经皮腘静脉穿刺诊治下肢深静脉血栓39例临床分析

・论著・经皮腘静脉穿刺诊治下肢深静脉血栓39例
临床分析
顾晔　成忠　胡立群　曾昆　胡勇钧　李论　彭定凤　王丹
[中图分类号]R543 [文献标识码]A [文章编号]100129057(2006)0520328203
[摘要]　目的　探讨经皮腘静脉血流顺向性介入治疗下肢深静脉血栓的可行性。

方法　对
39例下肢深静脉血栓患者经健侧股静脉置入下腔静脉滤器后,穿刺患侧腘静脉,以腘静脉为入路,
行血管内溶栓、血栓消融器消融和(或)球囊成形及腔内支架置人术等治疗。

结果　经皮腘静脉穿
刺均获成功,无严重并发症发生。

结论　以患侧腘静脉为入路,血流顺行性介入治疗下肢深静脉血
栓操作简便,是一种安全有效的方法。

[关键词]　静脉血栓;　介入治疗;　腘静脉
Percut aneous poplitea l ve i n puncture for d i a gnosis and trea t m en t of lower extrem ity deep venous
thro m bosis G U Ye,CHEN G Zhong,HU L iqun,et al.D epart m ent of Cardiology,Puai Hospital,W uhan
430030,China
[Abstract]　O bjecti ve　To evaluate the feasibility of percutaneous pop liteal vein bl ood antegrade
interventi onal treat m ent f or l ower extre m ity deep venous thr ombosis(LE DVT).M ethods　I nferi or vena
cava filters(I V CF)were p laced in39cases of LE DVT via the nor mal fe moral veins.Puncture was carried
out thr ough the pop liteal veins in the thr ombotic side.Therap ies were accomp lished via the pop liteal vein,
including intravascular thr ombolysis,thr ombosis a mp lificati on with Amp latz Thr ombect omy Device
(AT D),angi op lasty,and/or stent i m p lantati on.Results　Puncture of percutaneous pop liteal vein in all
cases was accomp lished successfully and no seri ous comp licati on occurred.Conclusi on　B l ood antegrade
interventi on via the pop liteal vein in the thr ombotic side is a safe and effective therapy f or l ower extre m ity
deep venous thr ombosis.
[Key words]　Venous thr o mbosis;　I nterventi ona1therapy;　Pop liteal vein
下肢深静脉血栓形成(LEDVT)可并发肺动脉栓塞,是严重危害人类健康的一种血管性疾病。

抗栓和溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效均欠佳。

随着介入技术的进步,使介入疗法已逐步成为治疗该病的主要方法之一。

介入治疗方法及静脉入路有多种选择。

我们对以腘静脉为入路、行血流顺行性介入诊疗下肢深静
作者单位:430030武汉市普爱医院心内科脉血栓的应用价值进行探讨。

对象与方法
1.对象:1998年6月～2005年1月,我院收治下肢深静脉血栓形成患者39例,男性16例,女性23例,年龄16～83岁,平均年龄56岁。

病程1～9天,均为第1次发病。

全部患者经彩色dopp ler超声、患肢足背
细胞释放和储存胰岛素的功能低下,此可能为本病发生糖代谢紊乱的病理基础。

本组资料中高血糖组血糖升高均发生于肾功能有明显损伤的少尿期与多尿期,且病情越重,糖代谢紊乱占比例越高。

毒性代谢产物有拮抗胰岛素作用,某些物质如尿素胍基琥珀酸等尚能抑制组织对葡萄糖的摄取,抑制果糖激酶活性,使氧化磷酸化脱耦联,从而使外周组织对胰岛素不敏感。

发病年龄与肝功能亦是影响HFRS出现高血糖的重要因素,年龄越大,高血糖的发生率越高,这可能与老年人胰岛β细胞储备功能减退有关。

而肝功能受损可严重影响糖代谢,使胰岛素不能发挥作用。

高血糖可加重HFRS的病情,特别是发展为高渗状态时,加重患者脱水、休克及肾功能的损害,严重者导致昏迷或死亡。

本组资料中高血糖组死亡2例,病死率为10%;87例对照组中无1例死亡。

因此,在治疗HFRS时,应常规检测空腹血糖,及时发现高血糖,早期诊断HNK DC,限制葡萄糖输入,适当加用胰岛素,以降低病死率。

(收稿日期:2005211210)
(本文编辑:杨泽平)
静脉数字减影血管造影和(或)多层CT血管造影明确诊断。

18例为髂或股静脉长段血栓形成,12例髂和(或)股静脉呈节段或多节段血栓,1例累及腘静脉及小腿部深静脉,无1例伴有下腔静脉下段血栓形成,9例髂或股静脉完全闭塞。

6例伴髂总静脉起始部狭窄。

39例髂股静脉血栓形成均表现为下肢肿胀、发热、青紫及疼痛,无肺梗死症状,其中5例出现股青肿。

病变位于左侧26例,右侧13例。

病史中骨折后卧床期间下肢肿胀明显并进行性加重17例,外科手术后6例,产后1例,有吸毒史1例,长期服用避孕药1例,脑血管意外恢复期12例,盆腔肿瘤放疗后1例,另1例发病前无明确相关病史。

39例患肢周径较健肢粗4～11.5c m,平均5.3c m。

全部患者均在发病后和介入治疗前使用抗凝治疗。

全部患者均因各种原因(导管到达患侧困难、行血栓消融器消融等介入治疗、考虑可能损伤患侧深静脉瓣膜或静脉内膜等)选择以患侧腘静脉为入路。

2.方法
(1)下腔静脉滤器置入:为预防血栓栓子脱落,39例患者均首先经健侧股静脉途径置入临时和(或)永久性下腔静脉滤器(I V CF)。

静脉滤器置入技术参见文献[1]。

静脉滤器置入完成后换用相应管径的短鞘管包扎固定。

(2)经皮患肢腘静脉穿刺插管:使用留置针建立患肢足背静脉的输液通路。

患者取俯卧位,在小腿中上1/3处及大腿中部各扎1止血带,阻断大、小腿浅静脉血流,使静脉血液充分回流至腘静脉及股深静脉;经足背静脉的留置针处注入造影剂(优微显37010～20 m l,用生理盐水1∶1稀释),清晰显示腘静脉走行,制作路标或路图;在路标指引下,约在腘窝皮肤皱褶线腘动脉外侧0.5c m处为穿刺点,局麻后用尖刀取小切口,于腘窝处上方避开关节囊,应用Seldinger技术沿腘静脉走行路径经皮行腘静脉穿刺,针尖朝近端与肢体呈45°角,沿造影路标方向向腘静脉进针至有突破感,然后拔出针芯,缓慢退针,可见暗红色血液流出。

若腘静脉血液流速较快时,有时路图制作困难,可在透视导向下行腘静脉穿刺。

行经皮腘静脉穿刺时,在腘窝上方穿刺较安全,应避免在腘窝下段行腘静脉穿刺,易伤及胫神经或腘动脉及关节囊腔。

穿刺成功后,插入导丝,将导丝送至股静脉,确定导丝在深静脉主干内,而不是在分支或侧枝内,再置入8F鞘管,再经鞘管造影显示腘静脉、髂股静脉管腔情况、髂总静脉开口及血液回流情况,确定血栓形成的范围和程度。

根据造影结果制定介入治疗方案[静脉内接触性抗凝2溶栓、血栓消融器消融和(或)球囊成形及支架置入术等]。

介入术后有20例患者留置腘静脉导管鞘抗凝2溶栓:经留置鞘管每天泵入50万U尿激酶(分2次)和(或)泵入替罗非班8～10m l/h,根据APTT和全身出血倾向调整抗凝—溶栓药物剂量。

39例患者术后均继续给予抗血小板治疗共7天,第5天起加用华法令,第8天后单独服用华法令治疗,根据国际标准化比值(I N R)调整华法令剂量。

出院后继续华法令抗凝6～9个月。

定期调整华法令剂量,将I N R控制在正常值的2～2.5倍。

出院后坚持随访。

结果
本组39例患者均穿刺腘静脉,成功建立腘静脉入路后,行血管内溶栓-抗凝、血栓消融器血栓消融和(或)血管内球囊成形和支架植入术等。

本组39例患者全部进行了经皮腘静脉插管顺行接触性溶栓治疗,部分患者同时进行抗栓治疗。

17例行血栓消融治疗; 21例接受静脉内球囊成形术和支架置入术,全部位于髂总静脉至股静脉上段之间。

支架选用Lu m inexx、W allstent等自膨胀血管内支架,直径为8mm～12mm,长度为6c m～12c m。

本组病例均未发生与腘静脉穿刺有关的严重并发症。

介入治疗过程中腘静脉穿刺处无严重出血,术中和术后无溶血及血管夹层等并发症,2例患者术后留置导管鞘处皮下淤血,未作特殊处理,待拔鞘后加压包扎消失。

4例患者术后溶栓2抗凝治疗时分别出现皮下淤血及小便潜血,经调整药物剂量后消失。

39例患者综合治疗后临床症状明显改善,患肢1～3天肿胀明显缓解,患肢周径较健肢增粗<1c m。

住院日为10～17天,平均11.2天。

全部患者随访6月～49月,仅1例因工作原因长时间站立达3～4小时后出现患肢轻度浮肿。

讨论
在大腿中部止血带捆扎的干预下,腘静脉近心侧浅表静脉血液回流受阻,此时下肢深静脉血栓患者的深静脉回流已经受阻,因此腘静脉内造影剂的排空相当缓慢,使腘静脉能够在透视或路图图像上显影清晰,便于引导穿刺。

穿刺时透视图像较为直观,且穿刺针通过血管壁时可以观察到血管被推移,缺点是腘静脉血液流速较快时,造影剂的排空快,不易实现穿刺导向作用。

导致腘静脉血液流速较快的原因是:(1)止血带捆扎不紧;(2)下肢深静脉不全堵塞;(3)血栓近心侧侧枝充分开放。

路图功能则不受腘静脉血流速度的影响,注射造影剂后腘静脉影像始终存在,缺点是操作繁琐,需要患者配合,如果患肢移动就会失去定位作
用。

本组有37例均采用自足背静脉注入造影剂的方法使腘静脉显影,并在透视导向下或路图功能引导下穿刺成功。

目前下肢深静脉血栓形成诊断和治疗静脉入路有多种选择,主要包括:足背静脉、健侧股静脉、颈内静脉和腘静脉等。

经足背静脉穿刺造影术(顺行性静脉造影)和经健侧股静脉插管造影术(逆行性静脉造影) [2]两种方法均存在一些不足之处[325]。

腘静脉穿刺途径以它诸多的优势有望成为最常用的静脉入路。

经皮腘静脉穿刺插管途径顺行性介入治疗下肢深静脉血栓有如下优点:(1)血流顺向性的诊疗过程更符合生理过程,可清楚显示血栓远心端血流情况;(2)以腘静脉为入路不经过心脏和滤器,路程较短,也无需经过类似髂总动脉分叉那样的小角度拐弯;(3)保护静脉瓣膜功能是治疗下肢深静脉血栓的重要目的之一,是减少下肢静脉栓塞后综合征发生率的重要途径。

也是影响患者预后的重要因素之一。

导丝和导管在下肢深静脉内通过深静脉的瓣膜是做顺行性运动,避免了对患侧深静脉瓣膜的损伤;(4)以腘静脉为入路降低了从对侧股静脉或颈内静脉穿刺插管行多种介入操作插管的难度和风险。

某些急性下肢深静脉血栓形成的患者,其髂静脉汇入下腔静脉处往往存在慢性损伤、狭窄或栓塞,经右颈内静脉或对侧股静脉入路插管,常常到位困难;(5)顺行性插管注入溶栓剂可以使溶栓药物在有顺行性血流的保证下发挥最大的效能。

腘静脉穿刺插管也有其不足之处。

经腘静脉途径为顺行性治疗,对腘静脉以下的小腿深静脉血栓形成不起作用,Me wissen等的多中心大宗病例报道中就将小腿深静脉血栓形成列为经导管接触性溶栓病例选择的排除标准之一[6]。

对单纯小腿深静脉血栓形成可以选择动脉保留导管溶栓治疗。

临床上行经皮腘静脉穿刺时,在腘窝上段穿刺较安全,应避免在腘窝下段行腘静脉穿刺,易伤及胫神经或腘动脉。

穿刺时,若患者产生触电样感觉,并向小腿后及足底放射,说明穿刺针已触及胫神经,稍退穿刺针后应向内侧移动针尖再进针;若针尖触及腘动脉表面,放松穿刺针可见针体随动脉搏动而上下跳动,此时应将针尖稍移向外侧;若拔出针芯有鲜红色血液喷出,说明针尖已误入腘动脉,应立即退针,并在穿刺点压迫10～15分钟,直至无出血为止,然后用绷带加压包扎24小时,择期再行穿刺。

小隐静脉在腘窝中、下段注入腘静脉,个别情况下,可能误刺入小隐静脉。

成功建立腘静脉入路后,以血流顺向性方式送入超滑导丝,配合导管向上探路直至下腔静脉,为下一步血栓清除提供一条初始的通道,减少机械装置损伤或穿通血管壁的可能。

同时可以了解血栓的新鲜程度和硬度,为选择治疗方案提供帮助。

如血栓较新鲜,导丝导管容易通过,可行血栓药物和(或)机械清除术等;如果血栓较陈旧或较硬,特别是较为局限的髂股静脉血栓,则可以考虑直接行血管成形术治疗,包括球囊扩张术和支架植人术。

参考文献
[1]翟仁友,戴可定.下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞.中
华放射学杂志,1995,29:4482451.
[2]蒋米尔,陆民,黄新之,等.4771例下肢深静脉顺行造影检查的临床
分析.临床外科杂志,1993,1:29.
[3]杨云霞,蒋景财,耿成彬,等.下肢深静脉造影术在临床诊断及治疗
中的价值.临床外科杂志,1995,3:303.
[4]王凡,周恺,王胜国,等.经皮腘静脉插管造影术的临床应用.临床
外科杂志,1994,2:182.
[5]王文玉,龚景庆,鲍文伟,等.下肢深静脉倒性病变诊治的临床研
究.临床外科杂志,1994,2:185.
[6]Me wissen MW.Catheter2directed thr ombolysis for l ower extrem ity deep
vein thr ombosis.Tech Vasc I nterv Radi o1,2001,4:l112l14.
(收稿日期:2006203201)
(本文编辑:杨泽平)
读者・作者・编者
本刊2007年重点内容安排
第1期　急性冠脉综合征第7期　多发性肌炎和皮肌炎第2期　急性胰腺炎第8期　消化道肿瘤
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第5期　细菌性耐药与抗生素的合理用药第11期　肾小管间质性疾病第6期　脑血管疾病第12期　糖尿病心血管并发症。