2020年ASCO指南重点内容：所有诊断为上皮性卵巢癌的女性建议胚系检测(全文)

2020年ASCO指南重点内容：所有诊断为上皮性卵巢癌的女性建议胚系检测（全文）
最近发布的美国临床肿瘤学会（ASCO）指南的中心意思是，所有诊断为上皮性卵巢癌的妇女都应接受与卵巢癌易感性增加相关的特定胚系突变的检测。

该指南也已于2020年1月29日发表在《临床肿瘤学杂志》上。

KonstantinopoulosPA, Norquist B, Lacchetti C, et al. Germline and somatic tumor testing inepithelial ovarian o cancer: ASCO Guideline [published online January 27,2020]. J Clin Oncol. doi:1 0.1200/JCO.19.02960
据估计，2019年美国将有22，530例卵巢癌新诊断病例，尽管治疗已取得进步，但估计有13，980名妇女将死于这种疾病。

女性在一生中患卵巢癌的风险约为78分之一。

她一生死于卵巢癌的几率约为108分之一。

卵巢癌最强的危险因素是乳腺癌或卵巢癌的家族史，所有卵巢癌病例中大约25%是由遗传性疾病（heritable genetic condition）引起的。

其中，BRCA1和BRCA2突变占比约为具有家族病史妇女卵巢癌病例的40%，约四分之一（所有卵巢/输卵管/腹膜癌的6%）是由BRCA1和BRCA2以外的基因引起的，这包括许多与Fanconi贫血途径相关的基因，或与同源重组有关的其他基因。

了解卵巢癌的潜在分子变化，不仅可以为患者提供更加个体化的诊断、预测、预后和治疗策略，而且也对她的家庭成员具有临床意义。

许多医学团体已建议对所有诊断患有卵巢
癌的妇女进行基因检测，然而，只有大约30%的妇女接受任何类型的基因测试。

此外，肿瘤服务提供者对如何最恰当地将基因组测试纳入其实践，往往仍然缺乏理解和/或缺乏资源和策略。

本临床实践指南的目的是，根据现有最佳证据，为临床医生（包括但不限于肿瘤医生、放射肿瘤学家、妇科肿瘤学家和妇科医生）、其他卫生保健从业人员、护士、社会工作者、患者和护理人员，就基因组检测在上皮性卵巢癌中的作用提出建议。

换言之，指南所针对的目标人群是诊断患有卵巢癌的妇女及其家庭；目标受众为内科、放射和外科肿瘤学家；妇科肿瘤学家；妇科医生；遗传学家；遗传顾问；其他保健专业人员；患有卵巢癌的妇女及其家庭。

在本文件中，术语胚系（Germline）一词是指体内所有细胞的DNA序列，而术语体系（Somatic）一词则表示肿瘤细胞DNA发生的变化。

由于这是一个快速进展的主题，因此，还将报告未来的方向和更新。

制定指南的过程中，采用文献检索和前瞻性研究选择标准查找2007年至2019年间发表的系统综述、meta分析、随机对照试验（RCTs）和比较观察性研究。

系统评估确定了19项合格研究。

证据包括系统观察数据的系统评估、共识指南和RCT。

指南建议是基于对证据的评价，即召开专家小组会议，在系统评估医学文献和非正式共识的基础上，制定临床实践指南建议。

关于上皮性卵巢癌中的胚系和体系肿瘤检测，ASCO 指南就三个需要回答的问题，提出了最基本的建议。

三个问题：
1.哪些个人应对胚系与体系肿瘤改变进行风险评估、咨询和基因组测试？
2.哪些基因组改变（genomic alterations）已经证明在临床上对卵巢癌妇女有直接指导治疗的作用？
3.检测的最适当的顺序和时机是什么？
建议：
建议1.1.所有诊断患有上皮性卵巢癌的妇女，无论其临床特征或家族癌症病史如何，都应提供BRCA1、BRCA2和其他卵巢癌易感基因胚系基因检测（germline genetic testing）。

应在不携带致病性或可能致病性BRCA1/2变异的妇女中进行BRCA1和BRCA2致病性或可能的致病变异的体系肿瘤检测（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：中级；推荐强度：强）。

建议1.2. 诊断为透明细胞、子宫内膜样或黏液性卵巢癌的妇女应给予错配修复缺陷（dMMR）的体系肿瘤检测（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：中级；推荐强度：中等）。

建议1.3. dMMR可提供给诊断患有其他组织学类型的上皮性卵巢癌的妇女（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：中级；推荐强度：中等）。

建议1.4. 这些基因评估应与熟悉遗传性癌症综合征诊断和管理的卫生保健提供者（包括遗传顾问）一起进行，以确定最恰当的检测策略，并讨论检测结果（阳性或者阴性）对一级或二级血亲的影响（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。

建议1.5.对已知胚系致病性癌症易感基因突变或变异卵巢癌患者的一级或二级血亲，应提供个体化的遗传风险评估、咨询和基因检测（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。

建议2.1. 在BRCA1和BRCA2基因中，经诊断为上皮性卵巢癌并确认存在BRCA1和BRCA2基因胚系或体系致病性或可能致病性变异的妇女，在初治与复发时，应给予美国食品和药物管理局（FDA）批准、说明书标明的治疗。

BRCA1/2 致病性或可能的致病性变异符合治疗标准并与符合FDA 批准的治疗，如聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：高；推荐强度：强）。

建议2.2.诊断患有复发性上皮性卵巢癌且已确认为dMMR的妇女，应根据这些结果，给予FDA批准、说明书标明的治疗。

（类型：基于证据，好处大于危害；证据质量：中级；推荐强度：中等）。

建议2.3.无法提出支持采用目前现有的同源重组缺陷（HRD）测试，进行常规的肿瘤检测的建议。

目前评估HRD的测试已应用于对卵巢癌妇女进行分层接受治疗（无建议；证据质量：低；建议强度：不适用）
建议2.4. 临床决策不应基于不确定意义（VUS）的变异。

医疗服务提供者和患者及接受检测的家庭成员应意识到，VUS 的重新分类是一个持续的过程，最终可能确定变异是有害还是良性。

在此之前，患者的临床特征和家族史应对临床决策产生影响（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：高；推荐强度：强）。

建议3.1. 如建议1.1所述，在诊断时，应为患有上皮卵巢癌的妇女提供检测。

这对治疗决策有影响（类型：基于证据，好处大于危害；证据质量：高；推荐强度：强）。

建议3.2. 如建议1.1所述，在诊断时未行胚系检测的上皮性卵巢癌妇女应尽快进行胚系基因检测。

在未携带致病性或可能致病性BRCA1/2变异的妇女中，应提供BRCA1和BRCA2致病性或可能致病变异的体系肿瘤检测。

BRCA1和BRCA2致病性或可能的致病性变异的体系肿瘤检测，可留待已完成前期治疗且目前处于观察妇女复发之时，因为存在这些突变的患者有资格接受FDA批准的治疗（类型：基于证据，益处大于危害；证据质量：中级；推荐强度：中等）。

如果觉得还是繁琐难记，再拎出来最为重要、最为关键的几条建议吧。

应给所有诊断为上皮性卵巢癌却未具有BRCA1/2致病/潜在致病胚系突变特征的妇女提供测试，以检查是否存在致病性/潜在致病性的体系BRCA1/2突变。

因为大家都比较熟悉，要做胚系突变的检测。

所有以透明细胞、子宫内膜样和黏液性组织学类型为特征的疾病患者，都应接受与dMMR相关基因体系突变检测，并且此类检测也可提供给其他组织学类型的上皮性卵巢癌患者。

应向患者提供检测前和检测后遗传咨询，遗传顾问应当参与基因/基因组检测结果的解释，并将这些结果跟患者进行交流。

意义不明确的基因变异（即未识别为致病、潜在致病或良性）不应用于指导临床决策的制定。

应向具有已知增加卵巢癌风险胚系突变特征的上皮性卵巢癌患者的一级或二级亲属，提供遗传风险的个体化评估。

根据药品标签中指定的适应症，美国食品和药物管理局（FDA）批准的针对BRCA1/2的治疗，应提供给与致病性/潜在致病性BRCA1/2胚系或体系突变相关的上皮性卵巢癌患者。