神经内科大病历模版
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史〔1〕首发病症出现的时间、起病缓急、病症加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
〔2〕头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发病症，头痛加剧或减轻的因素等。
〔3〕疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
〔4〕麻木：性质、分布、传播、开展过程。
〔5〕抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发病症、发作持续时间、发作后病症、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他病症。
〔6〕瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发病症。
〔7〕视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动〔颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉〕及血管〔如颈部血管〕杂音。
6.神经系统专科检查〔1〕一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
〔2〕颅神经检查。
〔3〕运动：步态、肌力〔0～5级〕、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格〔Romberg〕征]、不自主运动。
〔4〕感觉：浅〔痛、触、温〕、深〔震动觉、位置觉〕、复合感觉〔皮层感觉〕〔定位、辨质、体形觉〕。
〔5〕反射：深反射〔肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛〕，浅反射〔角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射〕，病理反射[霍夫曼〔Hoffmann〕征、奥本汉姆〔Oppenheim〕征、巴彬斯基〔Babinski〕征、戈登〔Gordon〕征、卡达克〔Chaddock〕征]。
〔6〕括约肌功能。
〔7〕植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反响等。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
神经内科大病历范文5篇
神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。
---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科病历模板
神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科大病历模版
精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。
戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。
神经内科入院病历
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位:
肌力：左:肩关节肘关节腕关节指关节
右:肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级:正常肌力，4级:能做抗阻力运动，力量较差;3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起;1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级:完全瘫痪）
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言:自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
(一）脑神经嗅神经：左右
视神经:视敏度：近视力：左右远视力:左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无;同向偏斜:向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左,右，无;咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm（=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角:左右侧,相等，低；闭目：左右；皱额：佳,左右
鼓气,露齿,吹口哨：左右
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
(三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进)
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7~8)
神经内科大病历书写范文
神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。
一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。
本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。
正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。
患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。
颅骨无压痛，无颅缝扩大。
头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。
神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。
眼球活动自如，无斜视。
面部表情自然对称，脸红脖子青。
口唇无疱疹。
颌面运动自如，咀嚼无困难。
双侧额颞部压痛明显。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 神经影像学：未见明显异常。
初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。
2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。
3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。
随访计划：1周后复诊，观察症状变化。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。
神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。
（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。
(6）括约肌功能。
（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科大病历模版
住院病曆姓名籍貫性別現住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史採集日期職業陳述者主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統：反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環系統：心悸胸悶活動後氣促下肢水腫血壓增高心前區痛暈厥黑便 便血 黃疸泌尿系統：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫造血系統：乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛代謝及內分泌系統：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛髮增多 毛髮脫落 色素沉著 性功能改變 閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛 關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經系統：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識障礙 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常個人史 出生地：從事工作：地方病地區居住情況：性生活史：嗜煙(無 有)約_____年，平均_____支／日。
戒煙(未 已)約_____年嗜酒(無偶有 經常) 約_____年，平均_____兩／日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況月經史：初潮年齡月经周期（天）行经期（天）末次月經時間（LMP ）或絕經年齡 初潮___歲 每次持續____ 天 末次月經日期________ 絕經年齡___歲 週期_____天經量(少 一般 多) 痛經(無 有) 經期(規則 不規則)生育史：(有／無)子 個 女 個妊娠_____次 順產____胎 流產____胎 早產____胎 死產____胎 難產及病情：家族史(注意與患者現病有關の遺傳病及傳染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg一般情況：發育：正常不良超常營養：良好中等不良惡病質體型：消瘦肥胖面容：無病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫( ) 步態：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白發紺黃染色素沉著皮疹：無有(類型及分佈)皮下出血：無有(類型及分佈)毛髮分佈：正常多毛稀疏脫落(部位)溫度與濕度：正常冷幹濕彈性：正常減退水腫：無有(部位及程度) 肝掌：無有蜘蛛痣：無有(部位數目) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大(部位及特徵)頭部：頭顱：大小：正常大小畸形：無有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無有) 脫落(無有) 倒睫(無有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙(左右)鞏膜：無黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對光反射:正常遲鈍(左右) 消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無有(左右性質)乳突壓痛：無有(左右) 聽力粗試障礙：無有(左右)鼻：外形：正常異常( ) 其他異常：無有(鼻翼扇動分泌物) 鼻竇壓痛：無有(部位：)口：口唇：紅潤發紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點) 腮腺導管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—|—義齒—|—扁桃體：無腫大腫大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°膿性分泌物)咽：(無充血充血淋巴濾泡增生) 聲音：正常嘶啞頸部：抵抗感：無有氣管：正中偏移(向左向右)頸靜脈：正常充盈怒張肝頸靜脈回流征：(陰性陽性)頸動脈搏動：正常增強一側減弱(左右)甲狀腺：正常腫大(左度右度)|彌漫性結節性|質軟質硬其他異常：壓痛震顫血管雜音胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右) 心前區膨隆胸骨叩痛乳房：正常對稱異常：左右(男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物)肺臟：視診：呼吸運動正常異常：左右(增強減弱) 肋間隙:正常增寬變窄(部位：)觸診：語顫正常異常：左右(增強減弱)胸膜摩擦感: 無有(部位：)皮下撚發感: 無有(部位：)叩診：正常清音異常叩診音濁音實音(部位見圖) 過清音鼓音肺下界肩胛線：右_____肋間，左_____肋聞鎖骨中線:右______肋間，左_____肋間腋中線:右______肋間，左_______肋間移動度：右______cm，左_____cm聽診：呼吸規整不規整呼吸音正常異常(性質、部位描寫：) 啰音無有幹性：鼾音哨笛音濕性：粗中細濕啰音撚發音語音傳導正常異常：減弱增強(部位：)胸膜摩擦音無有(部位：)心臟：心前區隆起無有心尖搏動位置正常移位(距左鎖骨中線內外cm)心尖搏動正常未見增強彌散心前區異常搏動無有(部位：)觸診：心尖搏動正常增強抬舉感觸不清震顫無有(部位時期)心包摩擦感無有叩診:相對濁音界：正常縮小擴大(右左)(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_____cm。
神经内科大病历
住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
神经内科病历模版
神经内科病历模版德州市人民医院病例记录入院记录性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：家族史:姓名：出生地：体格检查T P R BP患者（青中老）年（男女）性，发育正常，营养（过剩中等不良），自主体位。
全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。
头颅（有无）畸形，眼睑（有无）水肿，结膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。
颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。
戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内厘米处，心率心率齐心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。
腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。
神经系统查体：意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语音：（正常不清）记忆：进记忆正常，远记忆正常智能：粗测正常定向力：时间正常地点正常人物正常（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力（左右）未查视野：床旁手试发粗测正常：眼底：为窥入。
动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同对向偏瘫：无，瞳孔左3mm=右3mm 位置：居中；形状：圆形；光反射；直接；左灵敏。
右灵敏；间接；左灵敏右灵敏；条件反射：左右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。
三叉神经：感觉左右（正常）；角膜反射：直接：左右（正常）灵敏；间接：右左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli 无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：（-）。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历1(现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。
(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。
2(过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3(个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4(家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5(体格检查应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。
6.神经系统专科检查(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(2)颅神经检查。
(3)运动:步态、肌力(0,5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。
(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。
(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛)，浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。
(6)括约肌功能。
(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
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III
IV
听诊：心率：
次/分心律（齐不齐绝对不齐）
心音:
S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2 P2
额外心音：无
奔马律（舒张期收缩期前重叠）
开瓣音
杂音：无
有 描述（部位时期强度性质
传导
心包摩擦音：
（无有）
锁骨中线距前正中线
cm。
其他
齿列：齐 缺齿 一|— 龋齿一|— 义齿 一|—
扁桃体：无肿大 肿大（左I°n°m。右I°n°m°脓性分泌物）咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生）声音：正常 嘶哑
颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）
颈动脉搏动：正常 增强一侧减弱（左右）
甲状腺：正常 肿大（左 度右 度）|弥漫性 结节性质软 质硬 其他异常：压痛震颤血管杂音
心脏：心前区隆起 无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无 有（部位：）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清欢迎有需要的朋友下载！ ！
震颤 无有（部位时期）
心包摩擦感 无有
叩诊:相对浊音界：正常缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）
心相对浊音界
右（CM）肋间左（CM）
)
叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音
实音（部位见图）过清音鼓音
肺下界肩胛线：右肋间，左
肋闻
锁骨中线:右肋间，左
肋间
腋中线:右肋间，左肋间
移动度：右cm,左cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写：）
啰音无有干：鼾音哨笛音
湿性：粗中细湿啰音 捻发音
语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有（部位：）
父：健在 患病 已故死因
母：健在患病 已故死因
体格检查
P
次/分
R次/分BP
/
mmHg
发育：
正常
不良超常
营养：良好中等
不良
恶病质
体型:
消瘦
肥胖
面容：
无病容
急性
慢性病容其他：
表情：
自如
痛苦
忧虑 恐惧 淡漠
兴奋
体位:
自主
被动强迫（）步态：正常
不正常（）
神志：
清楚
嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
子女及其他:
配合检查：合作不合作
肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪
感觉异常
个人史出生地：
从事工作：
地方病地区居住情况：
性生活史：
嗜烟（无 有）约年，平均支/日。戒烟（未 已）约年
嗜酒（无偶有 经常）约年，平均两/日
其他：
姓
名
籍贯
性
别
现住址
年
龄
工作单位
民
族
入院日期
婚
否
病史采集日期
职
业
陈述者
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：良好一般 较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史
外伤史
手术史
无有
过敏原：
临床表现：
系统回顾：
呼吸系统：
反复咽痛
慢性咳嗽
咯痰
咯血呼吸困难胸痛
盗汗
循环系统：
心悸
胸闷
活动后气促
下肢水肿血压增高心前区痛
消化系统：
)
外耳道分泌物：
无有（左
右
性质
)
乳突压痛：无
有（左右）
听力粗试障碍：无
有（左
右
)
鼻：外形:
正常
异常（
）其他异常：无
有（鼻翼扇动
分泌物）
鼻窦压痛：无有（部位：
)
口 ：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白出血点）
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腮腺导管开口：正常 异常（肿胀脓性分泌物）
舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜 右偏斜）齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血色素沉着 铅线
T—
般情况:
色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布
)
皮下出血：无 有（类型及分布
)
毛发分布：正常多毛稀疏
脱落（部位
温度与湿度：正常 冷干湿
弹性：正常
减退
水肿：无有（部位及程度
)
肝掌：无有
蜘蛛痣：无有（部位
数目
）其他：
)
肿大（部位及特征
皮肤黏膜:
头部：
头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）
眼：眉毛：稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）
眼睑：
正常
水肿下垂
挛缩
结膜：正常
充血水肿出血
角膜：
正常
异常（左 右
)
眼球：
正常
凸出凹陷
震颤
运动障碍（左
右
)
巩膜：
无黄染
有黄染
角膜：
正常异常（左
右）
瞳孔：
等圆
等大不等
左
mm,右
mm
对光反射：正常迟钝（左
右）
消失（左右
)
耳：耳廓:
正常
畸形耳前痿管
其他：
（左
右
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
行经期（天）
月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
初潮—岁 每次持续 天 末次月经日期绝经年龄—岁 周期
天
经量（少一般 多）痛经（无 有）经期（规则 不规则）
生育史：（有/无）子个女个
妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎 难产及病情：
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸
膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆 胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左
右伸强
减弱）
肋间隙:正常增宽变窄（部位：
)
触诊：语颤正常异常：左右
（增强
减弱）
胸膜摩擦感：无 有（部位：
)
皮下捻发感：无 有（部位：
食欲减退
恶心
呕吐返酸
暧气腹胀腹痛腹泻
便秘
黑便便血
黄疸
泌尿系统：腰痛尿频
尿急
尿痛
排尿困难
血尿尿量异常夜尿增多
水肿
晕厥
呕血
造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗 畏寒 多饮多尿双手震颤性格改变
显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经