最新神经内科大病历模版

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神经内科病历范文

病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。未就诊前未服用任何药物治疗。无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认手术史、外伤史、输血史等。否认过敏史。否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。生命体征，体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。头部无

外伤，无皮肤黏膜出血点。生理反射存在，病理征未引出。双侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧视力正常。双侧颈软，无抵抗感。双侧颅神经无明显异常。双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理

征未引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未

引出。躯干、四肢无明显感觉障碍。生理反射存在，病理征未引出。脑膜刺激征未引出。生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

神经内科出院记录模板

病历号：XXXXXX 姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX

入院日期：XXXX.XX.XX 出院日期：XXXX.XX.XX

主诉：头痛、恶心、呕吐10天。

现病史：患者10天前出现头痛、恶心、呕吐，伴随失眠、食欲不振等症状。前往当地医院就诊，输液、止痛等对症治疗无效。故转入我院治疗。入院后患者头颅CT、MRI等检查发现右侧颞叶占位，随后行颞叶肿瘤切除术，在病理学检查后确诊为胶质瘤。

既往史：患者既往无头痛、癫痫、颅脑外伤等病史。无过敏史，未婚，无子女。

体格检查：神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢等强度、肌张力无异常。

辅助检查：颅脑CT：右侧颞叶占位；颅脑MRI：右侧颞叶实质区肿瘤；病理学检查：胶质瘤。

诊断：右侧颞叶胶质瘤。

治疗方案：颞叶肿瘤切除术。

住院过程：本次患者在住院期间，配合治疗措施，遵循医嘱，及时服药，协助医护人员进行康复训练等，住院期间无其他并发症，具体情况见病程记录。

出院指导：患者应避免剧烈运动、视力过度疲劳等，注意饮食、休息，按时服药，定期复查，及时就诊。

出院诊断：右侧颞叶胶质瘤；出院时身体状况稳定。

医师签名：XXXXXXX 日期：XXXX.XX.XX

神经内科入院大病历模板- 癫痫

医学吧省统一住院病历

XXX省XXX医院神经内科病历

姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX

入院记录

姓名：XXX 工作单位：

性别：女住址：

年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分

职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分

籍贯：病历供诉者：患者本人及家属

民族：汉族病史可靠程度：可靠

婚姻：已婚

主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。

现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。

既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。

婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。

医学吧省统一住院病历

XXX省XXX医院神经内科病历

姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX

家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。否认家族遗传病史。

神经内科大病历模版

住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

黑便便血黄疸

泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿

造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

月经史：初潮年龄月经周期（天）

行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期

_____天

经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

神经内科病历书写范文

尊敬的神经内科医生：

2019年8月10日

病历号: XXXXX

患者信息：

姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师

主要症状：

患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：

患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：

患者无既往手术史，无慢性疾病史。无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：

患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：

一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88

次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，

血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：

根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：

1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

神经内科的大病历范文

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神经内科的大病历范文

1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

神经内科入院病历(脑出血)

征及Ｇoｎdoｎ征均为(+）,左侧病理反射未引出,颈软,Brudziｎskｉ征及Kerning征（-）．
ﻩﻩﻩ辅助检查
检查日期ﻩﻩ项目ﻩ结果
ﻩ２005-0６-0８ﻩ脑ＣＴﻩﻩ左侧基底节区可见片状密度增高影
ﻩﻩﻩﻩﻩ初步诊断:
ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ1．脑出血；
ﻩﻩﻩﻩ2。高血压病2级
ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:
ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ年ﻩ月ﻩ日
史。
体格检查
T3６。6０°Ｐ90/minR20/minＢP１80／100mｍHg
发育正常,营养中等。神志清,精神萎靡,半坐卧位，呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形．眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
右,无舌肌萎缩及纤颤，右上肢近端肌力2+级,远端2-级,左侧肢体5级,右下肢３级.
右侧肢体肌张力稍高,左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切.
右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃,以
右侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Bａbｉｎｓkｉ征、Cｈaｄdocｋ征、Puｓsep征、Oppenheｉｍ
世博高新医院
神经内科入院病历
姓名：出生地：
性别:ﻩﻩﻩﻩﻩ职业:

神经内科的大病历范文

1．现病史

(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.

（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.

6。神经系统专科检查

（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。

（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.

(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

一、病例基本信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：20岁

民族：汉族

职业：学生

身份：本市居民

二、主诉：

患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：

患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：

患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：

体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：

根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：

患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科大病历书写规范

主诉：糖尿病症状几天。

现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。

运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。

神经内科病历

神经内科病历 Last revised by LE LE in 2021

神经内科病历模板

神经内科病历

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

神经内科门诊病历范文模板示例

简介：

神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

病患者信息：

- 姓名：[患者姓名]

- 年龄：[患者年龄]

- 性别：[患者性别]

- 区域信息：[患者区域信息]

- 通信设备：[患者联系通信设备]

主诉：

[患者的主要症状和不适描述]

既往病史：

[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]

家族史：

[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]

个人史：

[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]

体格检查：

[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]

辅助检查：

[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]

初始诊断：

[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]

治疗计划：

[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]

随访计划：

[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]

预防措施：

[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]

医生的观点和理解：

[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]

总结：

神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。

神经内科大病历模版

精心整理住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪

感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄

月经周期（天）

初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天

经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

神经内科大病历书写范文

在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。

正文

神经内科大病历书写范文

姓名：张三性别：男年龄：65岁

主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：

患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：

患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：

患者父亲有高血压病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。颅骨无压痛，无颅缝扩大。头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼球活动自如，无斜视。面部表情自然对称，脸红脖子青。口唇无疱疹。颌面运动自如，咀嚼无困难。双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：

1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛

治疗方案：

1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

神经内科门诊病历模板范文

病历编号：______________

患者姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________

主诉：

___________________________

现病史：

患者于________年____月____日开始出现_________________症状，起病缓慢，逐渐加重，伴有_________________。曾在其他医院就诊，并服用_________________等药物治疗，但效果不佳。目前来我院神经内科门诊求诊。

既往史：

1._________________________

2._________________________

3._________________________

4._________________________

个人史：

1.饮食习惯：_________________

2.吸烟史：_________________

3.饮酒史：_________________

4.药物过敏史：_________________

家族史：

1.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有类似疾病史？_________________

2.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有其他遗传性或慢性疾病？

_________________

体格检查：

一般情况：精神状态良好，面色正常。

神经系统检查：

1.定向力、记忆力、计算力、语言表达能力、视觉功能、听觉功能等方面是否正常？_______________________________________

神经内科病历模版

德州市人民医院病例记录

入院记录

性别：职业：

年龄：入院时间：

民族：记录时间：

婚姻：病史陈述者：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚姻史：

家族史:

姓名：出生地：

体格检查

T P R BP

患者（青中老）年（男女）性，发育正常，营养（过剩中等不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有无）畸形，眼睑（有无）水肿，结膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内厘米处，心率心率齐心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。

神经系统查体：

意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语音：（正常不清）记忆：进记忆正常，远记忆正常智能：粗测正常定向力：时间正常地点正常人物正常

（一）脑神经：

嗅神经：左右（正常一般差）

视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力（左右）未查视野：床旁手试发粗测正常：眼底：为窥入。

动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同对向偏瘫：无，瞳孔左3mm=右3mm 位置：居中；形状：圆形；光反射；直接；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏右灵敏；条件反射：左右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。