知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。