第六章健康保险《人身保险理论与实务》PPT课件

三、健康保险的分类 根据投保人的数量分类 根据损失种类分类 根据给付方式分类
四、健康保险的作用
五、健康保险与人寿保险的比较
保险事故不同 保险金副依据不同 保费的计算依据不同 保险期限不同 健康保险易发生道德风险
六、健康保险与社会医疗保险的比较
提供服务的范围不同 实施方式不同 保险费率计算的方法不同 给付的方式不同 经营的目的不同
第二节 医疗保险
住院医疗保险
高额医疗保险
门诊医疗保险
特定的个人健康保险 母婴安康保险
重大疾病保险 牙科医疗费用保险 艾滋病保险
第三节 长期看护保险 一、长期看护保险的背景介绍 二、长期看护保险的保障范围 三、长期看护保险的保险金的给付 四、丧失工作能力收入保险 五、失能的含义
六、失能的相关条款 •免责期间 •给付期间 •保险金额和给付金额 •豁免保费条款 •通货膨胀条款
2、长期护理保险的特点
（1）给付期限：有1年、数年和终身等几种 不同的选择，同时也规定有20天、30天、60 天、90天、100天等多种免责期 。
（2）长期护理保险的保费：为平准式/固定 上调保费者
（3）长期护理保险的保单：保证续保
（4）长期护理保险的特殊条款：不没收价值 条款
二、健康保险的责任范围 内部原因疾病 非先天疾病 偶然性
该类保险产品最早出现在南非、，在澳大利亚和 英国非常普遍，目前在我国尚属空白
（三）收入保障保险
1、收入保障保险的定义
是指以因意外伤害、疾病导致收人中断或减少为 给付保险金条件的保险。
2、收入保障保险的特点
（1）给付方式：
按月或按周进行补偿 ，给付额一般都有一个最高 限额，该限额低于被保险人在伤残以前的正常收 人水平 。
健康保险则在制定费率时主要考虑疾病率、 伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保 险费率的计算以保险金额损失率为基础， 年末未到期责任准备金一般按当年保费收 人的一定比例提存。此外，健康保险合同 中规定的等待期、免责期、免赔额、共付 比例、给付方式和给付限额
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（三）健康保险的保险期限
除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险 通常为1年期的短期合同
（2）部分残疾 部分残疾给付= 全部残疾给付（残疾前收入-残疾后的收入 ———————————————— 残疾前的收入
四、长期护理保险
1、长期护理保险的定义
是为因为年老、疾病或伤残而需要查高估 的被保险人提供护理服务费用的健康保险。
保险范围分四个等级：
医护人员看护、中级看护、照顾式看护、 加重看护
（四）健康保险的保险金给付
费用型保险适用“补偿原则”，定额给付型 健康保险不适用
因为健康保险的特殊性，一些国家把健康险 列为第三领域，允许财产保险公司承保
（五）健康保险合同条款的特殊性
无需指定受益人，还采用一些特有的条款， 如协调给付条款、体检条款、免赔额条款、 等待期条款等
（六）健康保险的除外责任
（3）手术保险
提供因病人需做手术而发生的费用
（4）综合医疗保险
是保险的一种全面的医疗费用保险，其费用范围 包括医疗、住院、手术等的一切费用。这种保单 的保险费较高
2、医疗保险的常用条款 （1）免赔额条款 • 单一赔款免赔额 ：对每次赔款确定一个 免赔额 • 全年免赔额：对全年赔款总计确定一个免 赔额 • 集体免赔额：对团体保险的全员赔款总计 确定一个免赔额
第六章 健康保险
第一节 健康保险概述
一、健康保险 1健康保险的内涵 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险 人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失 获得补偿的一种人身保险。
2健康保险的特征 （一）健康保险经营风险的特殊性 “伤病”风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德
风险更为严重。
（二）健康保险的精算技术
（2）给付期限：
给付期限可以是短期也可以是长期。短期补 偿是被保险人在身体恢复前不能工作的时间。 长期补偿是被保险人全部残疾而不能恢复工 作的时间。26周、52周，到2年、5年或给付 至65岁60岁或65岁
（3）免责期间：
2个月、3个月、6个月和1年等
3、收入保障保险中关于残疾的界定 （1）完全残疾 全残：致残初期不能完成惯常职业的基本任 务。 绝对全残：不能从事任何职业 原职业全残 如钢琴师 收入损失全残：因残而导致收入丧失或减少。 推定全残：最终是否全残尚未确定 列举式全残：属于保险单列举的项目
（二）疾病保险 指以疾病为给付保险金条件的保险。特别为 高额医疗费用的疾病开设的
1、疾病保险的特点 （1）是一种独立的险种 （2）一般都规定了一个观察期，多为 180天。 （3）保险程度较高 （4）保险期限较长
2、重大疾病保险 重大疾病保险在国内疾病一般有心肌梗塞、
冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、 严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移 植手术、主动脉手术等。
七、失能所得保险的种类 •工资收入保险 •失能买断保险 •重要员工失能所得保险
（2）比例给付条款（共保比例条款） 对超过免赔额以上的医疗费用部分采用
保险人和被保险人共同分摊的比例给付办 法。
既可以按某一固定比例（例如保险人承 担70%，被保险人自负30%）给付，也可按 累进比例给付，即随着实际医疗费用支出 的增大，保险人承担的比例累计递增，被 保险人自负的比例累计递减
（3）给付限额条款 一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限 额规定，以控制总支出水平
1、类型
（1）普通医疗保险：主要承保被保险人治 疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊 费用、医药费、检查费等。保费成本较低， 保险人支付免赔额以上的百分比（比如 80%）。
（2）住院保险：
作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要 是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、 利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。
3、重大疾病保险种类
（1）按保险期间分 定期重大疾病保险 终身重大疾病保险
（2）按保险金的给付形态分 •提前给付型重大疾病保险 •附加给付型重大疾病保险 •独立主险型重大疾病保险 •按比例给付型重大疾病保险 •回购式选择型重大疾病保险
*回购式选择型重大疾病保险。回购式选产品是针 对提前给付型产品存在的因领取重大死亡保障降 低的不足而设计的。在给付重大疾病保险金后， 如果被保险人在某－特定时间后仍存活，可以按 照某固定费率买回原保险总额的一定比例（25%)， 使死亡保障有所增加；如果被保险仍存活，可再 次买回原保险总额的一定比例，以达到购买之初 的保额。
除外责任一般包括战争或军事行动，故意自 杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕 胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。
二、健康保险的种类 •医疗保险 •疾病保险 •收入损失保险 •长期看护保险
（一）医疗保险
以约定的医疗费用为给付保险金条件的保 险 ，它不仅包括医生的医疗费和手术费用， 还包括住院、护理、医院设备等的费用。