急性冠脉综合征观察与护理

急性冠脉综合征观察与护理

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2006-12-26 03:20:07 作者：heartweb 来源：心脏病信息网 浏览次

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根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行，久病卧床的病人，逐步增加活动量，以活动

时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。

定义

急性冠脉综合征是包括不稳定性心绞痛、非Q 波心肌梗死和Q 波心肌梗死的一组病症。

为便于快速诊断和正确的治疗，建议根据病史、临床表现和心电图将急性综和征病人分为S

T 段抬高的和ST 段不抬高的急性冠脉综合征。此类疾病是由冠状动脉内不稳定斑块引起，

处理应积极，应做静脉溶栓或介入治疗。

临床表现

主诉

非外伤性胸疼或剧烈上腹痛并伴有典型的心肌缺血或心肌梗死：胸骨后压榨性疼痛；伴

呼吸困难；伴恶心和/或呕吐；伴出汗；若出现这些症状，则做静态ECG 。

特殊考虑

女性有非典型性胸痛与症状者多于男性；糖尿病患者因自主神经功能异常，可以有不典

型症状；老年患者可以有全身乏力、卒中、晕厥或神志变化等不典型症

不稳定型心绞痛：指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。

1）初发型心绞痛：指病人过去未发生过心绞痛和心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺

氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛。

本类型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心

率可正常、增快或减慢。病人休息时心电图50%以上属正常，疼痛发作时心电图可呈典型

的缺血性ST 段压低的改变。

2）恶化型心绞痛：指原来有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱

发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是轻体力活动或情绪激动即能引起

发作，发作次数增加，疼痛程度剧烈，发作时间延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能

使疼痛立即或完全消失。发作时心电图ST 段明显压低与T 波倒置，但发作后又恢复，且不

出现心肌梗死的变化。

3）自发性心绞痛：心绞痛发作与心肌需氧量无明显变化，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油有所缓解。

加拿大心血管学会心绞痛分

级

心肌梗死症：随梗死面积的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等轻重不同。

1）疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。

2）全身症状：主要是发热、伴有心动过速、白细胞增高和血沉增快等——由坏死物质吸收所引起。

3）胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人，在发作早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。

4）心律失常：以室性心律失常为最多，尤其是室早：如频发室早（5次/分），成对出现，心电图表现为多源性或R on T时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。

5）低血压和休克：疼痛缓解而收缩压低于（80mnHg），病人烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至昏厥。

6）心力衰竭：主要是急性左心衰，病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

诊断

ST段抬高的急性冠脉综合征：缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联ST段抬高≥0.2mv或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.1mv。

ST段不抬高的急性冠脉综合征：不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：

胸痛伴ST段压低≥0.05mv，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善

既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断

既往患急性心肌梗死：行PTCA或主动脉—冠状动脉旁路移植手术—简称冠脉搭桥术（CABG）

TnT或TnI增高：ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍、TnT增高（＞0.1ng/mL）。

治疗

心绞痛休息：发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可消除；药物治疗；介入治疗：经皮冠状动脉重建（PCI）；手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），简称冠脉搭桥术；运动锻炼疗法：谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进心肌血管侧枝循环的发展，提高体力的耐受量，改善症状。标准：心率＜100次/分。

心肌梗塞一般治疗及药物治疗

溶栓：再灌注心肌：尽早应用溶栓的药物以恢复心肌再灌注，挽救频死的心肌或缩小心梗的范围，保护心室功能，并消除疼痛

溶栓再通指标（临床）：

1、溶栓开始后2h内胸痛明显减轻或消失

2、溶栓开始后2h内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下移≥50%

3、溶栓开始后2～3h内出现，与胸痛缓解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。

4、酶峰前移，即CK—MB峰值提前至距发病14h以内，或总的CK提前至16h以内。

5、单独具备1或3不能作为再通标准。

介入治疗：经皮冠状动脉重建（PCI）——评价溶栓再通的金指标TIMI分级（下图）。做冠造动脉血流达到TIMI—Ⅲ级时，证明溶栓再通。

手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），简称冠脉搭桥术。

护理

心绞痛

疼痛的处理：

1）观察病人心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律

2）病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予硝酸甘油0.6mg～1.2mg口含，观察心绞痛能否缓解。

3）心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静点硝酸甘油，使用镇痛剂，做全导心电图，心电监测观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死的发生。

4）安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。

活动指导：根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行，久病卧床的病人，逐步增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防发作，告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛，鼓励病人适当活动，促进活动兴趣与动机，做有利于心血管系统的锻炼，如：散步，太极拳等。

如何预防心绞痛发作：

1）调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

2）调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱；肥胖者需限制饮食热量。

3）禁烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。

4）保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

5）保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

6）避免寒冷刺激，注意保暖。

7）治疗可加重心绞痛的疾病，如：高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。