，必要时穿颅术。
子宫瘢痕破裂者： 可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。 子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已 裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫 缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔， 出现类似上述子宫破裂的症状和体征。 不完全性子宫破裂： 浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫 腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内， 腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且 胎心多不规则。
）
3．分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的 措施是（ ） A．抗休克，静脉输液、输血 B．停止一切操作，抑制宫缩 C 行阴道助产，尽快结束分娩 D．大量抗生素预防感染 E、以上全正确 4、产后出血是指（ ） A．胎盘娩出后24小时内出血达400m1 *B．胎儿娩出后24小时内出血达500ml C．产 后10天内出血达500m1 D．产后2周内阴道出血达500m1 E、 产褥期出血500ml
[临床表现]：阴道流水 1、阴道流水： （1）首次流水：突然、多量、不由自主 （2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或 腹压增高时出现。 2、潜在危险——脐带脱垂 （1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入 阴道或脱出于阴道外。 （2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、 羊水多、脐带长等。
3、诊断性检查： （1）妇科检查：1/阴道流出羊水； 2/上推先 露，羊水流出，可确诊。 （2）酸碱度检查：pH试纸，pH值≥7.0—为阳 性，提示破水可能性大，羊水pH值为7.0~7.5 （阴道液pH值为4.5~5.5） （3）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有 羊齿状结晶为羊水。 （4）羊膜镜检查：直视下，看不到羊膜囊， 可确诊。
一、宫缩乏力：最常见，占全部70%~80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素：
①精神紧张；
②过多使用镇静剂；
宫缩 乏力
产后出血
③产程过长或难产 （产妇衰竭）
2、局部因素：子宫因素
子宫过度膨胀（双胎、 羊水过多、胎儿巨大）
子宫肌纤维发育不良（子 宫肌瘤、子宫畸形）
子宫肌水肿或渗血（妊 高征、子宫胎盘卒中）
[护理评估]：自学
[可能的护理诊断]：自学
[预期目标]：自学
[护理措施]： 一、重视预防：是可以预防的。 二、止血抗休克： 1、宫缩乏力者：①按摩子宫，②宫缩剂 2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。 ①胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫， 轻拉脐带）， ②剥离不全或粘连：手取胎盘 ③胎盘植入：切子宫 ④胎膜残留：刮宫 ⑤胎盘嵌顿：全麻+手取 3、软产道裂伤：及时缝合
胎盘小叶
副胎盘
多量胎膜
残留于 宫腔内
影响 宫缩
产后 出血
原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。
三、软产道损伤：
宫缩过强，产 程进展过快 胎儿过大
接产保护不当 宫颈 阴道 会阴 裂伤
出血
四、凝血功能障碍
血小板减少 白血病 再障性贫血 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久
凝血功能障碍
大 出 血
三、诊断性检查：
1、腹部检查和肛查： ①子宫强直收缩；②病理性缩腹环（脐平 或脐上），③下段压痛明显，④可能出现血 尿，⑤肛查胎先露高，⑥休克体征（完全破 裂），⑦腹膜刺激征，⑧腹壁下清楚扪及胎 体，⑨胎心、胎动消失 2、实验室检查： 血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼 血尿
[处理原则]
1、先兆出现： ①立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶 100mg等。 ②同时术前准备：尽快行剖宫产术 2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查
二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破 裂
完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂 宫腔与腹腔相通。表现为： （1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。 （2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静， 但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查 全腹腹膜刺激征。 （3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩 小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。 （4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
狭 窄 环
有效 宫缩
原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。
4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁 上不能自行剥离，称为胎盘粘连。
部分粘连 血窦开放 出血不止
常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）
5、胎盘植入
胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。 完全性植入 部分性植入 不出血 往往发生大量出血
6、胎盘和/或胎膜残留
5．产后出血最常见的原因是（ ） A．弥漫性血管内凝血 B．胎盘残留 *C．宫缩乏力 D．软产道损伤 E．胎盘嵌顿 6．关于病理性缩复环的描述，错误是（ ） A．为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强 B．子宫上段逐渐变厚 *C．子宫上段逐渐变薄 D．子宫下段被动拉长变薄 E 子宫下段有压痛
7、胎膜早破与下列何项无关（ ） A、骨盆狭窄 B、脐带脱垂 C、脐带脱垂 D、胎位异常 *E、足月低体重儿 8、产后出血与下列何项无关（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 *C、早产 D、产后感染 E、双胎妊娠 9、与产后宫缩乏力性出血无关的是（ ） A、 产程延长 B、双胎妊娠 C、羊水过多 *D、胎膜早破 E、妊高征
1、监测胎心： 2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等， 头位羊水污染——胎儿缺氧 3、尽快结束分娩的胎儿方面指征： 1/孕龄≥37周，破膜12小时未临产——剖宫产 2/孕龄＜37周但已临产——阴道分娩。
二、积极预防感染：
1、外阴清洁： 每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。 2、观察感染征兆： 羊水性状、气味、体温、血常规等。 3、预防性抗生素： 即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。
第二节
[概述]：
子宫破裂
子宫破裂——子宫体部或子宫下段在孕期或 分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于 分娩期，少数见于妊娠晚期。 分类： （1）病因：自然破裂与创伤性破裂 （2）程度：完全破裂与部完全破裂 （3）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂
[病因]：梗阻+过强宫缩 一、下降受阻：
骨盆 狭窄 胎位 不正 头盆 不称 上段 变厚
《妇产科护理学》
重点难点讲解
第10章 分娩期并发症