神经内科大病历模版
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胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸
膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆 胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左
右伸强
减弱）
肋间隙:正常增宽变窄（部位：
)
触诊：语颤正常异常：左右
（增强
减弱）
胸膜摩擦感：无 有（部位：
)
皮下捻发感：无 有（部位：
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
行经期（天）
月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
初潮—岁 每次持续 天 末次月经日期绝经年龄—岁 周期
天
经量（少一般 多）痛经（无 有）经期（规则 不规则）
生育史：（有/无）子个女个
妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎 难产及病情：
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
心脏：心前区隆起 无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无 有（部位：）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清欢迎有需要的朋友下载！ ！
震颤 无有（部位时期）
心包摩擦感 无有
叩诊:相对浊音界：正常缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）
心相对浊音界
右（CM）肋间左（CM）
眼：眉毛：稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）
眼睑：
正常
水肿下垂
挛缩
结膜：正常
充血水肿出血
角膜：
正常
异常（左 右
)
眼球：
正常
凸出凹陷
震颤
运动障碍（左
右
)
巩膜：
无黄染
有黄染
角膜：
正常异常（左
右）
瞳孔：
等圆
等大不等
左
mm,右
mm
对光反射：正常迟钝（左
右）
消失（左右
)
耳：耳廓:
正常
畸形耳前痿管
其他：
（左
右
肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪
感觉异常
个人史出生地：
从事工作：
地方病地区居住情况：
性生活史：
嗜烟（无 有）约年，平均支/日。戒烟（未 已）约年
嗜酒（无偶有 经常）约年，平均两/日
其他：
齿列：齐 缺齿 一|— 龋齿一|— 义齿 一|—
扁桃体：无肿大 肿大（左I°n°m。右I°n°m°脓性分泌物）咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生）声音：正常 嘶哑
颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）
颈动脉搏动：正常 增强一侧减弱（左右）
甲状腺：正常 肿大（左 度右 度）|弥漫性 结节性质软 质硬 其他异常：压痛震颤血管杂音
II
III
IV
听诊：心率：
次/分心律（齐不齐绝对不齐）
心音:
S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2 P2
额外心音：无
奔马律（舒张期收缩期前重叠）
开瓣音
杂音：无
有 描述（部位时期强度性质
传导
心包摩擦音：
（无有）
锁骨中线距前正中线
cm。
其他
姓
名
籍贯
性
别
现住址
年
龄
工作单位
民
族
入院日期
婚
否
病史采集日期
职
业
陈述者
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：良好一般 较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史
外伤史
手术史
无有
过敏原：
临床表现：
系统回顾：
呼吸系统：
反复咽痛
慢性咳嗽
咯痰
咯血呼吸困难胸痛
盗汗
循环系统：
心悸
胸闷
活动后气促
下肢水肿血压增高心前区痛
消化系统：
父：健在 患病 已故死因
母：健在患病 已故死因
体格检查
P
次/分
R次/分BP
/
mmHg
发育：
正常
不良超常
营养：良好中等
不良
恶病质
体型:
消瘦
肥胖
面容：
无病容
急性
慢性病容其他：
表情：
自如
痛苦
忧虑 恐惧 淡漠
兴奋
体位:
自主
被动强迫（）步态：正常
不正常（）
神志：
清楚
嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
子女及其他:
配合检查：合作不合作
)
外耳道分泌物：
无有（左
右
性质
)
乳突压痛：无
有（左右）
听力粗试障碍：无
有（左
右
)
鼻：外形:
正常
异常（
）其他异常：无
有（鼻翼扇动
分泌物）
鼻窦压痛：无有（部位：
)
口 ：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白出血点）
欢迎有需要的朋友下载！ ！3
腮腺导管开口：正常 异常（肿胀脓性分泌物）
舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜 右偏斜）齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血色素沉着 铅线
食欲减退
恶心
呕吐返酸
暧气腹胀腹痛腹泻
便秘
黑便便血
黄疸
泌尿系统：腰痛尿频
尿急
ห้องสมุดไป่ตู้尿痛
排尿困难
血尿尿量异常夜尿增多
水肿
晕厥
呕血
造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤性格改变
显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
T—
般情况:
色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布
)
皮下出血：无 有（类型及分布
)
毛发分布：正常多毛稀疏
脱落（部位
温度与湿度：正常 冷干湿
弹性：正常
减退
水肿：无有（部位及程度
)
肝掌：无有
蜘蛛痣：无有（部位
数目
）其他：
)
肿大（部位及特征
皮肤黏膜:
头部：
头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）
)
叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音
实音（部位见图）过清音鼓音
肺下界肩胛线：右肋间，左
肋闻
锁骨中线:右肋间，左
肋间
腋中线:右肋间，左肋间
移动度：右cm,左cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写：）
啰音无有干性：鼾音哨笛音
湿性：粗中细湿啰音 捻发音
语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有（部位：）
膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆 胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左
右伸强
减弱）
肋间隙:正常增宽变窄（部位：
)
触诊：语颤正常异常：左右
（增强
减弱）
胸膜摩擦感：无 有（部位：
)
皮下捻发感：无 有（部位：
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
行经期（天）
月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
初潮—岁 每次持续 天 末次月经日期绝经年龄—岁 周期
天
经量（少一般 多）痛经（无 有）经期（规则 不规则）
生育史：（有/无）子个女个
妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎 难产及病情：
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
心脏：心前区隆起 无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无 有（部位：）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清欢迎有需要的朋友下载！ ！
震颤 无有（部位时期）
心包摩擦感 无有
叩诊:相对浊音界：正常缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）
心相对浊音界
右（CM）肋间左（CM）
眼：眉毛：稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）
眼睑：
正常
水肿下垂
挛缩
结膜：正常
充血水肿出血
角膜：
正常
异常（左 右
)
眼球：
正常
凸出凹陷
震颤
运动障碍（左
右
)
巩膜：
无黄染
有黄染
角膜：
正常异常（左
右）
瞳孔：
等圆
等大不等
左
mm,右
mm
对光反射：正常迟钝（左
右）
消失（左右
)
耳：耳廓:
正常
畸形耳前痿管
其他：
（左
右
肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪
感觉异常
个人史出生地：
从事工作：
地方病地区居住情况：
性生活史：
嗜烟（无 有）约年，平均支/日。戒烟（未 已）约年
嗜酒（无偶有 经常）约年，平均两/日
其他：
齿列：齐 缺齿 一|— 龋齿一|— 义齿 一|—
扁桃体：无肿大 肿大（左I°n°m。右I°n°m°脓性分泌物）咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生）声音：正常 嘶哑
颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）
颈动脉搏动：正常 增强一侧减弱（左右）
甲状腺：正常 肿大（左 度右 度）|弥漫性 结节性质软 质硬 其他异常：压痛震颤血管杂音
II
III
IV
听诊：心率：
次/分心律（齐不齐绝对不齐）
心音:
S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2 P2
额外心音：无
奔马律（舒张期收缩期前重叠）
开瓣音
杂音：无
有 描述（部位时期强度性质
传导
心包摩擦音：
（无有）
锁骨中线距前正中线
cm。
其他
姓
名
籍贯
性
别
现住址
年
龄
工作单位
民
族
入院日期
婚
否
病史采集日期
职
业
陈述者
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：良好一般 较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史
外伤史
手术史
无有
过敏原：
临床表现：
系统回顾：
呼吸系统：
反复咽痛
慢性咳嗽
咯痰
咯血呼吸困难胸痛
盗汗
循环系统：
心悸
胸闷
活动后气促
下肢水肿血压增高心前区痛
消化系统：
父：健在 患病 已故死因
母：健在患病 已故死因
体格检查
P
次/分
R次/分BP
/
mmHg
发育：
正常
不良超常
营养：良好中等
不良
恶病质
体型:
消瘦
肥胖
面容：
无病容
急性
慢性病容其他：
表情：
自如
痛苦
忧虑 恐惧 淡漠
兴奋
体位:
自主
被动强迫（）步态：正常
不正常（）
神志：
清楚
嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
子女及其他:
配合检查：合作不合作
)
外耳道分泌物：
无有（左
右
性质
)
乳突压痛：无
有（左右）
听力粗试障碍：无
有（左
右
)
鼻：外形:
正常
异常（
）其他异常：无
有（鼻翼扇动
分泌物）
鼻窦压痛：无有（部位：
)
口 ：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白出血点）
欢迎有需要的朋友下载！ ！3
腮腺导管开口：正常 异常（肿胀脓性分泌物）
舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜 右偏斜）齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血色素沉着 铅线
食欲减退
恶心
呕吐返酸
暧气腹胀腹痛腹泻
便秘
黑便便血
黄疸
泌尿系统：腰痛尿频
尿急
ห้องสมุดไป่ตู้尿痛
排尿困难
血尿尿量异常夜尿增多
水肿
晕厥
呕血
造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤性格改变
显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
T—
般情况:
色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布
)
皮下出血：无 有（类型及分布
)
毛发分布：正常多毛稀疏
脱落（部位
温度与湿度：正常 冷干湿
弹性：正常
减退
水肿：无有（部位及程度
)
肝掌：无有
蜘蛛痣：无有（部位
数目
）其他：
)
肿大（部位及特征
皮肤黏膜:
头部：
头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）
)
叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音
实音（部位见图）过清音鼓音
肺下界肩胛线：右肋间，左
肋闻
锁骨中线:右肋间，左
肋间
腋中线:右肋间，左肋间
移动度：右cm,左cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写：）
啰音无有干性：鼾音哨笛音
湿性：粗中细湿啰音 捻发音
语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有（部位：）