神经内科大病历模版

住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸

明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常

个人史 出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况： 性生活史：

嗜烟(无 有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未 已)约_____年

嗜酒(无偶有 经常) 约_____年，平均_____两／日 其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

月经史：初潮年龄

月经周期（天）

行经期（天）

末次月经时间（LMP ）或绝经年龄

初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期_____天

经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)

生育史：(有／无)子 个 女 个

妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情：

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

体 格 检 查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型：消瘦 肥胖

面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋

体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常 不正常( ) 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有 (类型及分布 )

皮下出血：无有 (类型及分布 )

毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 )

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有(部位及程度 ) 肝掌：无有

蜘蛛痣：无有(部位数目 ) 其他：

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征 )

头部：

头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常：压痛包块凹陷(部位 )

眼：眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)

眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常(左右 )

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右 )

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右 )

瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右 ) 消失(左右 )

耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： (左右 )

外耳道分泌物：无有(左右性质 )

乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右 )

鼻：外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)

鼻窦压痛：无有(部位： )

口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点 ) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物 )

舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜 )

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—

扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物 ) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生 ) 声音：正常嘶哑

颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)

颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)

甲状腺：正常肿大 (左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬

其他异常：压痛震颤血管杂音

胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸

膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物 )

肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱 )

肋间隙:正常增宽变窄(部位： )

触诊：语颤正常异常：左右 (增强减弱 )

胸膜摩擦感: 无有 (部位： )

皮下捻发感: 无有 (部位： )

叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音

肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻

锁骨中线:右______肋间，左_____肋间

腋中线:右______肋间，左_______肋间

移动度：右______cm，左_____cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质、部位描写： )

啰音无有干性：鼾音哨笛音

湿性：粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常：减弱增强(部位： )

胸膜摩擦音无有(部位： )

心脏：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外 cm)

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有(部位： )

触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有(部位时期 )

心包摩擦感无有

叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大 (右左 )(实测数据填于表内)

心相对浊音界

右（CM）肋间左（CM）

II

III

IV

V

锁骨中线距前正中线_____cm。

听诊：心率：次／分心律(齐不齐绝对不齐 )